El documento aborda el tratamiento del dolor durante el parto mediante métodos farmacológicos, enfocándose en la importancia de un alivio efectivo con mínimas complicaciones para la madre y el feto. Se discuten diversas técnicas de analgesia, como la anestesia inhalatoria, sistémica y regional, junto con sus indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios. Además, se enfatiza en la necesidad de personalizar el tratamiento según las condiciones y preferencias maternas, así como en el monitoreo y gestión de posibles riesgos asociados.

1. Tratamiento del dolor por métodos farmacológicos Violeta Navío Abril Matrona HGUA Actualizaciones en la atención al embarazo y parto normal

2. TÉCNICA IDEAL DE ANALGESIA Métodos farmacológicos alivio dolor Producir un alivio prolongado del dolor, sin efectos secundarios Ser flexible para acomodarse a los cambiantes requerimientos analgésicos que se presentan durante la evolución del parto D’Angelo R: Cl Obst Gyn 2003;46:623-31

3. POSIBLES EFECTOS DOLOR PARTO Métodos farmacológicos alivio dolor

4. OBJETIVO PRINCIPAL Máximo alivio dolor y mínimo riesgo materno y fetal Todas las drogas utilizadas atraviesan la barrera placentaria por simple difusión Su acción depende de la rapidez de metabolización Feto tiene capacidad limitada para metabolizar los agentes analgésicos Métodos farmacológicos alivio dolor

5. REQUISITOS Seguridad materna y del feto Fácil administración Inicio rápido y predecible Analgesia en todas las etapas Mantener el esfuerzo materno Facilitar el nacimiento sin procedimiento invasivos Métodos farmacológicos alivio dolor

6. ELECCIÓN DE LA TÉCNICA Condición y preferencias maternas Progreso del parto Grado de riesgo materno y fetal Recursos humanos y materiales del centro Métodos farmacológicos alivio dolor

7. FACTORES RIESGO Obesidad notable. Edema importante o anomalias anatomicas de la cara o cuello. Dientes protuberantes o dificultad para abrir la boca. Corta estatura Asma u otras complicaciones medicas. Historia previa de complicaciones anestésicas Bocio Problemas médicos maternos graves Trastornos hemorrágicos Preeclampsia grave Métodos farmacológicos alivio dolor

8. INFORMACIÓN A LA GESTANTE Tipo de medicación que se va administrar Vía de administración Efectos esperados Posible afectación fetal (depresión neonatal…) Necesidad medidas de seguridad (si bloqueo excesivo) Métodos farmacológicos alivio dolor

9. MÉTODOS FARMACOLÓGICOS Métodos farmacológicos alivio dolor

10. I. ANESTESIA INHALATORIA Métodos farmacológicos alivio dolor

11. I. ANESTESIA INHALATORIA Oxido nitroso (N2O) KALINOX® o ENTONOX® 50% de Oxido nitroso y 50% de oxigeno Posible mecanismo de acción: Liberación de opioides endógenos a nivel cerebral Efecto ansiolítico y amnésico Efecto analgésico equivalente a 1/3 de morfínico Métodos farmacológicos alivio dolor

12. ADMINISTRACIÓN No hiperventilar; respirar normalmente INSPIRACIÓN (boca) y ESPIRACIÓN (nariz) Si no es posible: apartar mascarilla durante la espiración y expulsar por la boca. DILATACIÓN: 30” antes de la contracción uterina, o cuando la madre nota que comienza la contracción aunque ésta no sea aún dolorosa. . Mientras dure la contracción, aproximadamente durante 45” Interrumpir la inhalación cuando comience la disminución del dolor. EN EXPULSIVO: 2 0 3 respiraciones y pujar. Métodos farmacológicos alivio dolor

