Este documento discute la calidad en la prescripción de nutrición parenteral. Resalta la importancia de una prescripción adecuada en términos de indicaciones, duración y cálculo de requerimientos nutricionales. Un estudio encontró que solo el 47,7% de pacientes recibieron una valoración adecuada de sus requerimientos antes de la prescripción. La hipernutrición puede causar efectos adversos, mientras que la nutrición parenteral hipocalórica se ha asociado con menos complicaciones infecciosas y menor est
Traducción de Tesia Laboratorios de Guías de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral. Link a documento original se encuentra en la primera diapositiva.
El pediatra de atención primaria mediante el
seguimiento periódico del niño en los exámenes de
salud, y a través de la exploración ante cualquier circunstancia
patológica, resulta ser el mejor conocedor
de su desarrollo y estado de nutrición. Entendiendo
bien las bases fisiológicas del crecimiento y valorando
la progresión individual en el tiempo, dispone de
la mejor herramienta para detectar precozmente cualquier
desviación de la normalidad
Traducción de Tesia Laboratorios de Guías de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral. Link a documento original se encuentra en la primera diapositiva.
El pediatra de atención primaria mediante el
seguimiento periódico del niño en los exámenes de
salud, y a través de la exploración ante cualquier circunstancia
patológica, resulta ser el mejor conocedor
de su desarrollo y estado de nutrición. Entendiendo
bien las bases fisiológicas del crecimiento y valorando
la progresión individual en el tiempo, dispone de
la mejor herramienta para detectar precozmente cualquier
desviación de la normalidad
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Hipoglucemia severa y riesgos de eventos vasculares
Calidad en la Prescripción de la Nutrición Parenteral Total
1. CALIDAD EN LA PRESCRIPCIÓN
DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
Dr Francisco Javier Vílchez López
UGC Endocrinología y Nutrición
Hospital Puerta del Mar, Cádiz
2. EVOLUCIÓN DE LA SANIDAD
1950-
1950-1960 1970-1980
1970- 1990-2000
1990-
EXPANSIÓN CONTENCIÓN EQUILIBRIO
DE COSTOS CANTIDAD-
COSTOS DE
LOS
SERVICIOS
EVOLUCIÓN DE LA CALIDAD
ASISTENCIAL GESTIÓN CALIDAD
CIENTÍFICO-
CIENTÍFICO-TÉCNICA TOTAL
Criterios de buena Todos los individuos de la
práctica médica organización (internos y externos)
Corrección posterior Prevención de fallos
Disminución variación procesos
Control de costes
3. Calidad Asistencial (OMS)
Aquella en que el paciente es
diagnosticado y tratado
correctamente (calidad
científicotécnica), según los
conocimientos actuales de la
ciencia médica y según sus
factores biológicos (estado de
salud óptimo conseguible), con
el costo menor de recursos
(eficiencia),la mínima exposición
de riesgo posible de un daño
adicional y la máxima
satisfacción para el paciente”
4. Calidad Asistencial
Satisfacción de las necesidades y expectativas tanto
reales como percibidas por los pacientes y sus familias.
Calidad Científico-Técnica Calidad Percibida
Accesibilidad
Eficiencia
Oportunidad
Seguridad
8. ESTUDIO NCEPOD (2010)
Estudio multicéntrico sobre uso de NP en Reino Unido
1949 pacientes, 877 adultos
34%
77%
19%
mejorables
24%
9% 10%
4%
NCEPOD (2010) A Mixed Bag – An enquiry into the care of hospital patients receiving parenteral nutrition. NCEPOD. June 2010.
10. PRESCRIPCIÓN
• NP en hospitales de 3º nivel:
Cirugía Prescripción Duración
Edad Duración
n (%♂)
(%♂ general indadecuada NP inadec
(a) (d)
(%) (%) (d)
Chan et
9
al (2004) 138 (63) 61 81% 15,9% 7,7
32% <7d
Delegge 40%
et al 139 (49) 40-60 76% --- (20% NP ---
(2007) domiciliaria)
NCEPOD 12
877 (62) >50 53% 28,7% 7,6
(2010) 20% <3d
Martin et 32%
54%
al (2011) 278 (51) 65 --- (13% NP 10
domiciliaria)
Chan SL and Luman W. Ann Acad Med Singapore;2004:33:494-498
DeLegge M et al. Nutr Clin Pract 2007 22: 246
NCEPOD (2010) A Mixed Bag – An enquiry into the care of hospital patients receiving parenteral nutrition. NCEPOD. June 2010
Martin et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2011 35: 122.
