Este documento resume la nefropatía asociada al VIH. Explica que la nefropatía por excelencia es la HIVAN, pero que en España la más común es la glomerulonefritis por depósito de inmunocomplejos. También cubre otras causas como la toxicidad de fármacos antirretrovirales y las coinfecciones como VHC. Resalta la importancia de evaluar factores concomitantes que puedan afectar la función renal en pacientes VIH, dado que son población pluripatológica de difícil manejo.

1. Nefropatía VIH
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2. • Introducción
• Prevalencia de VIH
• Clasificación de las Enfermedades Renal en VIH
• Evaluación renal de la Nefropatía VIH
• Biopsia Renal en VIH
• Manejo de ERC y VIH
• Conclusiones
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3. INTRODUCCIÓN
• Desde la década de los 90 la supervivencia de los pacientes
VIH ha mejorado considerablemente.
• Es una población que cada vez con edades mas avanzada.
• Aumento de prevalencia de HTA, DM2 y Cardiopatía
Isquémica.
• Existe una gran cantidad de fármacos antiretrovirales con
incidencia sobre la función renal. Aquellos con terapia TARV
durante 6 años y nadir de CD4 > 500cl/ml presentan una
mortalidad estimad a la población general.
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4. PREVALENCIA
• En 2007 y, según estimaciones, unos dos millones de personas
con VIH Vivian en la UE.
• En España en el año 2011 se encontraron 2763 casos nuevos.
• La edad media del diagnostico era de 35 (+/-5 años) años
aunque un 11,6% se diagnosticaba en mayores de 60. En
cuanto al diagnostico por sexo, la razón es de 5H/1M.
Actualización en Atención Farmacéutica al Paciente con
Patologías Víricas. Jornadas Mayo 2013, Madrid. Área de
Vigilancia de VIH/sida y Conductas de Riesgo. Plan Nacional
sobre el Sida-DGSPCI/CNE
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5. EDAD MEDIADE VIH

6. VIH por edades

7. PREVALENCIA
• La IRA esta presente en el 6% de los pacientes hospitalizados
por infección VIH, y se asocia a una mortalidad del 27%.
• En la era previa al tratamiento antirretroviral de gran actividad
(TARGA), se describió una prevalencia de IRA del 20% en los
pacientes con infección por VIH.
• Las principales causas eran la necrosis tubular aguda, un 75%
de las cuales estaba relacionada con sepsis, y la HIVAN.
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8. • En la era pos-TARGA, se ha comunicado que el 10% de los
pacientes ambulatorios desarrolla una IRA, con una incidencia
de 5,9 episodios por 100 pacientes/año10; los fármacos son
los causantes de un tercio de estos episodios.
• Los factores asociados a IRA fueron los factores clásicos de la
población general, como la edad, la DM, la ERC, así como la
insuficiencia hepática y la confección por VHB y VHC.
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10. PREVALENCIA
La prevalencia de ERC ,definida como filtrado glomerular
(FG) estimado menor de 60ml/min/1,73m2. En pacientes con
infección por VIH, descrita en la cohorte EuroSida, que incluyó
a 4.474 pacientes, fue del 3,5% cuando se empleó la fórmula de
Cockcroft-Gault (CG) y del 4,7% cuando se usó la ecuación de
modificación de la dieta en la enfermedad renal (MDRD) para
estimar el FG.
En España, la prevalencia ha sido del 8% en pacientes con
tratamiento ARV y del 4,7% en pacientes sin tratamiento. Los
factores que de forma más consistente se asociaron a ERC fueron
una mayor edad, el grado de inmunodepresión, la raza negra, la
confección por VHC y la presencia de enfermedades concomitantes
como la hipertensión y la DM.
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11. PREVALENCIA
• La prevalencia de infección por VIH descrita en centros de
diálisis en España, en Francia y en Estados Unidos es del 0,59,
0,67 y 1,5%, respectivamente.
Assessment and management of kidney disease in
the HIV-1-infected patient. A practical review.
Elsevier, 2013.
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12. Patología renal en VIH

13. NEFROPATIAASOCIADAAVIH
• Es la nefropatía por excelencia de la infección por VIH-1,
causada por la infección directa y la expresión génica viral en
el tejido renal. A pesar de ser la más característica, no es la
nefropatía predominante en España.
• Predominantemente de raza negra y la tercera causa de ERT
en pacientes de 20-64 años en EEUU.