13. PRECAUCIONES Comprobar regularmente que la gestante mantiene el contacto verbal y responde a órdenes simples. Pulsioximetría: monitorización continua de la saturación de oxígeno. Precaución: utilizar en locales bien ventilados Disponer de fuente de oxígeno CONTRAINDICACIONES: No colaboración materna Enfermedades SNC (Epilepsia, HIC) Necesidad administrar otro tipo anestesia Agitación que impide su control Administración previa opiáceos No administrar en vegetarianos o veganos (B 12 ) Métodos farmacológicos alivio dolor

14. EFECTOS SECUNDARIOS Hipoxemia: Desaturación materna es rara Pulsioximetría Aumento de náuseas y vómitos No administrar en hiperémesis o tras la administración de opiáceos Depresión de consciencia El cese de la inhalación hace desaparecer rápidamente esta sintomatología Efectos neonatales: Paso al feto a los 3 min Administración intermitente, las concentraciones son mínimas Eliminación neonatal muy rápida Métodos farmacológicos alivio dolor

15. OTROS ANESTÉSICOS VOLÁTILES Métodos farmacológicos alivio dolor

16. II. SISTÉMICOS AUMENTAN EL UMBRAL DEL DOLOR INCONVENIENTES: Náuseas Paso barrera placentaria Desinhibición y/o falta colaboración Hipoventilación  Acidosis fetal Métodos farmacológicos alivio dolor

17. Métodos farmacológicos alivio dolor

18. II. SISTÉMICOS Uso tradicional opioides. El más utilizado es la Meperidina. Mayor alivio IV que IM Metabolismo lento en RN  Depresión respiratoria Tranquilizantes:  Ansiedad Diazepan Métodos farmacológicos alivio dolor

19. II. SISTÉMICOS OPIOIDES: Influye en Apgar y pH Meperidina-Petidina: Alivio 25% Morfina: No en fase activa (excesiva depresion neonatal) Fentanilo: Vida media corta. Uso en epidural Remifentanilo: Más efectivo que meperidina, vida media ultra corta Dosis pequeñas con intervalos de seguridad Métodos farmacológicos alivio dolor

20. REMIFENTANILO PCA Opioide sintético de vida media ultra corta Inicio rápido: 1-2 min en llegar al cerebro Vida media corta independientemente de la duración de la infusión Metabolización rápida Métodos farmacológicos alivio dolor

21. ANTAGONISTAS Clorhidrato de naloxona: Revertir depresión respiratoria por desplazamiento opiáceos de los receptores específicos SNC Dosis: 0,1mg/kg peso de una solución de 0,4mg/ml Métodos farmacológicos alivio dolor

22. III. REGIONAL Métodos farmacológicos alivio dolor

23. Métodos farmacológicos alivio dolor

24. NEUROAXIAL Métodos farmacológicos alivio dolor Se accede al NEUROAXIS Técnicas: Epidural o Peridural Espinal o Raquídea Combinada Espinal-Epidural (CSE)

25. EPIDURAL Inyección agente anestésico+opioide en espacio epidural LIDOCAÍNA BUPIVANAÍNA ✚ FENTANILO ROPIVACAÍNA MORFINA LEVOBUPIVACAÍNA Métodos farmacológicos alivio dolor

26. EFECTOS ESPERADOS Métodos farmacológicos alivio dolor

27. EVIDENCIA ECA: “Placebo” ECA “epidural vs sistémica” favorable a epidural Métodos farmacológicos alivio dolor

28. INDICACIONES Solicitud materna Enfermedad médica que precise manejo estricto dolor: Cardiopatía, enf psiquiátrica Desordenes hipertensivos Presentación fetal anormal Trabajo de parto prolongado Cesárea previa Primigesta menor 16 años Métodos farmacológicos alivio dolor

29. CONTRAINDICACIONES Rechazo materno Infección local o sistémica Hipovolemia no corregida Coagulopatía grave Uso anticoag BPM o Heparinas no fraccionadas Falta de recursos Métodos farmacológicos alivio dolor

