El documento presenta una introducción a la entrevista clínica, discutiendo su importancia, marco general de comunicación, y las diferentes partes y técnicas involucradas. Explica la parte exploratoria, incluyendo el recibimiento del paciente, obtención de información y errores comunes. También cubre la parte resolutiva, con enunciación de problemas, propuesta de acuerdo, información al paciente, comprobación, negociación e invitación final.

1. MI PACIENTE Y YO Una Introducción a la Entrevista Clínica Verónica Díaz Laura Izquierdo Cristina Moreno Crystel Sobrado Paula Villasevil R4 MFyC Centro de Salud “El Greco” Sesión Unidad Docente – 19 de octubre de 2010

2. ¿De qué vamos a hablar? Introducción a la entrevista clínica Entrevista semiestructurada: Parte exploratoria Parte resolutiva El paciente difícil Algunos ejemplos…

3. Importancia de los aspectos relacionales en la atención sanitaria: Mejores resultados en salud Mayor satisfacción del paciente Mayor adherencia terapéutica Menos demandas legales Pilar fundamental de la atención primaria Necesidad de formación específica ¿En todas las consultas? Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

4. MARCO GENERAL DE LA COMUNICACIÓN ELEMENTOS BÁSICOS DE LA COMUNICACIÓN Proceso comunicativo: intercambio de información entre dos sistemas biológicos Emisor Receptor Mensaje Canal Entorno o medio Mensaje Emisor Receptor Canal Entorno Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

6. MARCO GENERAL DE LA COMUNICACIÓN LA RELACIÓN ASISTENCIAL: MODELOS RELACIONALES Según el grado de control médico vs. paciente: Paternalista Consumista Mutual Ausente Según los objetivos del profesional: Orientado a la clínica Orientado al paciente Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

7. MARCO GENERAL DE LA COMUNICACIÓN Modelo relacional orientado al paciente. Características: Explorar la enfermedad y las vivencias que al paciente le ocasiona Comprender a la persona completa Búsqueda de acuerdos Incorporar actividades de prevención y promoción de la salud Cuidar la relación médico-paciente en cada consulta Resultados: Mayor calidad de la información obtenida Mayor satisfacción del paciente Mejor adherencia a los tratamientos Mejor utilización de los recursos sanitarios Mejora de algunos resultados de salud Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

8. MARCO GENERAL DE LA COMUNICACIÓN CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL ENTREVISTADOR ¿Qué esperamos del profesional que nos atiende? Los pacientes valoran fundamentalmente: El recibimiento: CORDIALIDAD, CALIDEZ, CERCANÍA. La manera de escuchar: EMPATÍA, CONCENTRACIÓN, RESPETO. La forma de hablar: ASERTIVIDAD, COMUNICACIÓN EFICAZ, PERSUASIÓN, CONCRECCIÓN, REACTIVIDAD. Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

9. MARCO GENERAL DE LA COMUNICACIÓN COMUNICACIÓN NO VERBAL Componente de la comunicación que sirve para expresar sentimientos y emociones, regular la interacción, validar mensajes verbales y elaborar una autoimagen. Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

12. MARCO GENERAL DE LA COMUNICACIÓN COMUNICACIÓN NO VERBAL Componentes: Proxémica: hace referencia a elementos espaciales, de territorialidad, orden y distancia. Quinésica: relacionada con el movimiento. Gestos, expresiones faciales y posiciones corporales. Paralenguaje: tiene que ver con la pronunciación de las palabras. Sincronía y sintonía: Sincronía es la capacidad de “conectar” internamente con el paciente. Sintonía es la capacidad de mostrar una imagen refleja. Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

13. MARCO GENERAL DE LA COMUNICACIÓN RUIDOS E INTERFERENCIAS Condicionan o dificultan la comunicación. Ruidos: fenómenos físicos capaces de alterar la atención de las personas: Bullicio en la sala de espera. Llamadas telefónicas. Interrupciones por entrada de otras personas en la consulta. Diseño de espacios inadecuado. Ventilación deficitaria… Interferencia: interrupciones en el ámbito de la relación entre dos personas, sin ser de carácter físico. Cognitivas Emocionales Sociales Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

