Diagnostico y tratamiento de Miastenia Gravis

1. Dr. Orestes Herrera Lorenzo; Dr. José Infante Ferrer; Dr.
Fermín Casares Albernas; Dr. Ariel Varela Hernández

2. Introducción
La MG es un trastorno de la
trasmisión neuromuscular
debido a una disminución,
de origen autoinmune, del
número de receptores de
acetilcolina en la placa
motora.

3. Introducción
• Se caracteriza por debilidad y fatiga
muscular fluctuante, principalmente en los
músculos inervados por los pares craneales
• Se manifiesta durante la actividad
continuada
• Mejora tras el reposo y la administración de
drogas anticolinestéricas
• Evoluciona por lo general en forma
progresiva o en brotes separados por
remisiones de duración variable

4. Introducción
• En la mayoría de los casos comienzan con
afectación de los músculos oculares
(diplopía o ptosis palpebral)
• Consultan porque empiezan a tener
problemas para realizar la tarea diaria
(debilidad para peinarse, vestirse, etc.)
Situaciones de
estrés
(infecciones o
cirugía)
Empeoramiento
Fallo
respiratorio

5. Introducción
• En los primeros años de
la enfermedad pueden
presentarse remisiones o
exacerbaciones
espontáneas, con
tendencia a la
estabilización en las
formas crónicas
Factores que también
pueden producir
exacerbaciones:
• Calor
• Ingesta de alcohol
• Beta bloqueadores
• Medicamentos con
potencial bloqueo de la
unión neuromuscular

6. Introducción
Síndromes miasténicos congénitos:
Grupo de trastornos no autoinmunes en los
cuales el margen de seguridad de la
transmisión sináptica esta comprometida por
distintos mecanismos
• Clasificados en presinápticos, sinápticos y
postsinápticos
• Características clínicas variadas (grave en
infancia, leve en adultos)

7. Epidemiología
• Prevalencia varía entre 20 y 150 por millón de
habitantes
• Afecta a individuos de todas las edades, con
predilección por mujeres de 20-40 años y varones
entre 60-70 años
• MG neonatal afecta a un 15% de niños de madres
miasténicas

8. Historia Natural
• Historia familiar es
habitualmente negativa,
no es hereditaria
• Comienzo puede ser
insidioso, agudo o
subagudo casi siempre
relacionado con un factor
precipitante
Factores precipitantes
• Trauma físico o emocional
• Estrés
• Infección (neumonía)
• Embarazo, puerperio
• Respuestas anormales a
medicamentos (anestesia,
relajantes musculares,
penicilarnina)

9. Historia Natural
El curso debe tener presente los siguientes factores:
1. La fatiga precede a la parálisis
2. Existe mayor fuerza al despertar y
empeoramiento durante la noche
3. Existen factores ambientales que empeoran la
debilidad muscular:
a) Aumento de la temperatura o durante el baño
b) Sol radiante
4. Estado emocional del paciente
5. Mayor riesgo de muerte primeros 7 años y
después se estabiliza
6. Rara vez hay regresión espontánea de los
síntomas
7. Curso crónico con períodos de exacerbaciones

10. Inmunopatogénesis
Potencial de acción
despolariza terminal pre
sináptica
Aumenta la concentración
de Ca axoplásmico
Se liberan moléculas de
acetilcolina
Se incrementa
transitoriamente
concentración del
neurotransmisor en
receptores postsinápticos
Despolarización de
membrana postsináptica
Potencial de acción de la
membrana con aumento
de la concentración
rnioplasmática de Ca
Contracción muscular

11. Inmunopatogénesis
• Acetilcolina:
• Etiopatogenia de la MG es autoinmune y se
encuentran Ac contra los receptores de Ach que
circulan en la sangre, así como disminución del
número de receptores en las placas motoras
Hidrolizada por la
acetilcolinesterasa Resintetizada a nivel
presináptico por la
colinacetiltransferasa

12. Inmunopatogénesis
Teoria inmunológica de Simpson:
1. Presencia de anormalidades térmicas en
los miasténicos
2. Asociación de MG con enfermedades
autoinmunes
3. Curso fluctuante de la enfermedad
4. Transmisión neonatal de la MG
5. Bloqueo de la unión neuromuscular
(UNM) por los anticuerpos anti-receptor

