Optimizacion en el control glucémico en Nutricion Artificial

OPTIMIZACIÓN DEL CONTROL GLUCÉMICO
EN LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL

Dra. María José Tapia Guerrero
UGC Endocrinología y Nutrición. H.R.U. Carlos Haya (Málaga)

OPTIMIZACIÓN DEL CONTROL GLUCÉMICO EN LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL

1. IMPORTANCIA DEL PROBLEMA EN EL
HOSPITAL

2. CONSECUENCIAS DE LA HIPERGLUCEMIA
EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

3. TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA Y
NUTRICIÓN ENTERAL

4. TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA Y
NUTRICIÓN PARENTERAL

Prevalencia de diabetes en España
(the di@bet.es Study)

• 13.8% en adultos en España

• 15.3 % en adultos en Andalucía

Soriguer et al. Di@bet.es Study. Diabetología 2012

Diabetes e hiperglucemia: prevalencia hospitalaria

Prevalencia (%)
No diabetes 78,5
Alteraciones metabolismo hidrocarbonado: 21,5
Diabetes conocida 15
Diabetes desconocida 2
Diabetes secundaria (de estrés) 2,5
Alteración de la glucemia basal 2

Entre el 20 y el 30% de los pacientes hospitalizados tienen
DIABETES MELLITUS

Carral F, et al. Diab Res Clin Pract 2003./ ADA consensus aand AACE 2009

Pacientes con Nutrición artificial en el Hospital

N. Parenteral Aprox 2 % de pacientes hospitalizados

N. Enteral Aprox 8 % de pacientes hospitalizados

Alimentación
Aproximadamente el 30-40% de los
Adaptada
pacientes con N enteral tienen diabetes o
hiperglucemia de estrés en los hospitales.

Alimentación
natural

50%, 44% desconocida

Hyperglycemia and diabetes during total parenteral nutrition
in non-critical hospitalized patients in Spain.
GRUPO PARA EL ESTUDIO DE LA HIPERGLUCEMIA EN NUTRICIÓN PARENTERAL DE LA SEEN

Evidencia documentada de diabetes o
de tratamiento previo con insulina o
ADOs.

HbA1c ≥ 6.5 % + No evidencia de
diabetes previa

5.7 % < HbA1c < 6.5 %

HbA1c ≤ 5.7 % + glucemia plasmáticas
en ayunas (previa a NPT) > 125 mg/dL

605 patients 56,8 % males Mean age: 63 years (SD: 16) Mean duration: 13 (11) days

Tapia MJ, Olveira G. Grupo para el estudio de la hiperglucemia en nutrición parenteral. Clinical Nutrition 2011, 6 (suppl 1): 120

Aumento de hormonas de estrés
Catecolaminas
Cortisol
Aumento de citokinas proinflamatorias
Tratamiento con corticoides
Disminución de actividad física
Nutrición artificial
Neoglucogénesis
Resistencia insulínica

Enfermedad aguda Hiperglucemia

Disminución función inmunitaria
(Neutrófilos, fagocitos,
inmunoglobulinas...)
Disminución cicatrización heridas
Aumento de estrés oxidativo
Aumento estado proinflamatorio
Alteración función endotelial
Estado procoagulante ...

Hiperglucemia, NPT y riesgo de complicaciones

114 to 137 mg/dL
137 to 180 mg/dL
> 180 mg/dL

N= 457, no UCI

Cada 10 mg /dl de incremento de la glucemia se incrementa el riesgo de:
• Infección en un 9%
• Complicaciones cardíacas en un 10%
• I renal aguda en un 7%
• I respiratoria aguda en un 8%

Am J Med Sci 2007;333(5):261–265

Hyperglycemia in hospitalized patients receiving parenteral nutrition is associated
with increased mortality in non critical hospitalized patients in Spain

VARIABLES Sig. Exp (B) CI 95 %. EXP (B)
Lower Upper
Sex 0,090 1,018 0,997 1,040
Age 0.316 1,374 0,738 2,555
Subjective global assessment:
•well nourished 0,000
•moderate undernutrition 0,013 3,046 1,271 7,300
•severe undernutrition 0,000 5,933 2,430 14,483
C-reactive protein (mg/L) 0,037 1,003 1,000 1,006
Carbohydrate disorder before TPN:
•Normal 0,968
•Stress hyperglycemia 0,510 0,681 0,217 2,135
•Impaired fasting glucose 0,662 0,817 0,330 2,022
•Unknown diabetes 0,881 0,899 0,225 3,600
•Known diabetes 0,672 0,820 0,328 2,053
Mean capillary glucose:
•< 140 mg/dL 0,006
•140-180 mg/dL 0,089 1,872 0,910 3,855
•> 180 mg/dL 0,001 5,328 1,924 14,754

Olveira G , Tapia MJ, Grupo para el estudio de la hiperglucemia en nutrición parenteral. Ciberdem. October 2011

Estrategias dietéticas/N enteral
para alcanzar objetivos metabólicos

Aumentar lípidos frente a H. de Carbono:
Fórmulas enterales con 38% a 50% de lípidos

Alimentos / nutrientes con bajo índice/carga glucémica

• Fibra (soluble o mezcla)
• Fructosa
• Almidón o Maltodextrinas modificadas
• Palatinosa...

