Este documento resume las recomendaciones para el manejo de la diabetes inestable durante el embarazo, incluyendo la programación preconcepcional, el control glucémico, los objetivos de HbA1c, el uso de insulina y antidiabéticos orales, y la prevención de complicaciones. El caso clínico presentado muestra el seguimiento de una paciente con diabetes inestable cuyo embarazo requirió ajustes en el tratamiento pero resultó en tres recién nacidos sanos.

1. Diabetes Mellitus inestable y Gestación Alberto Aliaga Verdugo. MIR 2. Endocrinología y Nutrición. Domingo Acosta Delgado. FEA. Endocrinología y Nutrición.

2. Hiperglucemia en el Embarazo Diabetes descubierta en el embarazo Gestación

3. Complicaciones asociadas a la Hiperglucemia

4. Objetivos: - Determinar riesgo que conlleva gestación.- Prevenir/reducir posibles complicaciones materno-fetales. EDUCACIÓN y CONTROL PRECONCEPCIONAL ¿Cómo?

6. Intensificación del autocontrol.

7. Instauración de tratamiento nutricional y ejercicio.

8. Fármacos adecuados: ADOs, Estatinas, IECA…

9. Valoración y Control de complicaciones: RD, ND, HTA, DLP…

11. Cardiopatía isquémica.

12. Contraindicación concomitante diferente a DM.

14. … a veces nos encontramos con dificultades.

15. Problemas Escasos embarazos programados en DMPG Alto porcentaje de DM con mal control Existencia de DM no diagnosticada Empleo de fármacos no autorizados en embarazo

16. Diabetes lábil/inestable“diabetes insulín-dependiente con una marcada inestabilidad glucémica, con una gran interferencia en su vida por hospitalizaciones recurrentes y/o prolongadas”

17. Factores relacionados Diabetes de larga evolución Deficiente adiestramiento diabetológico Problemas psicológicos y/o sociales No programación del embarazo Hiperemesis gravídica/Gastroparesia D. Fármacos diabetógenos Enfermedades intercurrentes: infecciones Absorción insulínica errática: Lipodistrofia Elevada Resistencia Insulínica

21. > Reajuste insulínico.

23. Diabetes InestableConsecuencias Peores resultados obstétricos.

24. Diabetes InestableConsecuencias Aparición/Progresión de complicaciones.

25. Retinopatía Diabética(Grado de control metabólico, RD previa, rapidez de corrección metabólica y TA) En el seguimiento se recomienda: - Se realizará examen de fondo de ojos en el primero, segundo y tercer trimestre de la gestación. - Se practicará fotocoagulación con láser si se considera necesario. - En la medida que se posible, se evitará la práctica de fluoresceingrafía retiniana Diabetes Mellitus-Gestación y catarátas.

26. Nefropatía Diabética(Grado metabólico y ND previa) Mujeres sin nefropatía: El embarazo por si solo no induce el desarrollo de nefropatía. Mujeres con Nefropatía Incipiente: Mayor riesgo de pre-eclampsia y eclampsia. Mujeres con Nefropatía establecida: Mayor riesgo de eclampsia e insuficiencia renal. -> El desarrollo de HTA y preeclampsia produce: retraso de crecimiento fetal, partoprematuro, muerte fetal. * La valoración pre-concepcionaldeberíaincluir: ClCr, Cr plasmática, Proteinuria/24 horas, ratio A/Cr

27. Neuropatía diabética Neuropatía diabética puede ocurrir condicionando malos resultados con cierta frecuencia. Neuropatía autonómica es la manifestación más problemática durante el embarazo. La hipotensión ortostática y la gastroparesia diabética puede producir problemas importantes, requiriendo hospitalización e hiperalimentación parenteral para controlar la situación. Excepción de los síndromes de compresión – tales como el síndrome de túnel carpiano- la neuropatía periférica no suele empeorar durante el embarazo.

28. ¿Qué podemos hacer?

29. Objetivo glucémicos Obtención de valores de glucemia capilar semejantes a los de la gestante no diabética * Glucemia basal : 70 – 95 mg/dl * Glucemia posprandial (1 hora): 100 – 140 mg/dl * Glucemia posprandial (2 horas): 90 – 120 mg/dl * HbA1c : media + 2 DE * Ausencia de cetonurias e hipoglucemias.

30. Insulinas y análogos I. Prandial: Aspartica, Lispro, Regular. I. Basal: NPH, Glargina, Detemir. Basal-Bolo vs. ISCI. ¿Cúando considerar la instauración de ISCI? - En situaciones de pésimo control previo. - Altos requerimientos insulínicos previos o durante el embarazo. - Hba1c muy elevada. - Importantes excursiones glucémicas. - Hipoglucemias frecuentes previamente a la gestación. - Fenómeno de alba. - Hiperemesis gravídica. - Deseo expreso de lactancia materna.

31. En DM 2 gestante: Asociada a insulina Con mal control metabólico tras intensificar el tratamiento con SPQO Con altos requerimientos de insulina Con grandes dificultades socioculturales para el uso de insulina Antidiabéticos orales Antes del embarazo: Retirar ADOs y poner insulina (E) Si se queda embarazada: Retirar ADOs y poner insulina A veces puede mantenerse la metformina Se necesitan ensayos para testificar la seguridad de la gliburida/glibenclamida. Tiazolidindionas, glinidas e incretinas sólo se usarán en ensayos clínicos controlados

33. Aumento del receptor Htr2b de serotonina en célula beta durante la gestación.

34. El bloqueo de estas vías de señalización induce intolerancia HC en ratones.