14. EL ACOMPAÑANTE Invasivo o interventor : intenta dirigir la entrevista. Técnicas: vaciaje de interferencia, frase puente, pacto de intervención y creación de un nuevo entorno. Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

15. EL ACOMPAÑANTE Invasivo o interventor : intenta dirigir la entrevista. Técnicas: vaciaje de interferencia, frase puente, pacto de intervención y creación de un nuevo entorno. Pasivo : permanece totalmente al margen de la entrevista. Técnicas: implicación no verbal, implicación verbal, preguntas directas y frases puente. Enfermo : resulta ser el verdadero enfermo y el paciente es un síntoma de la enfermedad. Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

17. EL ACOMPAÑANTE Invasivo o interventor : intenta dirigir la entrevista. Técnicas: vaciaje de interferencia, frase puente, pacto de intervención y creación de un nuevo entorno. Pasivo : permanece totalmente al margen de la entrevista. Técnicas: implicación no verbal, implicación verbal, preguntas directas y frases puente. Enfermo : resulta ser el verdadero enfermo y el paciente es un síntoma de la enfermedad. Cuidador : nos va a dar la mayor parte de la información. Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

18. ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA Parte exploratoria: en la que intentamos averiguar el motivo de consulta Parte resolutiva: se enuncian y se explican los problemas encontrados, o se negocia con el paciente las medidas preventivas, terapéuticas o diagnósticas propuestas.

19. PARTE EXPLORATORIA Recibimiento Anamnesis Técnicas para obtener información Técnicas de apoyo narrativo Errores más frecuentes Exploración física Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

20. 1. RECIBIMIENTO CORDIAL Contacto físico Contacto visual-facial Sonreír Llamar al paciente por su nombre Acomodar Clarificar papeles Recoger la apertura del paciente Invitar al paciente a exponer los motivos de consulta Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

21. 2. ANAMNESIS 2.1 Técnicas para obtener información específica a) Pregunta abierta Obliga al paciente a responder con una frase Verbal Errores a evitar: Añadir una “coletilla” que cierra la pregunta Saltar a una pregunta cerrada si no obtenemos una respuesta satisfactoria, sin probar antes un menú de sugerencias Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

22. b) Menú de sugerencias Pregunta que encierra en su formulación un mínimo de 2 sugerencias Verbal Errores a evitar: Hacer una sola sugerencia Formular menús de sugerencias que en sí mismos contengan la respuesta que esperamos del paciente Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

23. c) Preguntas cerradas Deben ser respondidas con un monosílabo Verbal Errores a evitar: Basar el examen verbal en este tipo de preguntas Evitar concatenaciones Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

24. Empatía Facilitación Frases por repetición Señalamiento Clarificación Silencio funcional 2. ANAMNESIS 2.2 Técnicas de apoyo narrativo Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

25. a) Empatía Conducta verbal y no verbal Expresa solidaridad emocional No prejuzga ética o ideológicamente Gestual: contacto (sonrisa) Verbal: “comprendo como se siente” Errores a evitar: Juicios de valor Seguridades prematuras Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

26. b) Facilitación Conducta verbal o no verbal Ayuda a iniciar o proseguir el relato No indica ni sugiere contenidos Gestual Verbal Errores a evitar: Silencio disfuncional Facilitación “cerrada por una pregunta” Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

27. c) Frases por repetición Repetición de una palabra o frase que orienta la atención del paciente Puede adquirir valor de facilitación o señalamiento Repetir frases o palabras que acaba de decir el paciente Entonación adecuada Errores a evitar: Antagonismo Efecto “coletilla” Cerrar con otra pregunta Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