13. Inmunopatogénesis
• Se ignora cual es el mecanismo desencadenante
inicial de todo este proceso de respuestas
autoinmunes anómalas, pero…
Se cree que en el timo se producen falsos reconocimientos
antigénicos de los receptores de Ach por parte de las células
miodes, lo que ocasiona el desarrollo policlonal de linfocitos B
que sintetizan Ac contra múltiples estructuras de los propios
receptores de estas células tímicas.
La semejanza antigénica de éstos con los receptores de Ach de
los músculos estriados, provoca su ataque inmunitario

14. Inmunopatogénesis
• Defecto principal: Reducción en el número de receptores de
Ach en la unión neuromuscular
• Los ACRA reducen el número de receptores a través de:
1. Bloqueo del receptor
2. Destrucción del receptor vía activación del complemento
y aceleración de la endocitosis del receptor
3. Simplificación histológica de la membrana postsináptica
con separación de la distancia entre membrana pre y
postsinápticas

15. Inmunopatogénesis
• En la MG la cantidad de Ach liberada por la terminal
presináptica es normal…
• Ac pertenecen a la clase de IgG
↓ número de
receptores
Amplitud del
potencial de
placa reducido
en suficientes
uniones
neuromusculares
No se llega al PA
motor
Debilidad
muscular

16. Resumen histórico
1695 Tomas Willis describe de la enfermedad
1877 Wilkis la llamó debilidad bulbar sintoma medular
1878 Erb: Parálisis bulbar sin lesión anatómica
1893 Golflan: Descripción clínica, se le llamó parálisis de Erb Golflan
1895 Jolly: Parálisis bulbar pseudoparalítica, descubrió la respuesta
galvánica, sugirió usar anticolinesterásicos
1901 Laguer y Weigeri: Relación timo-miastenia
1905 Buzzand: Análisis clínico de la enfermedad. Comentó la asociación
con otras enfermedades autoinmunes
1934 Mary Walter usó anti colinesterásicos
1949 Cosleman y Norris describieron anormalidades tímicas
1960 Simpson teorizó acerca de mecanismos autoinmunes
1973 Lindstrom, Lennon y Patrick demostraron naturaleza autoinmune
de la MG
1976 Lindstrom demostró presencia de Ac anti-Ach

17. Clasificación
Existen varias formas clínicas que nos permiten
clasificar a la MG:
• Aguda
• Crónica
• Pediátrica
• Neonatal
• Juvenil
• Del adulto

18. Miastenia transitoria neonatal
• Ocurre en el 10-15% de los partos de madres con MG
común
• Se debe a Ac contra el AChR producidos por la madre
que logran pasar la barrera placentaria
• RN presentan síntomas y a veces signos de MG
• Proceso transitorio que puede ser mínimo o muy
grave

19. Miastenia transitoria neonatal
• Síntomas principales:
dificultades de deglución
y respiración al nacer o
pocas horas después
• Dx: Aplicación de
neostigmina, sustancia
que mejora los síntomas
en unos 10 minutos

20. Miastenia juvenil
• No tiene grandes diferencias con la forma clínica
adulta
• Inicio precoz  descartar formar transitorias en el
periodo neonatal y síndrome miasteniformes
congénitos en los primeros años de vida
• Dx: Ac anti AChR en 30-60% de los casos

21. Clasificación de Osserman-Genkis
Tipo I: Ocular
• Solo participa la musculatura ocular
Tipo IIa: Generalizada ligera
• Comienzo lento, frecuentemente ocular, generaliza gradualmente a
musculatura esquelética y bulbar
Tipo IIb: Generalizada moderada
• Disfunción ocular progresa hacia intensa toma de musculatura
esquelética y bulbar, mortalidad baja
Tipo III: Aguda y fulminante
• Comienzo rápido por músculos esqueléticos y bulbares con
compromiso precoz de músculos respiratorios, progresión completa
en 6m, mortalidad elevada
Tipo IV: Severa tardía
• Desarrolla después de 2 años, comienza como I o II, progresión
gradual o súbita, mortalidad elevada, poca respuesta terapéutica

22. Manifestaciones Clínicas
• Se caracteriza por debilidad y fatiga
muscular que afecta a distintos grupos
de músculos
• Debilidad muscular empeora con la
actividad y mejora con el reposo y frío
• Empeoramiento de la debilidad
muscular con infecciones
intercurrentes, fiebre, agotamiento
físico o emocional