11. PRESCRIPCIÓN
ESTUDIO NCEPOD (2010)
• Duración de la NP
• Inicio de la NP
- Indicado por Sº Nutrición: 52,7%
- Se consideró la posibilidad de NE previamente: 67,3%
- Adecuada evaluación nutricional y bioquímica: 45,9%
- Retraso en reconocer la necesidad de NP: 16,0%
NCEPOD (2010) A Mixed Bag – An enquiry into the care of hospital patients receiving parenteral nutrition. NCEPOD. June 2010.
12. PRESCRIPCIÓN
Indicación inadecuada: Costes evitables
- O´Brien et al (1986): 280 días de NPT, 70000 $/a
- Delegge et al (2007): 573 días de NPT, 80000 $/a
- Martin et al (2011): 552 días de estancia, 138000 $/a
Prescripción por Unidad de Nutrición:
- Roberts and Levine (1992): Reducción de 45000$ por suspensión
adecuada de NP
- Trujillo et al (1999): Reducción de 500000$ de costes
- Goldstein et al (2000): Reducción de 156000$ en el primer año de
funcionamiento de Unidad Nutrición
- Kennedy and Nightingale (2005): Reducción de 84000$, 42% infec de
catéter, 19% de mortalidad
13. PRESCRIPCIÓN
Nº de pacientes con NP < 5 días
Nº de pacientes que reciben NP
X 100
ESTÁNDAR ORIENTATIVO: 5%
INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA (2008)
Ed. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral - SENPE / Fresenius Kabi
14. COMPOSICIÓN
• Cálculo de requerimientos:
ESTIMAR GASTO ENERGÉTICO BASAL (HARRIS-BENEDICT):
Hombre = 66,47 + (13,75 x peso en kg) + (5 x altura en cm) - (6,76 x edad)
Mujer = 665,1 + (9,6 x peso en kg) + (1,85 x altura en cm) - (4,68 x edad)
Resultado x Factor de Estrés (1,2-1,5)
NECESIDADES PROTEICAS:
1 gr/Kg/d. Resultado x Factor de Estrés (1,2-2)
Grado stress
Moderado Severo Muy Severo
Cirugía y transplantes no Cirugía y Pancreatitis Politraumatizados
complicados complicadas Grandes quemados
Pancreatitis, Hepatopatías SRIS
Cáncer, epsis
15. COMPOSICIÓN
• Reparto de nutrientes:
1 g HC: 4 kcal
PROTEINAS:
1 g Proteínas: 4 kcal 1 gr N: 6.25 gr proteínas
CN: 0.8 - 1 gr/Kg/d
1 g Lípidos: 9 kcal
Ratio Gasto
Grupos según
Pacientes energía/N2
demanda de N
(kcal/g)
Estable no
Normal 170-200
estresado
Hospitalizados
estables en Moderada 120-170
planta
Graves, cirugía
de estrés, Alta 85-115
críticos
Kcal no proteicas: Hidratos / Lípidos 50/50 70/30%
16. COMPOSICIÓN
• Efectos adversos de la Hipernutrición
• Hiperglucemia • Hipercapnia
• Lipogénesis • Alteraciones electrolíticas
• Hipertrigliceridemia • Disfunción hepática
• Inmunosupresión
ESTUDIO NCEPOD (2010)
• Valoración previa de requerimientos nutricionales: 47,7%
NCEPOD (2010) A Mixed Bag – An enquiry into the care of hospital patients receiving parenteral nutrition. NCEPOD. June 2010.
17. COMPOSICIÓN
¿BENEFICIOS DE LA NP HIPOCALÓRICA?
