Lesiones infratentoriales anestesia

1. Anestesia para el
paciente con lesiones
infratentoriales
MODULO: NEUROANESTESIOLOGÍA
MEDINA AGUILAR BRISEIDA R3 ANESTESIOLOGÍA
ASESOR: DR. MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA

2. Clasificación de las lesiones del SNC según
la OMS
Louis, D.N. et al. (2021) “The 2021 who classification of tumors of the central nervous system: A summary,” Neuro-Oncology, 23(8), pp. 1231–1251. Available at:
https://doi.org/10.1093/neuonc/noab106.

3. Neoplasias del SNC grado II según OMS
www.oms.org

4. Neoplasias del SNC grado III según OMS
www.oms.org

5. Neoplasias del SNC grado IV según OMS
www.oms.org

6. Introducción
 Objetivos intraoperatorios
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Facilitar el acceso quirúrgico
Minimizar el trauma del tejido nervioso
Mantener la estabilidad respiratoria y
cardiovascular

7. Evaluación preanestésica
 El estado físico del paciente enfoque cardiovascular y pulmonar
 La manejabilidad de las vías respiratorias
 Evaluación completa de operaciones previas, problemas cardiopulmonares,
estado cardíaco y respiratorio actual
 Evidencia de compromiso cerebrovascular
 Idoneidad del acceso vascular para la colocación del catéter en la aurícula
derecha
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

8. METAS
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Alteración de la
autorregulación
cerebral
Alteración de la
perfusión cerebral
Alteración de la
función anormal de
los barorreceptores
Posición
Hipertensión, enfermedad
cardiovascular, insuficiencia
cerebrovascular o
endarterectomía carotídea
previa
Vertical: Con alteración en
la función de los
barorreceptores
CIRUGÍA FOSA POSTERIOR

9. Evaluación preanestésica
 La evaluación del acceso vascular en la aurícula derecha
 Principal atención: Pacientes obesos, enfermedad vascular, canalización crónica,
cuello corto o grueso, foramen oval permeable ( Cambio de posición para disminuir
riesgo de embolismo sobre todo en pacientes erguidos)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

10. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
 MONITORIZACIÓN
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
PERFUSIÓN
ADECUADA DEL
MANTENER
ESTABILIDAD
CARDIORRESPIRA-
TORIA
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DEL
EMBOLISMO AÉREO

11. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
 POSICIÓN DEL PACIENTE
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
SUPINO
RETROSIGMOIDEA
PRONO PRONO 3/4 PARK BENCH

12. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
 POSICIÓN DEL PACIENTE
 Cabezal de 3 pinchos
 Transductor arterial, se pone a cero en
base del cráneo
 Prominencias óseas acolchadas
 Codos… Almohadillas
 Distancia mentón- tórax 2.5 cmts
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
SENTADO

13. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
 POSICIÓN DEL PACIENTE
 DESVENTAJAS:
 Compresión abdominal, isquemia miembros inferiorres, lesion del nervio ciatico …… Evitar
flexion excesiva de rodillas con el pecho.
 VENTAJAS:
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
SENTADO
Presiones más bajas en las vías respiratorias
Facilidad para la excursión diafragmática
Mayor capacidad de hiperventilación

14. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
 POSICIÓN DEL PACIENTE
 VENTAJAS:
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
SENTADO
Mejor acceso al tubo endotraqueal y tórax para
monitoreo
Mejor acceso a las extremidades para monitoreo,
administración de fluidos o sangre, muestreo
Mejor visualización de la cara para la observación de las
respuestas motoras

15. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
 POSICIÓN DEL PACIENTE
 CONTRAINDICACIONES RELATIVAS :
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
SENTADO
Defectos del tabique intracardíaco conocidos
Malformaciones arteriovenosas pulmonares conocidas
Hipovolemia grave
Caquexia
Hidrocefalia grave

16. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
 POSICIÓN DEL PACIENTE
 Cambios fisiológicos
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
SENTADO
La elevación de la cabeza por encima de la aurícula
derecha (90 grados) reduce la presión del seno dural (10
mmHg)
Disminuye el sangrado venoso dural
Aumenta el riesgo de embolismo aéreo venoso

17. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
 POSICIÓN DEL PACIENTE
 Cambios fisiológicos cardiovasculares
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
SENTADO
Aumentos en la resistencia vascular pulmonar y sistémica
Disminuciones en el gasto cardíaco
Disminución retorno venoso y la PPC
Por cada movimiento de 1.25 cm de la cabeza por encima del nivel del corazón,
la presión arterial local se reduce en aproximadamente 1 mmHg

18. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
 POSICIÓN DEL PACIENTE
 Cambios fisiológicos cardiovasculares
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
SENTADO
Aumentos en la resistencia vascular pulmonar y sistémica
Disminuciones en el gasto cardíaco
Disminución retorno venoso y la PPC
Por cada movimiento de 1.25 cm de la cabeza por encima del nivel del
corazón, la presión arterial local se reduce en aproximadamente 1 mmHg
Efectos de arritmias en gasto cardiaco: Mas pronunciados

19. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
 POSICIÓN DEL PACIENTE
 Cambios fisiológicos pulmonares
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
SENTADO
La capacidad vital pulmonar y la capacidad residual funcional mejoran en la
posición sentada,
La hipovolemia puede disminuir la perfusión de la parte superior del
pulmón…..anomalías en la ventilación o la perfusión.
El óxido nitroso puede aumentar la probabilidad de paso transpulmonar de aire
dependiente (No con éteres inhalados o anestesia intravenosa)
El óxido nitroso aumenta el tamaño de las burbujas de aire intravasculares si se produce una embolia gaseosa

20. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
 POSICIÓN DEL PACIENTE
 Cambios fisiológicos
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
PRONO
Menor índice de embolismo venoso aéreo (No total por la inclinación de la
cabeza)
Acceso a las estructuras superior de la fosa posterior superior y facilidad
de manipulación no son tan favorables
Menores condiciones operativas para la descompresión cervical alta

21. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
 POSICIÓN DEL PACIENTE
 Cambios fisiológicos
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
PRONO
Aumento el riesgo de trombosis retiniana …. Ceguera
Edema conjuntival …. Benigno
Acumulación venosa en extremidades inferiores …. Afecta el retorno venoso
(Debajo de la aurícula derecha)
No interrumpir monitoreo en ancianos

22. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
 POSICIÓN DEL PACIENTE
 Procedimientos neuroquirúrgicos unilaterales en la fosa posterior superior
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Lateral: Procedimientos
neuroquirúrgicos
unilaterales en la fosa
posterior superior
Resto de las posiciones,
para abordajes similares,
pero con mayor rotación
Lateral, Prono ¾, Park
Bench

23. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
 POSICIÓN DEL PACIENTE
 Riesgo – Beneficio posición sentada vs otras posiciones
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

24. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
 POSICIÓN DEL PACIENTE
 Riesgo – Beneficio posición sentada vs otras posiciones
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

25. Evaluación preanestésica
 CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO: A veces se prefiere CVC de la vena
basílica de la fosa antecubital previo a la inducción anestésica
 Evitar posiciones prolongadas para la colocación de catéter venoso
central derecho, se asocia a reducción de la perfusión cerebral
 Catéter venoso en cuello….. Debe cubrirse para evitar embolismo aéreo y
cubrir con sello bacteriostático
 Retirar y colocar catéter con paciente en decúbito supino
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

26. Manejo anestésico
 Los anestésicos intravenosos tiopental, fentanilo y ketamina mantienen un umbral más alto
para atrapar burbujas de aire….. Disminuyen el riesgo y la severidad de embolismo aéreo
 La administración de fármacos anestésicos intravenosos previo a incisión quirúrgica tiene
menos efectos sobre la función cardiovascular que los anestésicos inhalatorios en pacientes
sentados
 Evitar los fármacos anticolinérgicos o los bloqueadores adrenérgicos β de acción prolongada
que enmascararían la respuesta cardiovascular
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Presión de perfusión cerebral

27. Manejo anestésico
 Monitorización de la presión arterial previa a la inducción …. Especial atención en pacientes con riesgo de aumento de la PIC
 Proporciona analgesia y amnesia adecuadas, preservación de la actividad del sistema nervioso autónomo y despertar rápido
después de la suspensión de los anestésicos inhalatorios
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
INDUCCIÓN
Dosis baja de narcótico:
Fentanilo 4-6 mcg/kg
Inducción Tiopental /
Propofol 50–100 μg/kg/min
Anestésico volátil: CAM 0.5-

28. Manejo anestésico
 Los bloqueadores adrenérgicos y los vasodilatadores de acción directa se pueden usar solos o en
combinación para tratar los aumentos de la presión arterial (en lugar de los anestésicos)
 Vasopresores posterior a la inducción: Fármacos de acción corta, como los bolos pequeños de efedrina o
fenilefrina suelen ser eficaces
 Inotrópicos: Descartar causas corregibles
 Verificar colocación correcta del tubo endotraqueal, posterior a la posición del paciente, pero antes de la
incisión quirúrgica (Puede ocurrir desplazamiento hasta de 2 centímetros) …… Palpación del globo por
encima de la orquilla esternal (Tubo encima de la carina)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
INDUCCIÓN