23. Manifestaciones Clínicas
Afecta principalmente musculatura estriada:
• Músculos extraoculares: Elevador del párpado, orbicular de
los ojos, rectos superior, inferior e interno y oblicuo mayor y
menor
• Músculos de la cara, lengua, maxilar inferior, paladar y
faringe
• Músculos del cuello, hombros y cintura pelviana
• Músculos del tórax y respiratorios en los casos de gravedad
• Rara vez toma los músculos periféricos, manos y pies

24. Manifestaciones Clínicas
• En casos mas avanzados todos los músculos están debilitados
• Signo de Collier (retracción del parpado superior por
contracción compensatoria del orbicular de los parpados
ipsilateral)

25. Principales Manifestaciones Clínicas
1. Diplopía
• Síntoma frecuente, casi siempre es la
primera manifestación clínica
• Determinadas direcciones en la mirada
• De transitoria a permanente

26. Principales Manifestaciones Clínicas
2. Ptosis unilateral
• Aparece cuando desaparece la diplopía
• Manifestación más frecuente
• Se compensa con la contracción del
temporal
• El paciente puede ocluir fuertemente los
párpados
• También puede ser bilateral, siempre mas
acentuada de un lado

27. Principales Manifestaciones Clínicas
3. Debilidad progresiva de los músculos
masticatorios
• Aumenta clásicamente en las comidas
Debilidad de
los maseteros
Dificultad para
la masticación
Pérdida de
peso

28. Principales Manifestaciones Clínicas
4. Debilidad de los músculos faciales y de la
lengua
• > dificultad para comer
• No pueden realizar
movimientos repetidos
de la lengua
• Se atragantan con
facilidad

29. Principales Manifestaciones Clínicas
5. Debilidad de la musculatura bulbar
• Maxilar caído configura la facie miasténica
• Disfonía de esfuerzo
Disfagia de
esfuerzo
Debilidad del
velo del
paladar
Regurgitación
nasal de
líquidos y
comidas
Debilidad
facial
Labios
abiertos

30. Principales Manifestaciones Clínicas
6. Debilidad de los músculos del cuello
• Tardía
• Afecta a los extensores
• Aparece en casos severos
• Paciente apoya maxilar inferior y cabeza
con la mano

31. Principales Manifestaciones Clínicas
7. Debilidad de la musculatura de los
hombros
• Se evidencia cuando se obliga al paciente
a levantar sus brazos por encime de los
hombros
• Dificultad para peinarse, maquillarse,
tender y sostener los brazos por encima
de los brazos

32. Principales Manifestaciones Clínicas
8. Debilidad de la cintura pélvica expresa
• Dificultad para subir escaleras
• Caídas frecuentes
• Marchas anadiantes por debilidad glútea

33. Principales Manifestaciones Clínicas
9. Músculos respiratorios
• Desde la disnea de esfuerzo hasta la
insuficiencia aguda en casos graves

34. Debe sospecharse MG ante:
Paresia de músculos oculares sin toma pupilar, variable
en el tiempo
Sintomatología bulbar de reciente aparición
Debilidad de las extremidades sin arreflexia ni amiotrofia
Fatigabilidad ante el esfuerzo de un grupo muscular
especifico
Insuficiencia respiratoria sin explicación clara

35. • Timo es histológica e inmunológicamente anormal
– Hiperplasia folicular 60-80%
– Timoma 10%
• Se detecta activación de células B mediante
presencia aumentada de centros germinales

36. MG con Timoma
No tiene relación con el sexo ni con el Ag HLA
Titulo de Ac’s anti-AChR es elevado
Presencia de Ac’s anti-músculo estríado
Otros Ac’s órgano-específicos

37. MG sin Timoma
Predomina en
mujeres <40a
• HLA AI, B8 y DRW3
• Titulo de Ac’s anti-
AChR con valores
intermedios
• Ac’s anti-músculo
estriado <5%
• Ac’s anti-órgano
especifico elevados
Predomina en
varones >40a
• HLA: A3, B7 y 10
DRW2
• Titulo de Ac’s
contra AChR muy
bajo
• Ac’s anti-músculo
estriado 47%
• Otros Ac’s órgano-
específico elevados

38. Diagnóstico
Prueba Farmacológica
• Prueba de Tensilón: Cloruro de edrofonio
endovenoso
• Precaución en pacientes con asma o
arritmias
• Sensibilidad del 80-95% en px con MGO
1mg 2mg 3mg 5mg
*En intervalos de 3 a 5 minutos