PACIENTES
QUIRÚRGICOS
NP hipocalórica < 10 d
Jiang et al. Clinical Nutrition xxx (2011) 1e8
18. COMPOSICIÓN
NP HIPOCALÓRICA Y COMPLICACIONES INFECCIOSAS
NP HIPOCALÓRICA Y ESTANCIA HOSPITALARIA
Jiang et al. Clinical Nutrition xxx (2011) 1e8
19. COMPOSICIÓN
Nº de pacientes con NP con cálculo de
requerimientos calóricos y proteicos
X 100
Nº de pacientes que reciben NP
ESTÁNDAR ORIENTATIVO: 100%
INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA (2008)
Ed. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral - SENPE / Fresenius Kabi
20. ELABORACIÓN
- Preparación diaria en cabina de flujo laminar horizontal utilizando técnica aséptica.
- Preparación de una batea con las soluciones a utilizar en cada nutrición,
incluyendo la hoja de elaboración y la etiqueta para la bolsa a fin de evitar errores
- Se establecerá un orden de llenado de la bolsa, pudiendo realizarse por distintos
métodos como gravedad, bajo presión con atmósfera de nitrógeno o al vacío
• COMPATIBILIDAD: • ESTABILIDAD: degradación de los componentes
(Pérdida de >10% de sus componentes).
•Precipitados (>5 micras)
Reacción de Maillard: complejos con
Sólidos: carbohidratos + aa (lisina). Temperatura
• Fosfato cálcico
• Carbonato cálcico Oxidación triptófano (decoloración). Luz
• Oxalato cálcico
Degradación de vitaminas. Oxígeno
Líquidos:
• Cremado Formación de cristales oxalato (degradación
• Coalescencia ácido ascórbico) + calcio. Tiempo
21. ELABORACIÓN
BOLSAS: protección del oxígeno y/o la luz
• Material químicamente inerte (etil-vinil-acetato (EVA) o el
polipropileno). NO USAR cloruro de polivinilo (PVC)
• Tipos: Bolsa multicapa / Bolsa de EVA / Sobrebolsa fotoprotectora
CONSERVACIÓN:
• Protegidas de la luz y mantener en nevera entre 4 a 8 ºC.
• La caducidad se estima de 5 días, excepto bolsas prefabricadas
• Se administrarán después de dos horas a temperatura ambiente
(variable según la adición o no de medicamentos)
CONTROLES BACTERIOLÓGICOS:
• Muestras aleatorias semanalmente
• Mensualmente se realizarán controles de esterilidad de la cabina de flujo.
22. ELABORACIÓN
Nº de fórmulas de NP preparadas en ambiente estéril
Nº total de fórmulas de NP X 100
ESTÁNDAR ORIENTATIVO: 100%
INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA (2008)
Ed. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral - SENPE / Fresenius Kabi
23. ELABORACIÓN
FÓRMULAS ESTANDARIZADAS:
- Reducir la variación y promover la uniformidad en la actuación clínica
- Fórmulas comerciales o realizadas en Farmacia
• Ventajas: • Inconvenientes:
- Fórmulas estables y estériles - Deficientes en micronutrientes
- Alivia carga de trabajo en Farmacia - No permite individualización
(insuf renal/hepática, riesgo de sd
- Menor coste, mayor eficiencia realimentación, con diabetes,
pediátricos…)
- No evidencia científica para su uso generalizado en términos de seguridad
- Se deben garantizar la NP individualizada en pacientes con requerimientos
especiales
24. ADMINISTRACIÓN
Accesos venosos
Vía venosa central
1.- Vena subclavia
2.- Vena yugular
3.- Drum con punta de catéter
en tercio inferior de cava
superior
4.- Vena femoral
Vía venosa periférica
-Duración prevista < 7 días
-Osmolaridad < 800 mOsm/l
-Aporte nutrientes en general
incompleto
25. ADMINISTRACIÓN
• Filtros
• Filtran aire y partículas (precipitados o gotículas lipídicas de gran tamaño)
• TIPOS:
- 0,22 µm: Soluciones binarias, sin lípidos. Retienen partículas/precipitados y bacterias.
- 1,2 µm : Soluciones ternarias, con lípidos (NO permiten paso de precipitados ni gotas de grasa
>1,2 µm). Algunos pueden retener endotoxinas.
• Si no es posible la utilización rutinaria de filtros, se recomienda al menos utilizarlos en:
● Neonatos.
● NP domiciliaria.
