Anciano en urgencias

Francisco González López
Médico especialista en Medicina interna
y Geriatría Clínica

Cali, septiembre 4 de 2010

Epidemiología

•  12
–
24%
de
todas
las
consultas
en
servicios
de
urgencias

•  49%
>
65
años

•  60%
>75
años

•  Más
frecuente:
patologías
complicadas

• 

presentación
aDpica
de
enfermedades

•  2.5
–
4.6
veces
más
riesgo
de
hospitalización
prolongada

•  5
veces
más
ingresos
a
UCI

Geriatrics/review article. Older Patients in the Emergency Department: A Review Ann Emerg Med. 2010

Francisco González López. MD.MBA.2010

Epidemiología

Los
ancianos
son
más
vulnerables
a

eventos
adversos
y
a

complicaciones
iatrogénicas:

Dos

veces

el
riesgo
de
EA

Delirium
adquirido
en
el
hospital

Mayor
propensión
a
caidas

Una
hospitalización
aguda
consStuye
un
evento
crucial
y

punto
de
parSda

para
eventos

determinantes
en
la

sobrevida
de
los
ancianos:

1/3
de
los
individuos
frágiles
pierden
su

independencia
como
resultado
de
las

prác7cas
hospitalarias.



Epidemiología

Más
errores
diagnósScos

Cinco
veces
más
riesgo
de
deterioro
después
del
egreso

Más
tasas
de
reingreso
a
las
unidades
de
urgencias
por
la

misma
causa
de
la
primera
consulta.

Declinación
funcional
4.3
veces
después
del
egreso

(1/3
>
74
años)


Causas
más
frecuentes
de
consulta:

ALTERACIONES

NEUROLOGICAS

ALTERACIONES
PSIQUIÁTRICAS

CAÍDAS

DOLOR
GENERALIZADO

ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR

COMPLICACIONES
POR
POLIFARMACIA

GASTROINTESTINALES/METABOLICAS

INFECCIONES

CASOS
SOCIALES

ABUSO
Y
NEGLIGENCIA


ALTERACIONES

NEUROPSIQUIÁTRICAS

•  Deterioro
de
la
esfera
mental:
25%
de
pacientes
que

ingresa
al
servicio
de
urgencias.

•  Delirium
vs.
Demencia

Geriatrics/review article. Older Patients in the
Emergency Department: A Review Ann Emerg
Med. 2010


ALTERACIONES

NEUROPSIQUIÁTRICAS

DESÓRDENES
DE
ANSIEDAD:

• Trastornos
de
pánico

• Trastornos
obsesivo-‐compulsivos

• Fobias

• Estados
generalizados
de
ansiedad

El
7%
de
los
afectados:

trastorno
generalizado
por
temor
incontrolable
ante
los
sucesos
coSdianos

en
un
periodo
mayor
a
seis
meses:

Tensión
motora,
inquietud,
taquicardia
y
taquipnea.


ALTERACIONES

NEUROPSIQUIÁTRICAS

La
exageración
de
síntomas
ksicos
en
el
curso
de
una

enfermedad
real,
establece
el
perﬁl
de
los
trastornos
somatomorfos.

q 
Prolapso
valvular
mitral

q 
Fibrilación
auricular

q 
Consumo
excesivo
de
esSmulantes

q 
Medicamentos

o 
anScolinérgicos

o 
anShipertensivos

o 
digoxina

o 
Sindrome
de
absSnencia


CAÍDAS
15
–
30%
Consultas
a
urgencias

Adultos:

6.2/1000

70
–
79
años:

11/1000

80
años
y
más:
19/1000

•  20%
síncope
de
eSología
cardiovascular

S.
Seno
caroDdeo
–

Hipotensión
ortostáSca
sin
alteración
del
estado

de
conciencia

Soteriades. NEJM. 2002


CAÍDAS

q 
4
–
6%
fracturas

q 1-‐2%

cadera
/vertebrales

q 
2
–
10%
otras
lesiones
mayores:

hospitalización
o
inmovilización.

q 
Mortalidad:
12%
intrahospitalaria,

25%
al
año

pos
fractura
de
cadera

Med. 2010

CAÍDAS

C Circunstancias
de
la
caída.
Historia.

A Alcohol
(incluido
síndrome
de
absSnencia)

T Tratamientos
(medicaciones,
iniciadas
o
suspendidas)

A Afecto
(depresión
o
pérdida
de
iniciaSva)

S Síncope
(incluidos
desmayos)

T Trastornos
del
equilibrio
(vérSgo)

R Reciente
enfermedad

O Oculares

P Pain
(dolor)

H Hearing

E
Environmental
hazards
(barreras)

Geriatrics/review article. Older Patients in the Emergency Department: A Review Ann Emerg
Med. 2010

CAÍDAS

DEBILIDAD

SÍNDROME
DE
GUILLAN
BARRE

Debilidad
simétrica
de
miembros
inferiores

arreﬂexia,
mínimo
compromiso
sensiSvo

disfunción
autonómica
variable
autolimitada

Comportamiento
clínico
recidivante
o
curso
fulminante.

