Este documento describe la neuropatía diabética, una complicación crónica del sistema nervioso periférico causada por la diabetes mellitus que afecta principalmente las fibras nerviosas sensitivo-motoras de forma simétrica. Explica las diferentes formas de presentación, las estructuras que pueden verse comprometidas, y las teorías sobre la etiopatogenia, incluyendo la hiperglucemia, la acumulación de sorbitol y la formación de productos avanzados de glicación. También resume los síntomas y manifestaciones clí

2. Neuropatía
Trastorno neurológico funcional o estructural
selectivo de fibras o troncos nerviosos cuyas
causas pueden ser variadas.

3. Polineuropatía
Todas las afecciones del SNP (raíces nerviosas,
ganglios, plexos y fibras nerviosas ) de
naturaleza inflamatoria o degenerativa, que
afecta varios nervios periféricos (sensitivo,
motor o autonómico).

4. Polineuropatía diabética
Complicación crónica:
Grupo de afecciones del sistema nervioso
periférico sensitivo-motora y simétrica
producidas por la diabetes mellitus, estando
relacionadas principalmente con la duración y
severidad de la diabetes.

5. Complicación mas frecuente y precoz
Causa mas común de hospitalización del diabético
50% de las personas diabéticas la presentan en
cualquiera de sus modalidades.
Se presenta en el 8% de los diabéticos recientemente
diagnosticados y aumenta a 50% de los de más de 20
años de evolución

6. Formas de presentación:
• Agudas: Menos de 1 semana
• Subagudas: Menos de 1 mes
• Crónicas: Mas de 6 meses

7. Estructuras comprometidas o preferencias lesionales
• Neuropatías desmielinizantes agudas: Sind.Guillain Barre
• Neuropatías desmielinizantes crónicas: Amiloidosis primarias, Neuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP) Enfermedad de Charcot Marie
Tooth
• Neuropatías axonales agudas: Porfiria aguda intermitente, intoxicación por
drogas o exposición a tóxicos
• Neuropatías axonales crónicas:
1. Metabólicas (Diabetes, uremia, etc.)
2. Toxicas (Alcohol,medicamentos, etc.)
3. Carenciales ( Enf.celiaca, Vit B1, B6, B12 )
4. Infecciosas ( Lepra, Sífilis, HIV, etc.)
5. Hereditarias ( Enf.de Friedrich, CMT2, etc.)
6. Vasculares ( Vasculitis, Lupus, artritis
reumatoidea, etc.)
7. Inmunológicas ( Sgroen, Disproteinemias, etc.)
8. Paraneoplasicas ( Pulmón, etc.)

9. SNP

10. SNA

11. SNA

12. Neurona

13. ETIOPATOGENIA
Insulinopenia
RI
Hierglucemia
Hiperglucosuria
Glucosa:
Polineuropatía
Diabética
Otras rutas
metabólicas
Neurotoxicidad

14. Degeneración axonal y desmielinización segmentaria,
inicialmente en las fibras nerviosas pequeñas.
Las teorías patogénicas más estudiadas son:
1. Hiperactividad metabólica en la “Vía de los Polioles” (Hipótesis
de la célula de Schwann - Acúmulo de sorbitol en las células nerviosas).
2. Hipótesis axonal. Disminución en el mio-inositol libre en el nervio y
menor actividad de la ATPasa de sodio-potasio en el nervio.
3. Glucosilación no enzimática en el nervio periférico.
4. Isquemia-hipoxia del nervio.

15. Hiperglucemia
(↑ glucosa)
Aumenta el
depósito intracelular
neuronal
Edema intraneural
(neurotoxicidad
idirecta)
Aldosa reductasa
Fructosa
Lesión progresiva de
las Células de
Schwann
Sorbitol
sorbitol
deshidrogenasa
Desmielinización
segmentaria

18. La
acumulación
de sorbitol
Reducción
recíproca de
mioinositol
intracelular
Modula la actividad
de la ATP-asa de Na-K
(efectos adversos)
Disminuye la
velocidad de
conducción.
Acumulación
localizada de
sodio a nivel del
nodo de Ranvier
Bloquea selectivamente
la despolarización nodal
en las fibras nerviosas

21. Engrosamiento y acumulación
de material PAS-positivo en
las paredes de los vasos
Disminución de la luz, o bien
obstrucción parcial o
completa (microvascular)
Reducción del flujo sanguíneo
neural
Hipoxia
Isquemia