Preparados de nutrición enteral específicos para DM

de Luis DA, Bellido D, García-Luna PP(eds). Dietoterapia, Nutrición Clínica y Metabolismo. Madrid : Editorial Díaz de Santos: 2010.

Elevación de la glucosa postprandial

Comida de prueba

Tratamiento por sonda

Formulas “para diabetes” alto en lípidos vs Normal. Ambulatorios

• Ningún artículo ha demostrado menores
complicaciones o mortalidad ¡¡¡
• Fructosa ¿?
• ¿ Dietas bajas en H de C diseñados para otras
patologías (ej pulmocare, oxepa, …) ?

Glucerna vs Glucerna Sr. Como
suplemento . 10 semanas Baja hba1c
y sube albumina

Diason vs Estándar con fibra. PEG
SNG. 22 pac completan 14 ¡¡¡. Baja
hba1c . 12 semanas

Dificultades para control glucemia en N.enteral

--- Pérdidas anticipadas de la sonda

--- Paro temporal de la nutrición debido

a náusea, para administrar medicación

(ej: T4, fenitoína) o para realizar test

diagnóstico.

--- Ciclos de NE con ingesta oral en

pacientes con apetito irregular

Perfil de acción de las insulinas disponibles en España (vía SC)

Insulinas prandiales

Basales

Pautas de insulina y nutrición enteral:
Sólo un estudio aleatorizado!!

Recomendaciones en pacientes con nutrición artificial

---Realizar glucemias capilares a todos los pacientes con o sin
historia de diabetes que se inicie Nutrición enteral o parenteral.

--- Suspender las glucemias capilares en aquellos pacientes sin
historia previa de diabetes con glucemias capilares menores de
140 mg/dL sin precisar terapia insulínica durante al menos
24-48 horas tras alcanzar el ritmo final de la nutrición.

--- Iniciar tratamiento programado con insulina en aquellos
pacientes con/sin diabetes previa que tengan hiperglucemia
(definida como glucemia capilar mayor de 140 mg/dL) y que
han demostrado requerir de forma persistente (ej: > 12-24 horas)
insulina correctora.

Pautas de insulina y N enteral:
algunas ideas no basadas en la evidencia de diferentes autores

• NPH puede ser más útil cuando se está ajustando la enteral ya que
su vida media es más corta (añadiendo R o UR según necesidad)
• NPH útil para infusiones nocturnas en una dosis o bien en dos
dosis (la primera 1h antes de la infusión) con ajustes con R o UR
• Tener preparado Suero glucosado por si se interrumpe la N.ent.
• NPH puede ser administrada con seguridad cada 6-8 h
• En pacientes con bolos, es mejor la terapia Basal-bolus con
glargina o detemir + ultrarrápida.

DM 2 ADOS (ingresados*) y
DM tipo 1 o 2 insulinizados

COME o N ENTERAL NO COME o N
Discontinua ENTERAL continua

CRÍTICOS
(UCI,complicaciones agudas)
* RETIRAR ADOs y pautar *RETIRAR ADOs
Insulina
Insulina BASAL
BASAL + BOLO + pauta +PAUTA AJUSTE
de ajuste
RÁPIDA I.V
(Infusión
continua)

COME o N. enteral intermitente
Basal (40% ) + Bolos (60%) + pauta de ajuste*

DM2 con ADO
0.3- 0.5 U/kg/día NO COME o N. enteral continua (inicio)
( Según edad, IMC, tr. domiciliario,
proceso intercurrente, glucemias al Basal ( 40% ) + pauta de ajuste*
ingreso ...)

COME o N. enteral intermitente
Basal (40%)+ Bolos + pauta de ajuste*

DM Insulinizado

Según requerimientos NO COME o N. enteral continua (inicio)
domiciliarios y situación clínica
Basal ( 40% ) + pauta de ajuste*

• Pautas de AJUSTE a partir de 140-150 mg/dl: 2-3 posibles pautas
• Usual;
• insulin sensible (si no comen, delgados, requerimientos previos bajos, poco estrés)
• insulin resistente (obesos, altos requerimientos de insulina, alto estrés).

Glargina 1 vez al día
Detemir 1-2 veces al día Ultrarrápidas cada 4-6 horas
NPH 2-3 veces al día Regular cada 6-8 horas
NPH 70%+ R 30% 2-3 veces al día
Continua

Glargina una (dos) vez al día Ultrarrápidas* antes de la toma
Detemir 1-2 veces al día o después de ella
NPH 2-3 veces al día Regular ½ h antes de la toma

Intermitente

Objetivos de control de la glucemia en el hospital
(ADA + AACE)

• Preprandial: < 140 mg/dl.
• Valores aleatorios: < 180 mg/dl.
• Pacientes críticos (UCI):
– Iniciar insulina IV si glucemia > 180 mg/dl
– Mantener 140-180 mg/dl (para la mayoría)

•Reevaluar el régimen de insulina si los niveles de glucemia disminuyen de 100 mg/dL. Es necesario
modificar el tratamiento cuando los niveles de glucemia son menores de 70 mg/dL, a menos que los
eventos sean fácilmente explicables por otros factores (como omisión de una ingesta….).

