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Subido porCentro de salud Torre Ramona
Paciente somatizador
Este documento presenta el caso de un paciente varón de 59 años que consulta frecuentemente por síntomas digestivos y respiratorios inespecíficos. El paciente tiene un historial de ansiedad y miedo a enfermedades graves. Las pruebas complementarias realizadas no muestran hallazgos anormales. Se concluye que el paciente probablemente sufre de un trastorno somatomorfo, manifestando sus problemas psicológicos a través de síntomas físicos. Se recomienda tratamiento cognitivo-conductual y de seguimiento
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- 3. Presentemos un casopráctico
- 4. ” Yo es queme noto algo, algo en la tripa como que me aprieta, me falta el aire… Me pasa sobretodo en el trabajo, pero en casa también. Mándeme algo para ver lo que tengo porque yo así estoy muy mal.
- 5. Paciente varón, de59 años. ▹Consulta por síntomas digestivos ▹Tiene sensación de “falta de aire” ▹Empeoramiento circunstancial: trabajo, intervención quirúrgica de familiares. ▹Siempre ha sido preocupadizo, “miedoso”.
- 6. Antecedentes médicos deinterés ▹Hipertensión ▹Tensión nerviosa ▹Ansiedad ▹Miedo a padecer una enfermedad grave
- 7. Tratamiento actual Lexatín ®(1-0-0)
- 8. Se realiza unaradiografía simple de tórax postero-anterior ante la insistencia del paciente. La exploración es normal. Pruebas complementarias I
- 9. Pruebas complementarias II ▹Lasintomatología y el miedo a padecer algo persisten. ▹Un hijo dice que el paciente no está bien, que no puede seguir así. ▹Dada la sintomatología y el antecedente quirúrgico (hernia umbilical), se decide solicitar una radiografía simple de abdomen.
- 10. Pruebas complementarias III ▹Los hallazgos de la placa de abdomen no son patológicos, encontrándose algo de residuo gaseoso delimitando los márgenes cólicos.
- 11. Recapitulemos ▹ Síntomas digestivosy respiratorios inespecíficos. ▹ Temor a padecer una enfermedad grave. ▹ Pruebas complementarias anodinas. ▹ Hiperfrecuentación ▹ Personalidad “neurótica” (preocupadizo, miedoso).
- 12. ¿Y si elorigen de los síntomas es psicológico? Cambiantes Mal definidos No objetivables Curso crónico Circunstanciales
- 13. ¿Cómo detectarlo? Somatizar: Transformar losproblemas psíquicos en síntomas orgánicos de manera involuntaria.
- 14. ¿Cuáles son lostrastornos que más tienden a presentarse de manera “orgánica”? Ansiedad Depresión Tr. somatomorfos Casi un 30% de prevalencia en atención primaria
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- 16. ¿Entonces la ansiedady la depresión son trastornos somatomorfos? No. Un paciente con diagnóstico de ansiedad/depresión, la cual le produce síntomas que parecen orgánicos, está somatizando su enfermedad. Pero no tiene un trastorno somatomorfo.
- 17. Los trastornos somatomorfos,son… (CIE-10) F45.0 Trastorno de somatización. F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado. F45.2 Trastorno hipocondríaco. F45.3 Disfunción vegetativa somatomorfa. F45.4 Trastorno de dolor persistente somatomorfo. F45.8 Otros trastornos somatomorfos. F45.9 Trastorno somatomorfo sin especificación.
- 18. Yendo a lopráctico, ¿Cuál es el manejo de estos pacientes? Lo más importante es la detección del problema del paciente y su identificación como psicológico. Ansiedad o Depresión Trast. Somatomorfo Entrevista biopsicosocial Test de Osthmer y DeSouza O escala SOMS2
- 19. 1. ¿Ha tenidoalguna vez dificultad para tragar o sensación de nudo en la garganta? 2. ¿Ha tenido alguna vez sensación de quemazón en los órganos sexuales o en el recto? 3. ¿Ha tenido alguna vez dificultad para recordar lo que había hecho horas o días antes? 4. ¿Ha tenido alguna vez dificultades para respirar? 5. ¿Ha padecido alguna vez vómitos frecuentes? 6. ¿Ha sufrido de forma repetida dolores menstruales intensos? 7. ¿Ha padecido alguna vez dolores frecuentes en los dedos de las manos o de los pies?
- 20.
- 21. Tratamiento del pacientesomatizador. El sentido común se materializa en las llamadas Normas de Smith: ▹ 1.- El paciente debe ser atendido por su médico de familia. ▹ 2.- Las citas deberían ser regulares cada 4 o 6 semanas. ▹ 3.- Las consultas deben ser breves, realistas con la agenda del médico de A.P. ▹ 4.- Explorar siempre la zona de la que se queja el paciente. ▹ 5.- Buscar signos, interpretando los síntomas en su contexto y relativizándolos.
- 22. ▹6.- Evitar pruebasdiagnósticas que no sean imprescindibles para evitar iatrogenia y gasto sanitario. ▹7.- Las pruebas diagnósticas deben fundamentarse en los signos, no en los síntomas. ▹8.- Evitar diagnósticos espurios e innecesarios. ▹9.- Tranquilizar y reasegurar. ▹10.- Derivar adecuadamente a los servicios psiquiátricos.
- 23. ▹ Tratar deevitar el “usted no tiene nada”, ya que en la mayoría de ocasiones genera desconfianza, empeora la relación médico paciente, y puede motivar un cambio de médico. ▹ Si el paciente acude es porque no se encuentra bien. ▹ Paciencia para tratar con estos enfermos.