30. PROCEDIMIENTO Pérdida de resistencia Espacio L 2 – L 4 Piel, tej. subcutáneo, lig . supraespinoso, interespinoso y ligamento amarillo Métodos farmacológicos alivio dolor

31. ZONA DE PUNCIÓN Métodos farmacológicos alivio dolor

32. Métodos farmacológicos alivio dolor

33. MATERIAL EPIDURAL Métodos farmacológicos alivio dolor

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52. Apósito de fijación Bolos intermitentes Perfusión continua bomba PCA Métodos farmacológicos alivio dolor

53. ESPINAL Espacio subaracnoideo Habitualmente para cesárea Concentraciones diferentes de fármaco Procedimiento breve Alta tasa éxito Buena relajación canal pélvico y musculatura abdominal Dósis única 50-70’ Métodos farmacológicos alivio dolor

54. DIFERENCIAS Métodos farmacológicos alivio dolor

55. Métodos farmacológicos alivio dolor AGUJA TUOHY 18G AGUJA RAQUÍDEA 25-27G

56. COMBINADA ESPINAL EPIDURAL (CSE) Métodos farmacológicos alivio dolor

57. BENEFICIOS BAJAS DOSIS EPIDURAL Mantener la función motora Ayuda a los esfuerzos voluntarios e involuntarios maternos Efecto positivo en el pujo Mínimo bloqueo motor que permite caminar Walking Epidural Métodos farmacológicos alivio dolor

58. COMPLICACIONES EPIDURAL Hipotensión por hipovolemia: Precarga cristaloides, Efedrina Retención urinaria Taquicardia Alteración FCF Náuseas y vómitos Bloqueo motor Punción duramadre con cefalea: PARCHE HEMÁTICO Incapacidad pujo en segunda etapa Hipertermia Convulsiones Analgesia ineficaz Métodos farmacológicos alivio dolor

59. Métodos farmacológicos alivio dolor

60. EPIDURAL VERSUS NON-EPIDURAL OR NO ANALGESIA IN LABOUR No  tasa cesárea  segunda fase parto  parto instrumental  uso oxitocina 10-20% patrones anormales FCF pero resultados neonatales similares Métodos farmacológicos alivio dolor

61. INFILTRACION LOCAL Antes de la episiotomía y periodo expulsivo. Después del parto a nivel de desgarros que van a ser reparados. Alrededor de la episiotomía cuando la analgesia es inadecuada. Métodos farmacológicos alivio dolor

62. INFILTRACIÓN LOCAL Lidocaína 0.25~2% No infiltrar en zonas inflamadas Aspirar previa inyección Métodos farmacológicos alivio dolor

63. BLOQUEO PUDENDOS Inyección directa de anestésico local en el nervio pudendo Anestesia parte inferior vagina, vulva y periné Sólo alivio al final del parto Sin efecto en feto ni progresión del parto Métodos farmacológicos alivio dolor

64. BLOQUEO DE PUDENDOS Aguja de 22 Gauge de 15 cm de largo El final de la guía se coloca contra la mucosa vaginal por debajo del vértice de la espina isquiática Se empuja mas allá de la punta de la guía hacia el interior de la mucosa y se realiza un habón con 1 ml de lidocaína al 1%(aspiración antes de ésta) Se avanza la aguja hasta que toca el ligamento sacroespinoso (3 ml de lidocaína) Se introduce la aguja mas allá del ligamento y se inyectan otros 3 ml de la solución en el tejido alveolar blando por detrás del ligamento. Se retira la aguja hacia la guía y se coloca el extremo de esta por encima de la espina isquiática insertando a través de la mucosa (10 ml de solución). Métodos farmacológicos alivio dolor

65. BLOQUEO PUDENDOS Hematoma Perforación recto Lesión nervio Convulsiones por estimulación corteza cerebral Toxicidad sistémica Métodos farmacológicos alivio dolor

66. Métodos farmacológicos alivio dolor