● NP prolongada.
● Pacientes con enfermedad pulmonar.
● Infusiones con alto contenido en partículas (medicamentos que requieren preparación
de reconstitución).
● Fórmulas con peligro de desestabilizarse por contener elevadas cantidades de calcio y
fósforo.
• Cambiar los equipos de administración:
● Cada 24 h cuando se administren mezclas terciarias o para la administración de
emulsiones lipídicas
● Cada 72 h en el caso de mezclas binarias.
26. ADMINISTRACIÓN
Bombas de infusión
• Disponer de un protocolo de mantenimiento y utilización de las bombas de
infusión.
• El inicio de la infusión será gradual y se irá aumentando progresivamente
según tolerancia.
• Durante la infusión, comprobar siempre que el equipo está perfectamente
colocado para evitar la caída libre
• En la NP esta administración errática puede
ocasionar:
- sobrecarga de volumen
- insuficiencia cardíaca
- hiperglucemia
- aminoaciduria
- alteraciones bioquímicas
27. ADMINISTRACIÓN
Nº de NP preparadas en bolsa específica
X 100
Nº total de NP preparadas
Nº de enfermos con NP infundida por bomba
X 100
Nº total de enfermos con NP
Nº de pacientes con etiquetado correcto de la bolsa
X 100
Nº total de pacientes con bolsa de nutrición artificial
ESTÁNDAR ORIENTATIVO (todos): 100%
INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA (2008)
Ed. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral - SENPE / Fresenius Kabi
28. MONITORIZACIÓN
• Complicaciones de la NPT
• MECÁNICAS: neumotórax, lesión A. subclavia, malposición de
catéter, embolia gaseosa, oclusión de catéter, trombosis venosa…
• INFECCIOSAS: > riesgo según catéter (duración, número de luces,
localización del catéter) y paciente (inmunodepresión, edad, fístulas,
hiperglucemia…)
• METABÓLICAS: Hiperglucemia, hipertrigliceridemia,
hipertrigliceridemia,
Hidroelectrolíticas,
Hidroelectrolíticas, Sd malabsorción…
malabsorción…
• HEPATOBILIARES: Esteatohepatitis (> adultos) y colestasis (>
niños)
29. MONITORIZACIÓN
ESTUDIO DE LA HIPERGLUCEMIA EN N. PARENTERAL
- Estudio multicéntrico español (19 hospitales)
- 605 pacientes, 63±16 a, IMC 25±5 kg/m2, 56,8% varones
- NPT iniciada a los 10±14 d de ingreso, duración media 13±11 d
- Composición: 3,2±0,7 g HC, 1,26±0,3 g aa, 0,9±0,2 g lípidos /kg de peso ajustado
- COMPLICACIONES:
Olveira G, Tapia MJ. Grupo para el Estudio de la Hiperglucemia en Nutrición Parenteral. Abstract SEEN 2011
30. MONITORIZACIÓN
ESTUDIO DE LA HIPERGLUCEMIA EN N. PARENTERAL
- Estudio multicéntrico español (19 hospitales)
- 605 pacientes, 63±16 a, IMC 25±5 kg/m2, 56,8% varones
- HIPERGLUCEMIA:
-80% presentan glucemias > 140 mg/dl
-73% precisan insulina
-OR mortalidad para glucemias > 180 mg/dl: 5,3 (IC 1,9-14,7; p: 0,001)
Olveira G, Tapia MJ. Grupo para el Estudio de la Hiperglucemia en Nutrición Parenteral. Abstract SAEN 2011
31. MONITORIZACIÓN
ESTUDIO NCEPOD (2010)
-Complicaciones metabólicas: 39,9%
-Complicaciones metabólicas evitables: 49,4%
NCEPOD (2010) A Mixed Bag – An enquiry into the care of hospital patients receiving parenteral nutrition. NCEPOD. June 2010.
32. MONITORIZACIÓN
• AL INICIO:
- Parámetros antropométricos: peso y talla.
- Parámetros analíticos: hemograma, pruebas de función hepática, colesterol,
triglicéridos, albúmina, prealbúmina y estudio de coagulación.