Segundo
pico
de
incidencia
en
la
vejez

(8.6
/100.000
>
70
años)

Recaídas
más
frecuentes
que
las
observadas
en
el
grupo
de

adultos
jóvenes

Melano
y
col.
2004.


HIPOTERMIA

Niveles
<
35°C

Incidencia
en
las
salas
de
urgencias:

4%
al
10%
de
los
ancianos
residentes
en
sus
domicilios

durante
las
temporadas
invernales

Causas:

Exógena:
exposición
al
frío

Endógena:

§ 

cuadros
vasculares

§ 

neurológicos

v  antihipertensivos
v  antitiroideos
§ 

endocrinos

v  benzodiazepinas
§ 

cardiacos

v  neurolépticos
v  antidepresivos
§ 

medicamentos
v  opiáceos
v  bloqueadores alfa
v  ácido valproico
v  litio
v  diuréticos

DOLOR
GENERALIZADO

Primera
queja:

q 

artriSs
reumatoide

q 

fibromialgia

q 

miopaDas
dolorosas

q 

desórdenes
Sroideos

q 

alteraciones
del
metabolismo
del
calcio

q 

insuficiencia
adrenal

q 

carcinomatosis
meníngea

q 

mieloma
múlSple

q 

carcinoma
metastásico

q 

síndromes
paraneoplásicos

q 

depresión
y
trastornos
de
ansiedad

q 

Infección
viral
autolimitada
(influenza).


ENFERMEDAD
CORONARIA

v  30%
IAM
>
75
años

v  60%
Angina
Inestable
>
65
años

v  80%
muertes
por
E.
coronaria
>
60
años

v  Presentación
aDpica:
disnea,
síncope,

nauseas/
emesis,
caídas.

v  40%
>
85
años
IAMSSST

v  EKG
no
diagnósSco
43%
>
85ª

IAMSSST

v  BCRIHH
34%
>
85
años

Med. 2010


PRESENTACION
DE
IAMSST
POR
EDAD


ENFERMEDAD
CORONARIA

v  15%
ASA
–
21
%
y
bloqueador-‐Beta

v  >85
años
no
frecuente
manejo
con
trombolisis

(presentación
aDpica,
diﬁcultades
diagnósScas
y

riesgo/beneﬁcio
no
claro,
LA
EDAD
por
sí
misma)

v  Tratamiento
según
estado
funcional,
evaluación
de

comorbilidades
y
calidad
de
vida

Med. 2010


COMPLICACIONES
POR
POLIFARMACIA

q  Efectos
adversos
por
medicamentos:
11%
consultas

q  Promedio
de
4.2
medicamentos
diarios:

q  91%
:
uno

q  13%
8
o
más

q  11%
medicación
inadecuada
por
criterios
de
Beers-‐2003

q  48%
de
los
ingresos
>
65
años

v  AnScoagulantes
y
anSplaquetarios
(warfarina,
ASA,

clopidogrel)

v  Hipoglicemiantes
(Insulina,
mewormina,
gliburide,
glipizida)

v  Agentes
con
rango
terapéuSco
estrecho:
digoxina
-‐

fenitoína

Med. 2010

COMPLICACIONES
POR
POLIFARMACIA

En
2003
un
estudio
de
la
Universidad
de
Yale
:

42%
:
recordó
el
nombre
de
los
medicamentos
prescritos

13
%:

las
dosis

de
las
medicaciones

29
%:
hábiles
para
recordar
los
intervalos

Hechos
críScos
que
establecen
una
enorme
diferencia

en
la
atención
médica
y
los
resultados,
especialmente

en
una
situación
de
emergencia


ABUSO
DE
SUSTANCIAS
Y
ALCOHOL

•  5
–
14%
de
ingresos

•  36%
Intoxicación
alcohólica

•  21%
intoxicación
relacionada
con
delirium

• 
15%
alteraciones
en
el
afecto
por
alcohol

ABUSO
DE
SUSTANCIAS
PRESCRITAS:

Benzodiacepinas,
sedantes
hipnóScos,

analgésicos
opioides

•  Solo
el
21%
son
diagnosScados
en
urgencias

DiagnósSco:

–  Michigan
Alcoholism
Screening
Test

–  CAGE


Winkel,
Vicki
and
Byron
Bair

Substance
use
disorders
in
older
adults

Clinical
Geriatrics

Jul,
2008
ppg
25-‐29


ABUSO
DE
SUSTANCIAS
Y
ALCOHOL

Factores
de
riesgo

para
abuso
de
alcohol
en
ancianos

§ Mujeres

§ Cambios

notables
o
pérdidas

(reSro
laboral
o
muerte
del
cónyuge)

