Fractura de femur distal
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1) El documento describe las alternativas quirúrgicas para el tratamiento de fracturas distales del fémur, incluyendo placas bloqueadas, tornillos DCS, clavos endomedulares y tornillos epifisiarios. 2) La evidencia sugiere que las placas bloqueadas y los clavos endomedulares son opciones efectivas para fracturas extraarticulares, mientras que las fracturas intraarticulares requieren reducción anatómica con placas bloqueadas, tornillos DCS o tornillos compresivos. 3) Los princip
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- 1. FRACTURA FÉMUR DISTAL: ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS Dra. Camila Azócar Sanhueza Residente Ortopedia y Traumatología Universidad de Chile Equipo de Rodilla Agosto 2015
- 2. Epidemiología • Distribución bimodal • Hombre joven Alta energía • Mujer mayor de 70 años Baja energía • Factores de riesgo • Demencia • Enfermedad renal • Enfermedad cardiaca 0,4% de las fracturas 3 - 6% de las fracturas de fémur
- 4. Consecuencias a Largo Plazo • Alto riesgo de mortalidad en paciente anciano • Retraso quirúrgico de 4 días Aumento de mortalidad a 6 – 12 meses • Mortalidad 1 – 6 – 12 meses 6% - 18% - 30% • Mortalidad a 5 años 50% en mayores de 80 años • Perdida de la autovalencia • Institucionalización • Necesidad de apoyo en la marcha 18% de los mayores de 80 años Similar a Fractura de cadera
- 8. Clínica • Historia clínica Energía • ATLS • Dolor, aumento de volumen, deformidad, impotencia funcional • Evaluación cutánea Exposición • Evaluación de lesión vascular • Presencia de pulsos distales no descarta lesión vascular • Considerar bloqueo femoral para manejo del dolor
- 9. Estudio Imagenológico • Rx AP – L Siempre como estudio inicial • Considerar Rx de pierna Lesiones asociadas • CT 55% de las fracturas son intraarticulares • 10% de las unicondilares se diagnostican intraoperatorio • Angio – CT Frente a duda de lesión vascular
- 10. Concepto General de Manejo • Objetivo estabilidad suficiente para contrarrestar fuerzas musculares Tratamiento ortopédico excepcional Fracturas sin desplazamiento, alto riesgo anestésico Postrados? Cirugía
- 11. Complicaciones de la Cirugía • No-unión séptica 13% (29% de las fracturas expuestas) • No-unión aséptica 14% • Rigidez residual 35% • Artrosis postraumática 50% de los paciente sin una reducción anatómica
- 12. Anatomía • Geometría compleja en 3 planos • Evitar: tornillos intraarticulares, lesión LCP, LCM
- 13. Consideraciones quirúrgicas Fractura articular Reducción anatómica (directa) estabilidad absoluta • El objetivo de cualquier sistema de fijación: • Estabilidad que soporte cargas fisiológicas hasta la consolidación • Flexibilidad necesaria que permita micromovimiento promoviendo consolidación Fractura Extraarticular Reducción indirecta estabilidad relativa
- 14. Posibilidades Quirúrgicas • Tutor externo • Tornillos epifisiarios • Blade plate • DCS • Placa bloqueada • Clavo endomedular anterógrado • Clavo endomedular retrógrado
- 15. Tutor Externo • No como manejo definitivo • No recomendado en fracturas intraarticulares • Requiere tutor transarticular • Rigidez de la rodilla • Indicación Estabilización transitoria • Fx bilateral • Rodilla flotante • Fractura expuesta • Lesión vascular asociada Estabilidad insuficiente: pobre control de alineación y rotación Damage Control Surgery
- 16. Tutor Externo • Fx intraarticular tutor transarticular • Pins femorales proximales no contaminar sitio inserción de placa • Pins femorales anteriores • Mantener tutor durante cirugía definitiva para facilitar reducción
- 17. Tutor Externo • 5% de las fracturas fueron manejadas con TE • Serie de casos • 60 casos C3 AO • 75% buenos y excelentes resultados
- 18. Tornillos Epifisiarios • Fracturas intraarticulares unicondilares • 0,65% de las fracturas femorales • Cóndilo lateral más frecuente Fx de Hoffa B3 AO • RAFI estabilidad absoluta