22. • Glicosilación
de
todas las proteínas
del
organismo
(mielina)
• Altera
funcionalmente
mielina
Hiperglucemia
Mielina
glucosilada
• Reconocida por un grupo de
macrófagos (receptores
específicos para la mielina
modificada)
• Incorporada al interior de los
macrófagos por endocitosis
• Desmielinización
segmentaria
• Alteraciones de la
síntesis proteica
de las Células de
Schwann
• Reducción de
estas en la
estructura del
nervio periférico.
Glucosilación
NEUROTOXICIDAD

23. Circulación
sanguínea
glucosilación
de proteínas
no enzimática,
lípidos y ácidos
nucleicos
AGEs
Advanced
Glycation EndProducts o
Productos
Avanzados de
la Glicación

25. Azúcares
glucosa
fructosa
Reaccionan de forma no enzimática
proteínas, con lípidos y con ácidos
nucleicos
transformarse en productos de
glicosilación avanzados (AGEs)
• reversibles
• irreversibles
• La hiperglucemia provoca altos niveles circulantes de AGEs
(entre ellos la pentosidina y la carboximetil-lisina).

27. Los AGEs establecen enlaces de unas proteínas con otras, y estas
proteínas enlazadas:
• Aumentan la rigidez de la pared arterial y contribuyen a producir
hipertensión.
• Son resistentes a degradación enzimática, se acumulan en los tejidos y
alteran la remodelación tisular.
• Se enlazan a las lipoproteínas (LDL), que quedan retenidas en la pared
vascular, lo que facilita la aparición de aterosclerosis.
• Aumentan el grosor de la membrana basal de los capilares, y disminuye la
cantidad de proteoglicanos en la membrana basal, con lo que se reduce la
carga negativa de esta membrana y aumenta la permeabilidad a las
proteínas.

28. Estimulación de receptores
• Algunas proteínas glicosiladas son metabolizadas a pequeños
péptidos, que son liberados a la circulación. Se unen a receptores
para productos avanzados de glicosilación (RAGE)
• Receptores  superfamilia de las inmuglobulinas y se encuentran
en diversos tipos de células, entre ellas las células endoteliales y
macrófagos. La estimulación de estos receptores RAGE activa al
factor de transcripción NF-kB expresión genética de:
–
–
–
–
Citoquinas pro-inflamatorias
Factores de adhesión celular
Vasoconstrictores (endotelina-1)
Factores procoagulantes.

30. • Efecto prooxidante de los AGEs:
– Los AGE catalizan la formación de radicales
oxidantes.
– Disminuyen la actividad de algunos sistemas
antioxidantes.
– Los AGE destruyen el óxido nítrico, aumentan la
vasoconstricción

31. Glucación
excesiva
de mielina
Facilita
fagocitosis
de mielina
Perdida
axonal
retrógrada
Acumulo
neuronal
de AGE
Atrapamiento
de IgG, IgM y
C3
Reacciones
inmunológicas
Desmielinización
segmentaria

32. En la DM:
• Los factores metabólicos y vasculares
desequilibran el balance entre daño y
reparación de las fibras nerviosas, a favor del daño.
• La isquemia por si misma tiene consecuencias metabólicas
que pueden exacerbarse con la hiperglucemia.
• Factores: afectan preferentemente las partes distales de las
fibras autonómicas y sensoriales  pérdida progresiva de
fibras nerviosas  manifestaciones clínicas de la
Polineuropatía Diabética.

34. Paciente sano
Paciente DM2

35. Afectan al sistema nervioso de diferentes formas:
 Neuropatía de predominio sensitivo, con alteraciones de la sensibilidad
táctil o dolorosa.
 Neuropatía motora, es decir, con alteraciones en la función muscular.
 Neuropatía autonómica, que afecta al funcionamiento de órganos
internos y vasos sanguíneos.

37. Síntomas iniciales incluyen:
• pérdida de sensibilidad
• percepción incorrecta de las sensaciones
táctiles
• dolor exquisito con mínimos roces de la piel
Esto ocurre habitualmente en pies y manos
inicialmente y más durante la noche.