• DIARIAMENTE:
– Constantes vitales y parámetros clínicos habituales: Nivel de conciencia,
tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura, edemas, signos
de alergia, en caso necesario presión venosa central
– Estado de hidratación: presencia de edemas y signos de deshidratación.
– Balance hídrico
– Glucemia capilar cada 8 horas
– Parámetros analíticos: Glucosa, función renal, iones (Na, K, Mg, P, Ca)
33. MONITORIZACIÓN
• SEMANALMENTE:
– Parámetros antropométricos: PESO (en caso de no poder medir
y pesar al paciente utilizar otros parámetros antropométricos).
– Parámetros analíticos:
• Hemograma, pruebas de función hepática, colesterol, triglicéridos ,
albúmina, prealbúmina y estudio de coagulación.
• En función de la situación clínica y patología de base se realizarán otras
determinaciones: gasometría, iones en orina, zinc, vitaminas, selenio, hierro,
ferritina...
34. MONITORIZACIÓN
ESTUDIO NCEPOD (2010)
-Adecuada evaluación inicial: 45,9%
-Adecuada monitorización durante el seguimiento: 56,7%
NCEPOD (2010) A Mixed Bag – An enquiry into the care of hospital patients receiving parenteral nutrition. NCEPOD. June 2010.
35. MONITORIZACIÓN
Nº de complicaciones de cáteter x 1000 d
X 100
Nº total de días de catéter percutáneo de NP
ESTÁNDAR ORIENTATIVO: Incidencia neumotórax < 1%
Incidencia fracaso en la colocación < 10%
Nº de pacientes que son monitorizados durante la NP
X 100
Nº pacientes que reciben NP
Nº de pacientes con determinación periódica de TG
X 100
Nº total de enfermos con NP
ESTÁNDAR ORIENTATIVO (AMBOS): 100%
INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA (2008)
Ed. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral - SENPE / Fresenius Kabi
36. ESTANDARIZACIÓN
- Uso de mezclas de macronutrientes prediseñadas para un
grupo de pacientes con requerimientos similares según
edad, estrés, patología de base…(comerciales o no)
- No confundir estandarización con el simple uso de
preparados comerciales estándar para NP.
- Incluye aspectos relacionados con la prescripción,
preparación y administración de la NP
37. ESTANDARIZACIÓN
1.- ORDEN DE PRESCRIPCIÓN
1.-
ASPEN Statement on Parenteral Nutrition Standardization. JPEN 2007;31:441
39. ESTANDARIZACIÓN
3.- SCREENING DE LA ORDEN DE PRESCRIPCIÓN:
3.-
-Garantizar un adecuado balance entre los nutrientes, la compatibilidad y
estabilidad
-Si existe una dosis de algún nutriente fuera del rango habitual sin un motivo
aparente debe ser aclarado
4.- ADMINISTRACIÓN:
4.-
-Comprobar la identidad del paciente
-Comprobar la etiqueta
-Comprobar la fecha de caducidad
5.- MONITORIZACIÓN:
5.-
-De las posibles complicaciones
-De la eficacia del soporte nutricional
ASPEN Statement on Parenteral Nutrition Standardization. JPEN 2007;31:441
40. INDICACIÓN, PRESCRIPCIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA NPT EN HOSPITAL PUERTA DEL MAR
Carral F, Domenech I, Torres I y Aguilar M. Poster SAEN Almería 2004
41. CONCLUSIONES
- La NPT es la fórmula inyectable más compleja que existe y supone la
modalidad de soporte nutricional de mayor coste y riesgo.
- La prescripción de la NPT exige un adecuado cálculo de los requerimientos
nutricionales y ser estrictos con las indicaciones, para evitar un incremento de
estancia hospitalaria y costes.
- La elaboración debe realizarse siempre en ambiente estéril, asegurando la
estabilidad físico-química y la compatibilidad de sus componentes. Las fórmulas
estandarizadas pueden mejorar la eficiencia y los costes.
- Es fundamental diseñar de un protocolo estandarizado para unificar la actuación
clínica respecto de la prescripción, composición, elaboración, administración y
monitorización de complicaciones crónicas.
- El empleo de indicadores permiten medir el nivel de calidad alcanzado en el
proceso a lo largo del tiempo y establecer medidas de mejora en las áreas más
deficientes