- 24. ¿Qué ocurre enla práctica? ▹ El paciente es quien solicita las citas cuando prefiere. ▹ Se solicitan pruebas complementarias ante la insistencia e incertidumbre. ▹ Medicina defensiva: ¿Y si luego resulta que “tiene algo”?. ▹ Estos pacientes generan desgaste, “burn out”. ▹ Son, además, fuente de gastos directos e indirectos: visitas, pruebas complementarias, bajas laborales…
- 25. Tratamiento II Terapia cognitivo-conductual. Tratamientofarmacológico. Control por su M.A.P.
- 26. Volviendo a nuestrocaso ▹ Síntomas digestivos y respiratorios inespecíficos. ▹ Temor a padecer una enfermedad grave. ▹ Pruebas complementarias anodinas. ▹ Hiperfrecuentación ▹ Personalidad “neurótica” (preocupadizo, miedoso).
- 27. ¿Qué es loque tiene nuestro paciente? ▹Creencia persistente de la presencia de una enfermedad somática grave, aun cuando exploraciones y exámenes repetidos no hayan conseguido encontrar una explicación somática adecuada. ▹Negativa insistente a aceptar las explicaciones y las garantías reiteradas de diferentes médicos.
- 28. Tratamiento en nuestrocaso Terapia cognitivo-conductual. Tratamiento farmacológico. Control por su M.A.P. Lexatín ®
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Notas del editor
- #8 Las cifras de tensión que venía registrando el paciente eran de 160/90, muy probablemente influidas por el efecto “bata blanca” (frecuencia de 98 lpm).
- #9 La Rx no corresponde al caso. Se solicita simplemente una radiología de tórax en lugar de un estudio completo ante la insistencia del paciente, para racionar los recursos diagnósticos y enviar un mensaje de firmeza en lo relativo a ceder a las demandas del mismo.
- #10 El hecho de que venga acompañado por un familiar es un signo de empeoramiento del cuadro ansioso, ya que de este modo se pretende generar en el clínico una imagen de gravedad del proceso. Durante la entrevista, el hijo ratifica y reafirma las quejas del paciente e insiste que en la situación ha empeorado en las últimas semanas.
- #11 La Rx no corresponde al caso. Se solicita rx abdominal en un segundo tiempo, para racionar los recursos y evitar gran cantidad de pruebas diagnósticas.
- #12 16 visitas en 2016, 6 a enfermería.
- #16 Prevalencia de los trastornos mentales y factores asociados: resultados del estudio ESEMeD-España Josep M Haroa, Concepció Palacína, Gemma Vilagutb, Montse Martínezb, Mariola Bernala, Inma Luquea, Miquel Codonyb, Montse Dolza, Jordi Alonso Llama la atención lo “bajas” que son estas cifras en comparación a la de otros estudios nacionales. Los autores lo critican y lo achacan al método, y a la aplicación de diferentes escalas. (otros estudios, Roca et al. La colocan en un 21% [depresión]. Los autores dicen: La prevalencia de los trastornos mentales obtenida en nuestro estudio es inferior a la de otros estudios en países occidentales.
- #20 Una respuesta afirmativa en ausencia de cualquier indicio de organicidad, es sugestiva de trastorno somatomorfo. Recordemos que todo síntoma es orgánico hasta que no se demuestre lo contrario.
- #23 Esto en la teoría se cumple, pero ¿en la práctica?
- #26 El tratamiento farmacológico de los pacientes con un trastorno hipocondríaco (según la CIE-10, de ansiedad) ha de ser el de la ansiedad, siendo de elección las terapias psicológicas cognitivo-conductuales. Los aspectos organizativos del sistema público de salud no hacen posible un tratamiento psicológico eficaz, por lo que las medidas farmacológicas pasarían a ser una de las primeras herramientas utilizadas por los facultativos para tratar el componente ansioso del cuadro, sabiendo que difícilmente llegaremos a resolverlo si nos centramos únicamente en este aspecto. Una alternativa posible sería la de visitar a un psicólogo privado en tanto en cuanto el trastorno impida realizar una vida normal, aún con tratamiento farmacológico o sin él.
- #28 El tratamiento pasaría por la aplicación de las reglas de Smith, psicoterapia y tratamiento farmacológico de apoyo si fuera necesario, no precisándose la asistencia a unidades de salud mental en una primera instancia.
- #29 El tratamiento farmacológico de los pacientes con un trastorno hipocondríaco (según la CIE-10, de ansiedad) ha de ser el de la ansiedad, siendo de elección las terapias psicológicas cognitivo-conductuales. Los aspectos organizativos del sistema público de salud no hacen posible un tratamiento psicológico eficaz, por lo que las medidas farmacológicas pasarían a ser una de las primeras herramientas utilizadas por los facultativos para tratar el componente ansioso del cuadro, sabiendo que difícilmente llegaremos a resolverlo si nos centramos únicamente en este aspecto. Una alternativa posible sería la de visitar a un psicólogo privado en tanto en cuanto el trastorno impida realizar una vida normal, aún con tratamiento farmacológico o sin él. En este caso, podría plantearse instaurar un antidepresivo (Escitalopram, por ejemplo) para el tratamiento de la ansiedad que presenta el paciente, dejando las benzodiacepinas de manera paulatina hasta su total eliminación. Otro punto interesante sería el abordaje familiar: entrenarlos en las diferentes conductas de enfermedad que puede adoptar el paciente, convirtiendo a la familia en un apoyo en lugar de una herramienta que retroalimente los aspectos negativos de la situación del paciente.