39. POLINEUROPATIA DISTAL Y SIMETRICA
•Mas común de alteraciones neurológicas diabéticas
•Afecta miembros inferiores
•Síntomas sensitivos y/o motores
•Dolor de miembros inferiores (Urente – Nocturno)
•Calambres o Disestesias
•Atrofias de los músculos del pie
•Alteración líneas de fuerza del pie
•Alteración puntos de apoyo – Deformacion dedos
•Hiperqueratosis – Ulceraciones – Infecciones
•Ausencia de reflejos patelar y aquiliano

40. NEUROPATIA DIABETICA
CLINICA
HIPOTROFIA
MUSCULAR
PERDIDA DE
FUERZA
DEFORMACIONES
ARTICULARES

41. NEUROPATIA DIABETICA
PIE DIABETICO

42. NEUROPATIA DIABETICA
PIE DIABETICO
DOLOR
IMPOTENCIA FUNCIONAL
DISMINUCION SUDORACION
PIEL SECA – GRIETAS
DEFORMACION (CHARCOT)
TRASTORNOS VASCULARES
ULCERAS
INFECCIONES
AMPUTACIONES

43. NEUROPATIA DIABETICA
AMIOTROFIA
(MONONEUROPATIA MOTORA PROXIMAL )
Afecta músculos de la cintura escapular y pelviana
Alteraciones motoras -Sin alteraciones sensitivas
Atrofia muscular – Perdida de fuerza
Es una lesión de la moto neurona periférica
Pacientes mayores de 50 años
Aparición brusca
Diagnostico electrofisiológico + Biopsia muscular
Puede remitir con buen control metabólico

44. AMIOTROFIA
Atrofia hombros y caderas
Alteraciones motoras
Sin alteracines sensitivas
Atrofia muscular
Perdida de fuerza
Diagnostico electrofisiologico
Biopsia muscular

45. NEUROPATIA DIABETICA
MONONEURITIS
Pares craneales – Neuropatia troncal
Paralisis de pares craneales:
Asociado con mal control metabolico
Afecta Oculomotores y Facial
Remiten con adecuado control glucemico
Neuropatia troncal o Radiculopatia toracoabdominal:
Aparicion brusca
Dolor y disestesias
Duración meses o años con lenta recuperacion

46. NEUROPATIA DIABETICA
MONONEURITIS
PARALISIS PARES FACIALES –III PAR
Ptosis palpebral
Desviacion Ocular
Midriasis
Ausencia Fotomotor

47. NEUROPATIA DIABETICA
MONONEURITIS
PARALISIS PARES FACIALES – VII PAR
PARALISIS FACIAL
SIGNO DE BELL

49. NEUROPATIA AUTONOMICA
- La forma mas común de presentación es asintomática
- El aumento de las lesiones autonómicas aumenta con:
- la edad del paciente
- antigüedad de la enfermedad.
- El control glucémico estricto continúa siendo la base de la
prevención y el pre requisito del adecuado tratamiento.
- Cuando el cuadro es manifiesto , las lesiones son
avanzadas e irreversibles.

51. •Taquicardia de reposo
•Hipotension Postural
•Infarto Indoloro
•Muerte subita

52. CARDIACA: Alteraciones en la regulación de la
Frecuencia cardíaca
Presión Arterial
Tono vascular
HIPOTENSION ORTOSTATICA: caída de la
presión Sistólica > 30 mm Hg . El paciente
refiere debilidad muscular, alteraciones
visuales, sensación de desmayo y síncope.
FRECUENCIA CARDIACA: taquicardia de reposo.

53. DENERVACION CARDIACA Y
MUERTE
- IAM silente.
- QT prolongado
Arritmia
ventricular
Muerte
subita
“ EXCESO DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD
“

54. •Gastroectasia – Gastroparesia
•Constipación
•Diarrea Neurogénica Nocturna
•Disfunción vesicular

55. - 50% de los diabéticos de larga duración
- A menudo asintomática o con sintomatología indirecta
control glucémico
pobre
- La hiperglucemia per se produce hipomotilidad antral, aumento de
la presión pilórica y relajación fúndica con atonía del mismo.
- Se caracteriza por retención de los alimentos por mas de 100’ en el
estómago e hipotonía gástrica

56. NEUROPATIA DIGESTIVA - GASTROPARESIA
Retencion alimentos
Plenitud postprandial
Hipoglucemias
Retraso absorción medicación

57. - 8%-20% diabéticos de larga data.
- Asociada a otras neuropatías.
- Moderada, acuosa o esteatorreica, nocturna,
intermintente con períodos de constipación.
- A menudo asociada a incontinencia fecal.