39. Diagnóstico
Pruebas Electrofisiológicas
• Reducción progresiva de la amplitud
de los PA musculares por estimulación
nerviosa repetitiva a baja frecuencia
Test de
estimulación
repetitiva
• Aparición del segundo PA se retrasa o
no aparece
• Prueba muy sensible
Electromiografía
de fibra única
• Se agota la respuesta a estimulo y
mejora tras la administración de
Tensilón
Reflejo
estapedial

40. Diagnóstico
Dosificación de Ac’s
• En el 90% de los casos
• Seronegatividad no excluye el Dx
• Titulo no guarda relación con la gravedad de la
enfermedad
Ac’s anti AChR
• En 30% de los casos
• En 90% de los px con timomas
• Responsables de la necrosis tumoral
Ac’s anti-
músculo
estriado
• Asociados a Ac’s anti AChR en pacientes con el
Sx de Eaton Lambert
Ac’s anti
canales del Ca

41. Diagnóstico
Otras alteraciones serológicas encontradas
con frecuencia
• Presencia de Ac’s antinucleares, anti
tiroideos, anti célula parietal gástrica y
factor reumatoide
La radiografía de tórax, el neumomediastirto, la TAC y
la RMN del mediastino, pueden revelar la existencia de
timomas o un timo prominente, especialmente en
enfermos >50 años.

42. Criterios diagnósticos (Grupo Provincial
Miastenia Gravis)
Criterios mayores
• Cuadro debilidad muscular
miasténica que afecta
musculatura extra ocular, de
la deglución, fonación,
cuello, cintura escapular y/o
pelviana
• Test tensilón positivo.
• Test miastenia positivo
• Presencia de Ac’s antiAch
Criterios menores
• Presencia anormalidad
tírnica (histológica y/o
tomográfica)
• Presencia de enfermedad
auto inmune
• Auto anticuerpos circulantes
órgano específicos
• Mejoramiento de la
debilidad muscular con
anticolinesterásicos y/o
esteroides y/o plasmaféresis
• Test de tensilón dudoso
• Test de miastenia dudoso
I-Miastenia definida: 2 criterios mayores y 1 menor
II-Miastenia probable: 1 criterio mayor y 2 menores
III-Miastenia posible: 1 criterio mayor y 10 2 menores
IV-Sospecha miastenia: 1 criterio mayor y 1 menor

43. Crisis colinérgica
• Consiste en un aumento de la debilidad
producida por la administración de una
dosis excesiva de un anticolesterásico
• Se acompaña de cólicos abdominales,
diarreas, lagrimeo, salivación, secreciones
bronquiales excesivas, bradicardia,
hipotensión, miosis, calambres musculares
y fasiculaciones
• Prueba de Tensilon para diferenciar de
crisis miasténica

44. Crisis Miasténicas
• Es el desarrollo en forma mas o menos
brusca e intensa de sintomas de MG
resistente al tto
• Ocurre con mas frecuencia en px con
formas clínicas graves y con síntomas
bulbares precoces
• Su aparición esta condicionada por
factores como infecciones, estrés,
ejercicio, fármacos, entre otros.

45. Crisis miasténicas
• Síntomas: Ptosis, diplopía,
disnea-apnea moderadas,
disartria, anartria, afonía,
disfagia, facie miasténica,
ansiedad, agitación
psicomotora, apatía, sopor,
hipoxia, convulsiones
• Causas: infecciones, cirugías,
anestesias, aumento de
esteroides y cambios
emocionales
Crisis colinérgicas
• Síntomas muscarínicos:
sudoración, lagrimeo,
salivación, nauseas, vomito,
miosis, visión borrosa,
secreciones bronquiales,
polipnea – disnea, diarreas –
cólicos, opresión esternal
• Síntomas nicotínicos: fatigas,
fasiculaciones, trismo,
calambres, disartria, disfagia,
facie miopática, irritabilidad,
vértigos, ansiedad, sopor+coma
• Causas: aumento de
anticolinesterásicos

46. Tto de las crisis Miasténicas y
Colinérgicas
1.- Ingreso en sala de UCI.
2.- Realizar test de Tensilón para determinar origen de
las crisis.
3.- Suprimir tratamiento anticolinesterásico.
4.- Mantener ventilación: volumen total 45 m1 1 kg.
Capacidad vital 15rnl/ kg.
5.- Tratamiento oportuno de las causas de las crisis.
a) Infecciones.
b) Otras enfermedades sistémicas.
6.- Realizar plasmaféresis como tratamiento de
emergencia.
7.- Administrar esteroides a dosis elevadas si no existen
contraindicaciones.
8.- No usar los medicamentos que interfieren la
transmisión en la placa mioneural.