28. d) Señalamiento Muestra al paciente sus emociones o conductas Profundiza en las motivaciones del paciente Evidencia conflictos o áreas de estrés psicosocial Ayuda al paciente a clarificar emociones/ideas Observación gestual Observación conductual Puede formularse como pregunta Errores a evitar: Interpretar por señalar Antagonizar por señalar Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

29. e) Clarificación Conducta verbal o no verbal Casi siempre verbal Errores a evitar: Abusar de esta técnica Hacerlo en tono inadecuado, convirtiéndolo en crítica implícita Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

30. f) Silencio funcional Ausencia de comunicación verbal. Proporciona un tiempo de meditación al paciente No verbal, implica asertividad del entrevistador y cualidades de escucha Errores a evitar: Vacilaciones, dudas, inseguridad del entrevistador Silencio inadecuado Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

31. Presuponer el motivo de consulta Alta reactividad del profesional sanitario Mezclar la exploración con recomendaciones finales No delimitar la demanda Seguridades prematuras Antagonismos o culpabilizaciones 2. ANAMNESIS 2.2 Errores frecuentes en la parte exploratoria Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

32. e) Seguridades prematuras Técnica incorrecta en la parte exploratoria de la entrevista Respuestas prematuramente tranquilizadoras Respuesta utilizada por el entrevistador para no tener que profundizar en las emociones del paciente Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

33. f) Antagonismo Técnica incorrecta en la parte exploratoria de la entrevista Conducta verbal o no verbal que opone, critica, culpabiliza o impugna la conducta o emociones del paciente Frecuente en la relación asistencial Debilita la relación asistencial Errores a evitar: Evitar agresividad latente Si debemos criticar la conducta de un paciente es preferible hacerlo en la parte resolutiva Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

34. 3. EXPLORACIÓN FÍSICA Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

35. PARTE RESOLUTIVA Se inicia cuando el médico toma una decisión acerca de la conducta a adoptar. El profesional enuncia y explica los problemas encontrados o negocia con el paciente las medidas preventivas, terapéuticas o diagnósticas propuestas. Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

36. 1.- ENUNCIACIÓN DE PROBLEMAS 2.- PROPUESTA DE ACUERDO 3.- INFORMACIÓN 4.- COMPROBACIÓN 5.- NEGOCIACIÓN 6.- INVITACIÓN FINAL Y TOMA DE PRECAUCIONES Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

37. 3.1 Objetivos Responder a las expectativas del paciente que desea ser informado sobre su salud Mejorar la compresión del paciente respecto a su enfermedad Mejorar la adhesión al tratamiento, cuidados… Facilitar cambios 3. INFORMACIÓN Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

38. 3.2 Técnicas a) Elementos formales: Bidireccionalidad Frases cortas Vocabulario neutro: evitar palabras de alto contenido emocional Dicción clara y entonada Complemento visual y táctil: diagramas, fotos, dibujos… 3. INFORMACIÓN Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

39. 3.2 Técnicas b) Elementos conceptuales: Enunciación: anunciar los contenidos que se explicarán Ejemplificación Racionalidad Detallar cambios Instrucciones por escrito 3. INFORMACIÓN Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

40. 3.2 Dificultades: dando MALAS NOTICIAS “ Mala noticia” es aquella que modifica radical y negativamente la idea que el paciente tiene de su porvenir 3. INFORMACIÓN Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

41. 3.2 Dificultades: dando MALAS NOTICIAS Particularidades: Distribución de roles entre médico y enfermera en hechos luctuosos Importancia del entorno en la respuesta emocional Comunicar por fases Averiguar lo que sabe y lo que quiere saber el paciente Contenido emocional del vocabulario Contención emocional ¿Qué hacer cuando llora un paciente? 3. INFORMACIÓN Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

42. 1.- ENUNCIACIÓN DE PROBLEMAS 2.- PROPUESTA DE ACUERDO 3.- INFORMACIÓN 4.- COMPROBACIÓN 5.- NEGOCIACIÓN 6.- INVITACIÓN FINAL Y TOMA DE PRECAUCIONES Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