- 19. Tornillos Epifisiarios • 2 tornillos 6.5mm > 2 – 4 tornillos 3.5 • 40 – 56% mayor carga necesaria para falla del sistema • Tornillos 3,5 permiten mayor cantidad en distintas orientaciones • Jarit et al. Mayor resistencia en tornillos PA que AP
- 20. Blade Plate • Indicaciones • Fractura extraarticular • Fracturas intraarticular unicondilar o intercondílea • Permite compresión epifisio- metafisiaria • Biomecánica Banda de tensión dinámica creando compresión medial
- 21. D.C.S. Dynamic Compression Plate • Indicación • Fracturas extreaarticulares • Fracturas intraarticulares unicondilar sagital o intercondilea • Permite compresión de fractura articular
- 22. Placa Anatómica Bloqueada • Indicaciones • Fractura extraarticular • Fractura intraarticular unicondilar sagital o intercondílea • Permite mejor estabilidad en hueso osteoporótico • Reducción abierta Intraarticular • Técnica LISS Extraarticular • Menor dolor postoperatorio, mejor rehabilitación • Combinada
- 23. Placa Anatómica Bloqueada • Desventaja • Sin compresión de fractura articular Tornillos compresivos fuera de la placa • Permite reducción con la placa • Largo de la placa • 5 orificios sobre la fractura • Tornillos bicorticales • Dougherty et al. 2 corticales + placa menor fractura de material de OTS • Beingessner et al. mayor fuerza tornillos bicorticales
- 24. Placa Bloqueada • No-unión • Estudios iniciales 0 – 14% • Últimos años 17 – 21% • 283 fracturas • 41 no unión que requirieron cirugía (14%) • Factores de riesgo (p<0,01) • IMC > 30 • Fractura expuesta • Infección • Acero inoxidable
- 25. Placa Bloqueada • Outcome clínico 20,8% 27.4% 45.3% 6,6%
- 26. Clavos Endomedular • Ventajas • Menor perdida sanguínea • Menor tiempo operatorio • Menor estadía intrahospitalaria • Carga precoz Reducción indirecta Estabilidad relativa
- 27. Clavo Endomedular Anterógrado • Indicación • Fracturas extraarticulares • Algunas fracturas intraarticulares con mínimo desplazamiento • Articular reducida con tornillos de esponjosa • Contraindicación • Fractura compleja intraarticular
- 28. Clavo Endomedular Anterogrado • Mesa de tracción • Recurvatum de fragmento distal • Soporte en mesa de tracción • Clavo de mayor diámetro posible • Clavo lo más distal posible • Localización de fractura Mínimo 3 cm desde fractura hasta el tornillo proximal de bloqueo distal Antekeier et al. 1 millón de ciclos
- 29. CEM Anterógrado: Complicaciones • Compromiso de cortical anterior del fémur • Subsidencia con penetración a la rodilla • Fractura en relación a tornillo de bloqueo distal • Malalineamiento 10%
- 30. Clavo Endomedular Retrógrado • Indicaciones • Fracturas extraarticulares (A y algunas C) • Fractura intraarticular simple mínimamente desplazada • Fijación interna previa (Planificada para no alterar bloqueo distal)
- 31. Clavo Endomedular Retrógrado • Ventajas • Abordaje pequeño (único en rodilla flotante) • Posición central permite carga axial precoz (sin fuerzas de bendding) • Desventaja • Exposición de fractura al introducir clavo cercano al rasgo metafisiario • En caso de infección Artritis séptica • Extracción difícil
- 32. Clavo Endomedular Retrógrado • Complicaciones • Lesionar LCP • Profundidad del clavo • Artrosis patelofemoral
- 33. Clavo Endomedular Retrógrado • Malalineamiento rotacional 28% • 6% Artrofibrosis (expuestas) • 23% dolor anterior de rodilla (Acharya et al. 2006 70%) • 19% retiro bloqueo distal • Consolidación promedio 4,7 meses
- 34. Artroplastía Total de Rodilla • Paciente anciano • Alta complejidad técnica cirujano con amplia experiencia en artroplastía • Prótesis constreñidas o de resección tumoral • Alta morbimortalidad postoperatoria • Appleton et al. 40% mortalidad, 11% revisión al año • No unión de fémur o falla precoz de OTS
- 37. Evidencia en la Literatura . . .