Consensus Statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009; 32 (6) junio.

ADA 2012. Standards of Medical Care in Diabetes—2012

Objetivos de control de la glucemia en el hospital
(ADA + AACE): referencias a los pacientes con NPT

--- La infusión de glucosa en NPT provoca con frecuencia hiperglucemia,
que se asocia a mayor incidencia de complicaciones y mortalidad en
pacientes graves de UCI.
--- Se recomienda el tratamiento con insulina con los objetivos propuestos
en función de la severidad de la enfermedad de base.
--- Se recomienda ajustar el aporte calórico y de hidratos de carbono en la
NPT
--- Realizar controles glucémicos
Cada 4-6 horas si se infunde la NPT de manera continua .
Individualizar si es cíclica.
Aumentar controles si se usa pauta de perfusión IV

Consensus Statement on inpatient glycemic control . Diabetes Care 2009; 32 (6) junio.

Grupo para el estudio de la hiperglucemia en nutrición parenteral: pautas
actuales en España (2010) por Unidades de Nutrición

7,3 % Insulina dentro de
bolsa +pauta correctora

Insulina dentro de
bolsa sin pauta
29,1%
correctora
Escala de rápida
63,4 %
1,8%
Ninguno

Olveira G, Tapia MJ et al . Endocrinol Nutr , 2011 (abstract)

Manejo de la hiperglucemia en pacientes con Nutrición parenteral

¡Prevenir !
• Estimar adecuadamente calorías totales (HB * factor ajustado)
• Hidratos de carbono: 2 - 4 gramos /kg peso y día
• ¡contabilizar todos los aportes! bajar si hace falta.
• Aumentar proporción de lípidos (max 60% de calorías no
Proteicas) (en pacientes graves 1 a max 1,5 g/kg peso/día)
• Siempre realizar determinaciones de glucemias capilares
• inicialmente cada 4-8 h: con pauta de actuación
• individualizar según evolución.

Olveira G propuesta SAEN2009 . Aspen guideliness in adults critical care. JPEN 2009.

Tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con Nutrición parenteral:
plantas de hospitalización
Tratar
Añadir insulina en bolsas (EVA) + pauta Subcutánea (I. rápida -
no UR- cada 6-8 h).
No diabetes previa y
• Glucemias previas mayores a 140 mg/dL o
• Situación clínica asociada con hiperglucemia (pancreatitis
aguda grave, corticoides altas dosis, obesidad mórbida + estrés
metabólico severo):
iniciar con 1 UI/ 10 g de glucosa en la NPT*.
Alternativa 0.3 UI/kg de peso ajustado


Tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con Nutrición parenteral:
plantas de hospitalización

• Diabetes previa SIN insulina: iniciar con aprox 1 UI (bajo estrés) a 2 UI (alto
estrés, corticoides) por 10 g de glucosa en la NPT.
• Diabetes previa CON insulina: iniciar con la mitad (bajo estrés) a 2/3 (alto
estrés) de sus requerimientos previos ambulatorios dentro de la bolsa.
(Alternativa 1.- iniciar con 2 UI por 10 g de glucosa. 2.- iniciar a 0.3-0.5 UI/kg
de peso corregido en función glucemias).
• En todos los casos ,si no se alcanzan objetivos :
• añadir insulina de rescate SC en la bolsa diariamente (2/3)
• ¿perfusión de insulina?
• Glargina o detemir en pacientes con N P domiciliaria ¿?
• Glargina en DM tipo 1 a 0.05-0.1 UI/kg para prevenir cetosis si se para la
infusión .

Unidades insulina/gramo HC durante NPT según categoría diagnóstica de
alteración del metabolismo de hidratos de carbono
(excluyendo pacientes que no precisaron insulina)

p < 0.001
a
0,3 0,28

0,25

0,2 0,19

0,15
0,15
0,12 0,12
0,1
0,07
0,05

0
DM cono DM no cono H. estrés Alt.metab.HC Sin AMH Grupo total

a.Diferencias significativas entre DM conocida con H. estrés, Alt. Metab Hc y sin AMH

Unidades insulina/kg peso durante NPT según categoría diagnóstica de
alteración del metabolismo de hidratos de carbono
(excluyendo pacientes que no precisaron insulina)

p < 0.001
a
0,9
0,81
0,8

0,7

0,6
0,49
0,5
0,42
0,4 0,35 0,33
0,3
0,21
0,2

0,1

0
DM cono DM no cono H. estrés Alt.metab.HC Sin AMH Grupo total

a.Diferencias significativas entre DM conocida con H. estrés, Alt. Metab Hc y sin AMH


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