43. 5.1 Objetivos 1.- Entender el derecho del paciente a participar en la toma de decisiones 2.- Desarrollar una respuesta evaluativa frente a las opiniones del paciente 3.- Desarrollar técnicas de negociación y persuasión 4.- Respetar las últimas decisiones del paciente. 5. NEGOCIACIÓN Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

44. 5.2 Proceso 1.- Exploración de creencias 2.- Posicionamiento 3.- Reconversión de ideas 5. NEGOCIACIÓN Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

45. LOS 7 ELEMENTOS DE LA NEGOCIACIÓN: Alternativas: mis límites Intereses: mis objetivos Opciones: soluciones creativas Legitimidad: criterios objetivos Compromiso o acuerdos Comunicación: bidireccional y equilibrada Relaciones 5. NEGOCIACIÓN 5.3 Proyecto de negociación de Harvard Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

46. a) Cesión real e intencional Acepta una petición o sugerencia para aplicarla de manera inmediata (cesión real) o a nivel de intenciones futuras (intencional) b) Reconversión de ideas Discutir las creencias del paciente mostrando sus incoherencias, indicando sus contradicciones y contraponiéndolas a otra información 5. NEGOCIACIÓN 5.6 Técnicas Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

47. c) Doble pacto Ceder en un punto a cambio de otra cesión d) Paréntesis Posponer la resolución de la demanda, ya sea evitando la emisión de un diagnóstico o terapia, o posponiendo otra medida solicitada por el paciente. Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

48. e) Disco rayado El entrevistador repite su posición entendiendo que es el punto final de la negociación, sin cambios en la tonalidad de la voz ni otras indicaciones que den la impresión de que puede reabrirse el proceso. f) Reconducción por objetivos El entrevistador desvía la atención del paciente hacia el objetivo principal: qué hacer para mejorar su estado de salud. Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

49. g) Propuesta de una nueva relación Indica una condición necesaria para proseguir con la relación asistencial. Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

50. 1.- ENUNCIACIÓN DE PROBLEMAS 2.- PROPUESTA DE ACUERDO 3.- INFORMACIÓN 4.- COMPROBACIÓN 5.- NEGOCIACIÓN 6.- INVITACIÓN FINAL Y TOMA DE PRECAUCIONES Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

51. Voz monótona e inaudible. Escasa entonación, hasta el punto de dificultar el seguimiento de las explicaciones “ Jerga médica” Demasiados conceptos por la unidad de tiempo ERRORES A EVITAR Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

52. Unidireccionalidad, imposibilitando al paciente que pregunte o interrumpa Frases ligadas sin silencios que no permitan periodos para asimilarlas ERRORES A EVITAR Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

53. Mezclar diferentes problemas sin distinguir una explicación específica para cada uno de ellos Dar al paciente instrucciones sin haberle indicado como orientamos su problema ERRORES A EVITAR Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

54. No tolerar las opiniones de los pacientes, o acogerlas con recelo Consumir excesivo tiempo con pacientes que “no acaban de estar convencidos” ERRORES A EVITAR Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

55. SECUENCIA DE TÉCNICAS EJEMPLOS 1. Enunciación de problemas “ Usted tiene dos problemas: uno…y otro..” 2. Propuesta de acuerdo “ A mi entender, lo que deberíamos hacer es…” 3. Información: Bidireccionalidad Ejemplificación Detallar conducta Racionalidad Instrucciones por escrito Que sabe usted de … Ahora voy a explicarle… Cuando se toma la medicación Esto actúa haciendo.. Le doy la dieta por escrito 4. Si se detectan resistencias Imposición Influencia Negociación 5. Comprobación Ha entendido como debe… 6. Toma de precauciones De todas maneras , si…

56. La relación médico-paciente es una interacción técnica y humana Esto conlleva contenido emocional Componente subjetivo : emociones y sentimientos 1. ASPECTOS GENERALES Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