47. Medicamentos que pueden inducir
cambios en la UNM
• Lidocaína, procaína, agentes bloqueadores
neuromusculares.Anestésicos
• Curarizantes, despolarizantes, benzodiacepinas,
baclofeno.
Relajantes
musculares
• Quinina, cloroquina.Antipalúdicos
• Amikacina, gentamicina, kanamicina, neomicina,
estreptomicina, tobramicina: aritromicina,
penicilina, sulfamidas, tetraciclinas, lincomicina,
clindamicina y polimicina B.
Antibióticos
• Quinidina, procainamida, gangliopléjicos, b-
bloqueadores, (oxprenolol, propranolol, practolol,
timolol), reserpina
Fármacos
cardiovasculares

48. Medicamentos que pueden inducir
cambios en la UNM
• Trimetadiona.Anticonvulsivantes
• Opiáceos, dipirona magnésicaAnalgésicos:
• Dpenicilamina, colchicina.Antirreumáticos
• Tiroides, oxitocinaHormonas
• Tranquilizantes, ansiolíticos, antidepresivos,
neurolépticos., Anti colinérgicos, Antihistamínicos.Psicótropos
• Verapamilo, corticoides, cloroquinas, dpenicilamina,
agentes yodados para contrastes radiológicos,
cloropromazina, litio, tiroides, estrógenos,
progesterona y morfina
Otros

49. Dx diferencial
• Sx de Fatiga Crónica o astenia por diversas causas médicas.
• Una vez evaluados con debilidad de tipo miasténica debe
entonces diferenciarse de los Síndromes miasténicos
congénitos, Síndromes miasténicos inducidos por drogas,
Síndromes miasténicos EatonLambert, Síndromes
miasténicos diversos: miopatía benigna de Walton,
enfermedad nutricional de Japón.
• Enfermedades que ocasionan un Sx de Oftalmoplejía
externa extrínseca tales como Distrofia miotónica,
miopatías congénitas, atrofias musculares espinales,
parálisis supranuclear progresiva.
• Cuadros neurológicos que ocasionan debilidad
generalizada y toma ocular tales como, Esclerosis lateral
amiotrófica, Gliomas del tronco cerebral, Trombosis de la
arteria basilar, Trombosis del seno cavernoso, Esclerosis
Múltiple, Dermatopolimiositis, Neuropatías periféricas y
craneales y Enfermedad tiroidea.

50. Principios básicos del tto del paciente
miasténico
Anticolinesterásicos
• Administrar tan pronto como se realice el Dx
• Prostigmina, piridostigmina y ambemonium
• Produce mejoría sintomática
• Efectos indeseables frecuentes
Corticoesteroides
• Particularmente indicados en pacientes con timomas en su preparación qx
• Reduce la morbimortalidad por timectomia
• Requiere de administración crónica para mejor beneficio
Drogas inmunosupresoras
• Indicados en casos severos que no responden a otros tratamientos,
cuando están contraindicados los esteroides, al finalizar un ciclo de
plasmferesis
• Efectos indeseables

51. Principios básicos del tto del paciente
miasténico
Ig’s
• Gammaglobulina
• Indicada en fase aguda grave o crisis miasténica, pacientes refractarios
a otros ttos
• Alto costo
• Puede aparecer IR si hay daño renal previo
Plasmaféresis
• Mejorias rapidas
• Las mismas indicaciones que Ig’s + tto de miastenia neonatal severa
• Requiere tto concomitante
Timectomía
• Eje central del tto
• Indicada en todos los pacientes
• Realizar lo mas precozmente posible

52. Conclusiones
• MG es una enfermedad autoinmune frecuente y controlable.
• Su dx precoz es de suma importancia para la realización de la
timectomía en el más breve plazo, sobre todo en aquellos
pacientes menores de 60 años con expectativa de vida
superior a los 10 años.
• En ausencia de un marcador biológico más específico para el
Dx, se recomienda la utilización de los criterios clínicos
mencionados.