29. Manejo anestésico
 VENTILACIÓN POSITIVA + PARÁLISIS:
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
MANTENIMIENTO
Mantenimiento de niveles
más ligeros de anestesia
Hiperventilación, que
disminuye la PaCO2,
disminuyendo la
estimulación simpática y la
presión arterial
Vasoconstricción cerebral
Menos sangrado PIC más baja
Menor depresión
cardiovascular (Profundidad
anestésica)
Menos probabilidad de
movimiento del paciente

30. Manejo anestésico
 La CAM para el desflurano (y otros fármacos anestésicos) no se altera por la posición
sentada
 La anestesia intravenosa se ha asociado con aumentos más pequeños en el FSC y la PIC, y
menos inflamación del cerebro
 No uso de soluciones glucosadas ….. Hiperglucemia …. Asociación a Isquemia cerebral
 Diuréticos osmóticos y de asa para la resección de tumores y procedimientos vasculares: En
posición sentada, predispone a alteraciones electrolíticas o inestabilidad cardiovascular
causada por hipovolemia y puede aumentar el tamaño del neumoencéfalo.
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
MANTENIMIENTO

31. Manejo anestésico
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
EMERSIÓN DE LA ANESTESIA
METAS
Evitar aumentos bruscos de la presión arterial
Permitir un despertar rápido
Recuperar la fuerza motora
Minimizar la tos y el esfuerzo del tubo endotraqueal

32. Manejo anestésico
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
DESPERTAR DEL PACIENTE
 Extubación postanestésica: Esta determinado por:
 Importante: La hipertensión postoperatoria
persistente y la bradicardia en paciente previamente
normotenso… Alerta: Posible compresión, isquemia
o hematoma del tronco encefálico
La naturaleza de la
cirugía
La
de la
El estado
neurológico
preoperatorio
del paciente
Manipulación de
estructuras
medulares o edema
Tronco encefálico:
Mayor edema

33. Manejo anestésico
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
NAUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS
 Las arcadas y los vómitos pueden aumentar la PIC y el riesgo de hemorragia posoperatoria
Dexametason
a 25 %
Ondansetrón
25 % Propofol 25 %

34. Embolismo aéreo venoso (EAV)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
 Se asocia a procedimientos quirúrgicos (trépanos, heridas del soporte de cráneo) de fosa posterior en
posición sentado por la presión atmosférica en vena abierta
Vasoconstricción
simpática refleja
Lesión mecánica
/hipoxemia local
Aire se disipa por la
circulación
pulmonar
Arrastre lento y
continuo del aire
Fisiopatología:
Activación del complemento, la
liberación de citocinas y la
producción de EROS
Burbujas microvasculares
activan el endotelio
LESIÓN ISQUEMIA – REPERFUSIÓN

35. Embolismo aéreo venoso (EAV)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
 Clínica
 MANIFESTACIONES PULMONARES:
Hipertensión
pulmonar
Deterioro del
intercambio
gaseoso e
hipoxemia
Retención de CO2
Aumento del
espacio muerto
pulmonar
Disminución del
CO al final de la
espiración (ETCO2)
Broncoconstricción

36. Embolismo aéreo venoso (EAV)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
 Clínica
 MANIFESTACIONES CARDIACAS:
Reducción del retorno
venoso
Disminución en el gasto
cardíaco y la presión
arterial sistémica
Hipoxemia, hipotensión
Isquemia miocárdica y
cerebral

37. Embolismo aéreo venoso (EAV)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
 MANIFESTACIONES:
Bolo de aire
arrastrado (5
ml/kg
Provocar una
bolsa de aire
en el lado
derecho del
corazón
Excede la
capacidad
arterial
pulmonar
Bloqueo del
tracto de
salida del
ventrículo
derecho
Formación de
una capa de
aire o sangre
Obstrucción
del retorno
venoso
Disminución
del gasto
cardíaco
Dilatación e
insuficiencia
agudas del
ventrículo
derecho
Isquemia
miocárdica y
cerebral
Arritmias y
colapso
cardiovascula
r
Dosis letal de aire intravascular en humanos es superior a 300 ml

38. Embolismo aéreo venoso (EAV)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
 FACTORES DE RIESGO: APARICIÓN Y GRAVEDAD
• Sitio quirúrgico….. Fosa posterior (Estructuras circundantes abren
los canales venosos)
• Grado de elevación de la cabeza
• Presión negativa entre la aurícula derecha y el sitio quirúrgico
-- La incidencia disminuye con disección quirúrgica cuidadosa,
hemostasia y uso abundante de cera para huesos

39. Embolismo aéreo venoso (EAV)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
 INCIDENCIA
El ecocardiograma transesofágico sigue siendo
el detector de aire venoso más sensible (54 %)