57. DEFINICIÓN: “ Grupo heterogéneo de pacientes , frecuentemente afectados de enfermedades relevantes, cuyo único rasgo en común es la capacidad de producir distrés en el médico y el equipo que los atienden” (O´Dowd) “ La persona que provoca de forma habitual una sensación de angustia o rechazo en el profesional” (Martin) “ Aquel que consigue hacerte sentir ese desagradable nudo en el estómago cada vez que lees su nombre en el listado de pacientes del día” (Ellis) PREVALENCIA: Pacientes problemáticos: 1-3% Consultas difíciles: 10% (hiperfrecuentadores) Gran variabilidad entre cupos (características del médico) 2. EL PACIENTE DIFÍCIL Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

58. Por factores relacionados con el paciente: Hiperfrecuentadores Psiquiátricos El que pregunta mucho No cumplidor Somatizador Terminal El que se alarga mucho en las explicaciones El que acude fuera de hora Por factores relacionados con el médico: El que me pone nervioso El que no consigo conectar El que me incomoda El que no se cómo tratarlo El que me critica la manera de actuar ¿QUIÉNES SON PACIENTES DIFÍCILES? Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

59. Frecuentador Insatisfecho de los servicios que recibe. Su presencia se siente negativamente en el conjunto del equipo de salud. Presenta más problemas de salud crónicos que otros pacientes de igual sexo y edad. Generan mayor número de exploraciones complementarias, derivaciones a especialistas y prescripciones (mayor gasto sanitario). Sus problemas se presentan de forma más compleja, inusual y variada. Elementos de soporte y contención social escasos o conflictivos. Fieles a sus profesionales de referencia TIPOLOGÍA DEL PACIENTE DIFÍCIL Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

60. 3. MOTIVOS QUE DIFICULTAN LA RELACIÓN CON EL PACIENTE Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

61. Actitud evaluativa: observar críticamente Aceptar los sentimientos, positivos o negativos, que el paciente genera en nosotros, pero tener actitud positiva. Descartar la patología mental Plantear acciones globales: Modificaciones del entorno Modificaciones en el perfil profesional 4. MANEJO DEL PACIENTE DIFÍCIL Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

62. Plantear acciones orientadas al caso difícil: Minimizar la medicalización del caso. Mantener la continuidad. Utilizar la experiencia y el conocimiento previo del paciente Cuidar la autoestima profesional. Basar toda la estrategia en los aspectos más constructivos de la personalidad del paciente, favoreciendo la negociación y el pacto entre médico y paciente Rechazar la fantasía de establecer una relación perfecta. Implicar al resto de componentes del equipo asistencial. 4. MANEJO DEL PACIENTE DIFÍCIL Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

63. Elementos que configuran las distintas maneras de ser: Experiencias vividas en los primeros años de vida Experiencias a lo largo de la vida sobre nuestra capacidad de éxito o fracaso al afrontar situaciones de riesgo Inmediatez de nuestras reacciones emocionales Todos estos factores nos dan un umbral de reactividad, al que se llega por: Sensación de urgencia o de peligro (pérdida de control externo e interno) Situación emocional Las consecuencias que pueda tener una determinada situación Si entiende que tiene derecho a hacer o no una determinada cosa Reciprocidad que la persona supone a la otra 5. MODELO GENERAL DE LA AGRESIVIDAD Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

64. Permanecer en “sintonía emocional”. No intentar razonar con el paciente hostil: - Aceptar el derecho del paciente a mostrarse airado - Escucha relajada: contrabalanceo emocional Evitar pronunciarnos: autocontrol emocional . Transmitirle aceptación e interés: - El reconocimiento de un error puede desactivar de inmediato a un paciente agresivo. - Intentar reconducción por objetivos Logrado el clima de sosiego necesario, actuar como en cualquier consulta Si consideramos la conducta inaceptable, hacérselo saber Si se repite y se ha roto la mutua confianza y respeto, proponer nueva relación 6. EL PACIENTE AGRESIVO Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

65. MUCHAS GRACIAS