14. NEFROPATIAASOCIADAAVIH
• Su clínica incluye proteinuria importante con síndrome
nefrótico, insuficiencia renal de rápida progresión, riñones
grandes e hiperecogénicos en la ecografía.
• Cursa sin hematuria, edema ni hipertensión. Se suele
presentar en fases avanzadas de la infección por VIH-1 no
controlada o no tratada, con viremias elevadas y recuentos
bajos de linfocitos CD4+, aunque se han descrito casos de
presentación temprana durante la primoinfección.
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15. NEFROPATIAASOCIADAAVIH
• Se observa una glomeruloesclerosis segmentaria y focal de
tipo colapsante con una cierta expansión mesangial y marcada
proliferación e hipertrofia de las células epiteliales
glomerulares.
• Su tratamiento incluye TARVA y en algunos casos IECAS para
control de TA.
•
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16. GLOMERULONEFRITIS POR DEPOSITO DE
INMUNOCLOMPLEJOS.
• Las glomerulonefritis por depósitos de inmunocomplejos, es
glomerulopatía sea la más predominante en los pacientes
infectados por VIH-1 en España.
• No tiene predicción racial y puede aparecer en cualquier
estadio de la enfermedad.
• Se asocia frecuentemente a infección de VIB y VHC.
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17. GLOMERULONEFRITIS POR DEPOSITO DE
INMUNOCLOMPLEJOS.
• Las principales glomerulonefritis en este grupo son:
• la glomerulonefritis membranoproliferativa, asociada o no a
VHC.
• La nefropatía por depósitos mesangiales de IgA y la
glomerulonefritis por inmunocomplejos similar al lupus.
• También se han descrito en esta población la glomerulopatía
membranosa, la glomerulonefritis postinfecciosa y la
glomerulopatía fibrilar e inmunotactoide.
• Su presentación clínica y evolución diferirá lógicamente según
el sustrato histológico subyacente.
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18. GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA
• Frecuentemente aparece en individuos coinfectados por VHC,
y puede aparecer aislada o en el contexto de crioglobulinemia
junto con clínica sistémica de púrpura, artralgias y neuropatía
periférica.
• Su expresión clínica renal suele incluir proteinuria
frecuentemente de rango nefrótico, microhematuria e
insuficiencia renal en grado variable, y en un determinado
porcentaje de casos, acompañarse de descenso del
complemento sérico y presencia de crioglobulinas circulantes.
• Su tratamiento es controvertido debido a escasa experiencia
en pacientes VIH.

19. LAGLOMERULONEFRITIS POR
INMUNOCOMPLEJOS SIMILARALLUPUS
• Es glomerulopatía con características histológicas,
inmunohistológicas y ultraestructurales similares a la
nefropatía lúpica proliferativa, focal o difusa, con depósitos
subepiteliales y mesangiales de todas las inmunoglobulinas
(Ig) y los factores del complemento, incluyendo IgG, IgA, IgM,
C3 y C1q, sin evidencia clínica ni serológica de lupus
eritematoso sistémico.
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20. LAGLOMERULONEFRITIS POR
INMUNOCOMPLEJOS SIMILARALLUPUS
• Su presentación clínica suele ser en forma de proteinuria,
habitualmente de rango nefrótico, sedimento activo e
insuficiencia renal, que puede llegar a ser progresiva.
• Su tratamiento da malos resultados, la terapia ARV no
modifica la evolucion de la enfermedad.

21. MICROANGIOPATIATROMBOTICA
• Pueden aparecer en el paciente con infección por VIH con una
incidencia variable según las series, y afectan principalmente a
los individuos de raza blanca.
• Se considera que las proteínas virales desencadenan la
cascada microtrombotica.
• Cursa frecuentemente con Trombopenia, Hta, grado variable
de IR, y manifestaciones neurológicas.
• En el tratamiento se incluye plasmaferesis con un resultado
peor en este grupo de pacientes.

22. DISFUNCCION TUBULAR RELACIONADAA
TARGA
• Alteración progresiva de la función renal.
• Diuresis conservada.
• Proteinuria en rango no nefrótico.
• Sedimento anodino o leucocitaria persistente.
• Hipofosfatemia, hipopotasemia o acidosis metabólica.

23. NEFROPATIAPOR CRISTALES.
• Depósitos de cristales que pueden causar disfunción tubular.
• Foscarnet, Aciclovir o Indinovir, este ultimo se asocia a
nefrolitiasis.
• Vigilar la Disfunción tubular proximal: Fosfaturia e
hipofosfatemia, glocosuria y normoglucemia, hipopotasemia y
ligera proteinuria asi como acidosis metabólica con GAP
normal. Revisar si toma Inhibidores de la trascriptasa inversa
analogos a nuclesidos, adefovir en tto para VHB o un sindrome
linfoproliferativo.
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25. FARMACOSANTIRETROVIRALES.
• Todos los ITIAN, a excepción del abacavir, se eliminan por vía
renal y requieren ajuste de dosis por lo que en general, no
pueden utilizarse las combinaciones de ITIAN coformuladas
• (Truvada® [tenofovir + emtricitabina] o Kivexa® [abacavir +
lamivudina])
• El tenofovir no se recomienda en pacientes con enfermedad
renal crónica, aunque puede utilizarse en pacientes en terapia
renal sustitutiva con ajuste de dosis
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26. FARMACOSANTIRETROVIRALES.
• El abacavir no precisa ajuste de dosis al metabolizarse por vía
hepática, pero debe utilizarse solo en pacientes HLAB5701
negativos para evitar la reacción de hipersensibilidad. Debe
evitarse en pacientes que hayan tenido eventos
cardiovasculares
• La dosis de lamivudina debe ajustarse a la función renal
IP/ritonavir son potentes inhibidores del citocromo P450

27. PERIODISIDADDELA EVALUACIONDE LOS
PACIENTESVIH

32. CONCLUSIONES
• La toxicidad de fármacos VIH y la nefropatia VIH aunque sean
frecuentes, no es la única entidad a descartar.
• Son pacientes pluripatologicos de difícil manejo, los FRCV
deben ser vigilados.
• En la primera visita investigar bien los factores concomitantes
que puedan contribuir al deteriorar de la función renal.
• Pueden cursar en muchos casos con nefropatías de base.
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