58. •Vejiga Neurogenica
•Infecciones urinarias
•Disfunción Sexual
•Eyaculación Retrograda

59. APARATO DIGESTIVO
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD:
ALTERACIONES DE LA MOTIL. ESOFAGICA
ATONIA GASTRICA
ATONIA INTESTINAL
DIARREA-CONSTIPACION
INCONTINENCIA FECAL
APARATO GENITOURINARIO
VEJIGA NEUROGENICA
Falta de deseo miccional
Capacidad de vejiga
 INFECCIONES
DISFUNCION SEXUAL
T.Erección
T.Eyaculación

60. REPRESENTA:
32% en la Diabetes tipo 1
46% en la Diabetes tipo 2
(Vickers M. Y co. AMJMC Vol 10. 2004)
Alteración en la erección y/o eyaculación

61. - Es multifactorial
- Dificultad sostenida para iniciar o mantener
una erección adecuada para una relación
sexual satisfactoria
- Causas mas frecuentes : neuropatía y
vasculopatía

62. PSICOLOGICA
AGUDA
SITUACIONAL
VARIABLE
TRASTORNOS DE
PAREJA
• FOBIAS
•
•
•
•
ORGANICA
• GRADUAL
• GLOBAL
• CONSTANTE
• TRASTORNOS DE
PAREJA
SECUNDARIOS
•
FOBIAS
SECUNDARIAS

64. DIAGNOSTICO
ANAMNESIS: dolor, parestesias, disestesias, disminución de fuerza muscular
EXAMEN FISICO: TONO Y FUERZA MESCULAR
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
SENSIBILIDAD TERMOALGESICA.TACTIL
DIAPASON
MONOFILAMENTO
TEST ELECTROFISIOLOGICOS
ELECTROMIOGRAMA

65. NEUROPATIA DIABETICA
DIAGNOSTICO
SENSIBILIDAD VIBRATORIA
SIGNO DEL ABANICO

66. NEUROPATIA DIABETICA
DIAGNOSTICO
MONOFILAMENTO

68. TRATAMIENTO
E-N-E
CONTROL GLUCEMICO
TRATAMIENTO ETIOLOGICO
Antioxidantes
Ácido gama Linoleico
Inhibidores de la Aldosa Reductasa
TRATAMIENTO SINTOMATICO
Analgésicos
Antidepresivos triciclicos
Anticonvulsivantes
Antiarritmicos
Gangliosidos

69. NEUROPATIA DIABETICA
TRATAMIENTO
ANTIOXIDANTES
Acido Tioctico
Reduce radicales libres
Comprimidos x 600 mg (Ciagen)
ACIDO GAMMA LINOLENICO
Dosis 480 mg dia (12 capsulas)
Aumento de prostaglandinas
Vasodilatador
INHIBIDORES ALDOSA REDUCTASA
Disminuyen via de polioles
Reducen formacion Sorbitol
Sorbinil - Tolrestat – Epalretast – Ponalrestat
Hepatotoxico

70. NEUROPATIA DIABETICA
TRATAMIENTO
ANALGESICOS
ANTIDEPRESIVOS
Amitriptilina-Imipramina-Fluoxetina-Duloxetina
Inhiben recaptacion neuronal de NA y SRT
Efecto sobre Receptores opioides
ANTICONVULSIVANTES
Carbamacepina
Dosis 200 a 600 mg/dia
ANTIARRITMICOS
Lidocaina 5 mg/kg EV
Mexiletine 800 mg/dia

71. Medidas Generales
- Ajuste del control glucémico
- Medidas dietéticas específicas
- Medicamentos que aceleren el vaciamiento
gástrico
- Casos severos : procedimientos quirúrgicos
Modificaciones dietarias: comidas de pequeño
volumen y frecuentes ( 6 a 8 comidas diarias)

72. TERAPEUTICA MEDICAMENTOSA
Drogas antagonistas dopaminérgicas
(domperidona ) , agonistas de los receptores de
motilina, metoclopramida.
EN CASO DE DIARREA: fármacos como
loperamida , codeína , anticolinérgicos .

73. TRATAMIENTO
- Vaciamiento vesical y reducir el riesgo de infección
- Drenaje con catéter , autocateterización
intermitente.
- Reeducación miccional : programación horaria

74. - Apoyo de la pareja del paciente
- Inhibidores de la 5 PDS (POLI-P-DIOXANONA): evita la
degradación de GMPc, favorece actividad
vasodilatadora de ON. ( SILDENAFIL: dosis 25- 100
mgdía)
- Contraindicacion: enfermedad coronaria en tratamiento
con nitrito
- Sustancias vasoactivas inyectadas
cavernosos ( fentolamina, papaverina )
- Implantación de prótesis intracavernosas
en
cuerpos