- 38. DCS v/s LCP fracturas tipo A • Estudio cadavérico 16 fracturas de fémur distal • 50000 ciclos de carga axial Kumar A, Rastogi A, Singh V. Biomechanical comparison of dynamic condylar screw and locking compression plate fixation in unstable distal femoral fractures: An in vitro study. Indian J Orthop. 2013 Nov-Dec; 47(6): 615–620. 43% menor subsidencia en placa bloqueada (P<0,05)
- 39. • Estudio cadavérico 16 fracturas de fémur distal • Carga axial y torsional DCS v/s LCP LCP mejor en carga axial, similar en torsional Menor falla material A
- 40. CEM Retrógrado v/s LCP • Estudio cadavérico 30 fracturas de fémur distal A
- 41. CEM Retrógrado v/s LCP • 28 pacientes • Estudio retrógrado P>0,05 A
- 42. CEM Retrógrado + LCP • Estudio cadavérico 21 fracturas de fémur distal Alternativa en pacientes osteopróticos CEM similar que LCP CEM mejor en falla Combinación mejor que implantes por si solos A
- 43. CEM Retrógrado v/s LCP v/s DCS • Modelos de fémur sintético (18 piezas) • Fx tipo A - C • Ciclos de carga axial (simula marcha normal) A - C
- 44. CEM Retrógrado v/s LCP v/s DCS • Resistencia • CEM 1.106 N/mm • DCS 750 N/mm • LCP 625 N/mm • Fx tipo C CEM mayor falla de material DCS no falla LCP DCS CEM A - C
- 45. • Estudio cadavérico y hueso sintético osteoporótico • 5 especímenes por cada grupo C
- 46. • Fuerza torsional • Axsos • Fuerza compresión axial • SCN • Ciclos antes de falla de material • SCN > Axsos 70% 88% 34% 40% SCN ≈ Axsos fuerza torsional SCN > Fuerza de compresión axial SCN Mejor biomecánicamente en Fx C2 en hueso osteoporótico
- 47. • Nivel de evidencia • II 1 ECCR: DCS v/s Tracción • N =36 • 53% buenos y excelentes resultados v/s 31% 1 estudio de cohorte: LCP v/s CEMR • N = 39 • 1 año seguimiento, sin diferencia estadistica: no union, falla material, infección • IV 45 estudios de series de casos comparando DCP – LCP – CEMA – CEMR – tutor externo • N = 1614 • Siempre tornillos articulares • 6% no unión, 2,7% infección, 3,3% falla OTS A - C
- 49. • Tratamiento quirúrgico reduce riesgo de malos resultados en un 23% • Evidencia tipo B • Tipo de implante • Sin diferencia estadística en no unión, infección, falla OTS, recirugía • LISS: tendencia a menor infección; mayor falla OTS y recirugía • Evidencia tipo C Tipo A y C
- 50. Discusión • Epidemiología bimodal • Alta morbimortalidad • Alternativas quirúrgicas • C Placa Gold estándar hasta 1970` • A CEM > LCP > DCS • B compresión fragmentaria • C LCP? CEM? (SCN?)
- 52. Opciones Quirúrgicas Fracturas Extraarticulares Todas las opciones son posibles Cirugía mínimamente invasiva Clavo Anterógrado Clavo Retrógrado Placa Bloqueada DCS
- 53. Opciones Qurúrgicas Fracturas Intraarticulares Reducción abierta y fijación interna Placa Bloqueada DCS Tornillos Compresión Clavo endomedular
- 56. Principios Quirúrgicos 1º 2º Fractura Intraarticular Mantener rodilla libre para facilitar reducción Reducción en flexión Reducción epífisio – metafisiaria Reducción Anatómica Reducción en extensión Control rotación y largo en caso de conminución
Notas del editor
- (comparable con fractura de fémur proximal)
- Trata de predecir los que tendria mayor riesgro de necrosis avascular pero no esta validado
- Rx defomridad clásica en recurvatum por gastrocnemios Alta energía Conminación metafisiaria CT Fx articular
- Axial forma trapezoidal
- The goal of any fi xation construct is two-fold: provide stable fi xation that will support physiologic loading until union, while also providing the fl exibility necessary to allow for adequate fracture micromotion and resultant secondary bone healing.
- Alta energía (asoc a supra-intercondílea) Abierta 2,8 veces más riesgo The mechanism of injury has been reported to be a direct antero-posterior force to a flexed and abducted knee for a lateral condylar fracture,
- Posición 2cm de la escotadura Eje femoral Centro de mitad anterior Anterior a línea de Bloomensaat y posterior a tróclea
- Mesa de tracción (tracción mínima) o mesa quirúrgica Marcar sitios de reparos anatómicos Abordaje lateral
- The Medial Pivot prosthesis is a newer concept design16,17). AP stability is achieved by the ball and socket configuration of the medial compartment. Translation in the lateral compartment is unrestricted. It does not roll back as in the post and cam mechanism of the PS prosthesis. In vivo fluoroscopic analysis of the Medial Pivot prosthesis has shown that the medial femoral condyle remains fully constrained and posterior translation occurs in the lateral compartment, as called for by the design16).
- Recomendación tornillos corticales cercanos a fractura y bloqueados distales: formación uniforme de callo
- Sin diferencia en osteoporosis
- 750, 625, and 1,106 N/mm,
- For an extra-articular fracture, all therapeutic options are possible and mini-invasive surgery can be performed. In case of an intra-articular fracture, open reduction and internal plate fixation should be performed with the patient on a standard operating table.