40. Embolismo aéreo venoso (EAV)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
 Riesgos
 A mayor gradiente de presión entre las venas cerebrales y la aurícula
derecha y menor presión venosa central, mayor tendencia del aire a
entrar en las aberturas venosas en el sitio de la craneotomía
 El riesgo de embolia gaseosa catastrófica se ha reducido drásticamente
gracias a la detección mejorada y el tratamiento oportuno de la EAV

41. Embolismo aéreo venoso (EAV)
 Posibilidad del paso de aire a través del tabique interauricular por un
foramen oval permeable (FOP) presente hasta en un 25 % de los adultos
 Se requiere un gradiente de presión de 5 mmHg para abrir un FOP
 Complicaciones: Isquemia miocárdica o cerebral
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
EMBOLIA PARADÓJICA

42. Embolismo aéreo venoso (EAV)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
USO DE PEEP
• Aumenta la presión en aurícula derecha y presión venosa central
• La PEEP se ha propuesto como medida profiláctica frente a la EAV…..
Puede afectar las condiciones quirúrgicas, disminuir el retorno venoso
• Amentar la posibilidad de que la presión de la aurícula derecha exceda
la presión de la aurícula izquierda, lo que predispone a un paciente en
riesgo a embolia paradójica

43. Embolismo aéreo venoso (EAV)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Monitoreo
• Ventajas y desventajas de monitoreo
para detección de EAV
Gropper, M.A. et al. (2021) Miller, Anestesia. Barcelona: Elsevier España SLU

44. Embolismo aéreo venoso (EAV)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Monitoreo Doppler
 El transductor de ultrasonido Doppler precordial es el dispositivo sensible más rentable comúnmente disponible para
la detección de aire en la aurícula derecha
 Doppler precordial: Monitor no invasivo mas sensible, que detecta cantidades de aire de 2.5 mL
 Transductor se coloca en el borde esternal derecho o izquierdo (2do a 4to espacio intercostal) o entre la escapula y la columna
La posición de la sonda se confirma mediante la inyección de 5 ml de solución salina aireada, a través de un catéter
auricular derecho y escuchando el cambio característico en los tonos Doppler
La sonda Doppler genera una señal ultrasónica continua de 2,5 MHz que se refleja en la sangre y el corazón en movimiento

45. Embolismo aéreo venoso (EAV)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Catéter auricular derecho
 Se usa para aspirar el aire que ingresa al lado derecho del corazón; la
aspiración de aire es terapéutica durante los episodios de EAV
 La colocación óptima del catéter requiere que los orificios se coloquen
en o cerca de la interfaz aire-sangre
 Las desventajas son que la posición del catéter puede cambiar
(especialmente después de reposicionar al paciente) y que es posible que
no recupere todo el aire intravascular)
 Hay una mayor recuperación de aire con la punta en o 2 cm por debajo
del nódulo sinoauricular
Esper Raúl Carrillo and Antonio Castelazo Arredondo José (2007) Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México, D.F.: Editorial Alfil, S.A. de C.V.

46. Embolismo aéreo venoso (EAV)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Catéter auricular derecho
 Los factores que influyen en la recuperación de aire:
 Longitud y el diámetro del catéter
 Grado de inclinación del paciente
 Número y tamaño de los orificios
 Distancia entre los orificios
Venopunción de
forma aséptica:
Técnica de Seldinger
modificada
Avanzar el catéter al
menos 20 cm por el
brazo o 15 cm por el
cuello
Coloque conector
conductor para
conexión de ECG
Configurar II
derivación
Punta del catéter en
ventrículo derecho
Retirar a Aurícula
derecha onda P
bifásica

47. Embolismo aéreo venoso (EAV)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Capnografía
 Caídas en el ETCO2 puede sugerir un aumento
del gradiente CO2 arterial al final de la
espiración por aire intravascular
 Factores que influyen en la precisión del
capnógrafo ……Frecuencia respiratoria rápida,
gasto cardíaco bajo y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica

48. Embolismo aéreo venoso (EAV)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
COMPLICACIONES

49. Embolismo aéreo venoso (EAV)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
TRATAMIENTO

50. REFERENCIAS
 Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
 Louis, D.N. et al. (2021) “The 2021 who classification of tumors of the central nervous system: A summary,” Neuro-
Oncology, 23(8), pp. 1231–1251. Available at: https://doi.org/10.1093/neuonc/noab106.
 www.oms.org
 Esper Raúl Carrillo and Antonio Castelazo Arredondo José (2007) Neuroanestesiología y cuidados intensivos
neurológicos. México, D.F.: Editorial Alfil, S.A. de C.V.
 Gropper, M.A. et al. (2021) Miller, Anestesia. Barcelona: Elsevier España SLU