§ Historia
de
abuso
en
la
juventud

§ Desórdenes
psiquiátricos
concurrentes

§ Historia
familiar
posiSva

§ Tabaquismo

§ Uso/abuso
de
psicoacSvos

Collier,
James
P
et
al,
Annals
of
Epidemiology

Vol
14
#4

April
2006
pg
257-‐265


DOLOR
ABDOMINAL

•  3
–
13%
Consultas
de
los
ancianos

•  Posibilidad
de
manejo
quirúrgico
se
incrementa
2
veces.

•  Mortalidad
equiere
hospitalización

50%
r 6
-‐8
veces
mayor

•  30-‐40%
cirugía
de
urgencia

DiagnósSco
correcto
40
–
82%

•  ColeliSasis,
CA,
diverSculiSs
y
dolor
angreso
no
especíﬁco

40%
diagnósSco
errado
al
i bdominal

•  10%
muerte.

TAC
de
Abdomen:
37
–
59%
llevando
al
diagnósSco
57
al
67%

casos

•  Eco
abdominal
9
–
11%

Med. 2010


DOLOR
ABDOMINAL

Pacientes
mayores
de
60
años:

Úlceras
pépScas
perforadas:
70%
dolor

abdominal

AsintomáScos:
16%

Otros:
dispepsia,
anorexia,
náuseas
/
vómito

Dolor
abdominal
severo:
16%

Hilton D, Iman N, Burke GJ, et al. Absence of abdominal pain in older persons with endoscopic
ulcers: a prospective study. Am J Gastroenterol. 2001;96:380-384


INFECCIONES

•  4%
de
las
consultas

–  25%
Neumonía

–  22%
IVU

–  18%
Sepsis
y
bacteremia

•  Presentación
ADpica:
Caídas
o
delirium:

–  20%
clínica
de
apendiciSs

•  Alta
morbilidad
y
mortalidad
20
–
26%


INFECCIONES

Tracto
urinario

•  40%
de
las
infecciones
asociadas
al
cuidado
de
la
salud.

•  80%
por
cateterismos
vesicales

•  La
incidencia
de
bacteriuria:
3
–
10%
por
cada
día
después
de
la

inserción
de
un
catéter.

• 
Después
de
1
mes,
se
espera
que
todos
los
paciente
tengan

bacteriuria


CASOS
SOCIALES

Imposibilidad
de
la
familia,
enfermeras
y
cuidadores
para

tener
el
paciente
en
casa.

–  Hospitalización
o
muerte
del
cuidador,

insStucionalización
–
incapacidad
de
cuidarse
a
sí

mismo

–  Evaluar
Declinación
Funcional
aguda
(Infecciones,

dolor,
prescripción
de
nuevos
medicamentos,

enfermedad
cardiovascular,
exacerbación
de

patologías
crónicas,
deterioro
neurológico,

enfermedades
gastrointesSnales,
fracturas,

anemia,
falla
renal.


ABUSO
Y
NEGLIGENCIA

•  ACCIONES
U
OMISIONES
QUE
RESULTAN
EN
LESION
O

QUE
ATENTEN
CONTRA
EL
BIENESTAR
DEL
ANCIANO

•  ABUSO
PSICOLOGICO,
ABANDONO,
EXPLOTACIÓN,

NEGLIGENCIA

•  Intencional
o
no

•  FACTORES
DE
RIESGO:
Dependencia,
aislamiento
social

•  Prevalencia
10%


ANCIANO
DE
ALTO
RIESGO

•  Valoración
más
exhausSva:

Afecto,
cognición,
evaluación
del
estado
funcional,
o

insStucionalización.

•  Referencia
a
proveedores
de
servicio
comunitarios,
evitar
reingresos

hospitalarios
y
reconsultas

•  Seguimiento
mulSdisciplinario
intrahospitalario


IDENTIFICACIÓN
DE
ANCIANOS
CON
RIESGO

1.  Previo
al
ingreso
a
urgencias,
¿requería
asistencia
para
sus
ABC?

__

2.  A
par=r
del
ingreso
a
urgencias,
¿requiere
ayuda
adicional
para
su
cuidado?
__

3.  ¿Ha
estado
hospitalizado
por
una
o
más
noches

durante
los
seis
meses
previos?

4.  En
general,
¿usted
se
siente
bien?

__

5.  En
general,
¿ha
tenido
problemas
con
su
memoria?

__

6.  ¿Recibe
más
de
tres
medicaciones
diferentes
cada
día?

__

ALTO
RIESGO:
DOS
O
MAS
PUNTOS


Francisco González López

2010

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