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Somatización
- 1. Cristina Flexas Unteregger R3 MFyC Somatización
- 3. INTRODUCCIÓN • Somatización: síntomas físicos que causan angustia y disfunción psicosocial no explicados por una enfermedad orgánica.
- 4. INTRODUCCIÓN • Epidemiología • > 50% pacientes que presentan síntomas físicos no tienen una condición médica. • Incremento del uso de los servicios médicos: 25% de las consultas nuevas en AP. • Factores de riesgo: • Mujer • Estatus socioeconómico bajo • Baja escolarización. • No diferencias culturales en la frecuencia.
- 5. ETIOLOGÍA • Genética?: patrón familiar para la somatización. • Abusos sexuales en la infancia o exposición reciente a violencia física o sexual. • Alexitimia • Rol de enfermo y beneficios obtenidos. • Disociación
- 6. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Múltiples síntomas incongruentes: • Dolor: cefalea, disuria, artralgias, dolor espalda, dolor EE… • Síntomas GI: nauseas, vómitos, dolor abdominal, dispepsia, diarrea… • Síntomas cardiopulmonares: dolor torácico, mareo, disnea, palpitaciones… • Síntomas neurológicos: desmayos, pseudoconvulsiones, amnesia, debilidad muscular, disfagia, visión borrosa, sordera, disfonía… • Síntomas órganos sexuales: dispareunia, dismenorrea, quemazón…
- 7. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Inexistencia de factores que exacerben o alivien los síntomas. • Preocupación y angustia. • Historia confusa e inconsistente. • Exploración física anodina. Pruebas complementarias normales. • Coexistencia de trastorno psiquiátrico: • Ansiedad • Depresión • Trastorno de personalidad • Curso crónico
- 8. CLASIFICACIÓN • DSM IV – TR: Trastornos somatomorfos Trastorno de somatización Hipocondría Trastorno somatomorfo indiferenciado Trastorno por conversión Trastorno por dolor Trastorno dismórfico corporal Trastorno somatomorfo no especificado • DSM V: Síntomas somáticos y trastornos relacionados Trastorno de síntomas somáticos (75% hipocondría) Trastorno de ansiedad a la enfermedad (25% hipocondría) Trastorno por conversión Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas Trastorno facticio
- 10. DIAGNÓSTICO Trastorno de síntomas somáticos • Uno o más síntomas somáticos que causen malestar o den lugar a problemas significativos en la vida diaria. • Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con los síntomas somáticos, por una o más de las características siguientes: • Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los propios síntomas. • Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la salud o los síntomas. • Tiempo y energía excesivos consagrados a estos síntomas o a la preocupación por la salud. • Aunque un síntoma somático puede no estar continuamente presente, el estado sintomático es persistente (por lo general > 6 meses).
- 11. DIAGNÓSTICO Trastorno de síntomas somáticos ¿ A qué se da importancia? • Síntomas positivos: • Los síntomas somáticos angustiosos más los pensamientos, sentimientos y comportamientos anormales en respuesta a estos síntomas. • Resta importancia a la ausencia de una explicación médica. Puede ser difícil probar que un síntoma no esté causado por una enfermedad orgánica.
- 12. DIAGNÓSTICO Trastorno de ansiedad a la enfermedad • Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave. • Síntomas somáticos leves o inexistentes. • Grado elevado de ansiedad acerca de la salud y umbral bajo de alarma sobre el estado de salud. • Comportamientos excesivos relacionados con la salud. • La preocupación por la enfermedad presente al menos durante 6 meses. • La preocupación relacionada con la enfermedad no se explica mejor por otro trastorno mental.
- 13. DIAGNÓSTICO Trastorno por conversión • Uno o más síntomas de alteración de la función motora o sensitiva voluntaria. • Los hallazgos clínicos aportan pruebas de incompatibilidad entre el síntoma y las afecciones neurológicas o médicas generales reconocidas. • El síntoma causa malestar clínicamente significativo o deterioro psicosocial. • El síntoma o deficiencia no se explica mejor por otro trastorno médico o mental.
- 14. DIAGNÓSTICO Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas • Presencia de un síntoma o afección médica (que no sea un trastorno mental). • Factores psicológicos o conductuales que afectan negativamente a la afección médica de una de las maneras siguientes: • Interfieren negativamente en el curso o tratamiento de la afección médica. • Influyen en la fisiopatología subyacente, porque precipitan o exacerban los síntomas • Constituyen riesgos adicionales para la salud del individuo. • Otros trastornos mentales no explican mejor los factores psicológicos o conductuales.
- 15. DIAGNÓSTICO Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas Diferencias con Trastorno de síntomas somáticos: • Siempre hay una enfermedad médica diagnosticada. • Pensamientos, sentimientos o comportamientos no necesariamente excesivos.
- 16. DIAGNÓSTICO Trastorno facticio • Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad, asociada a un engaño identificado. • El individuo se presenta a sí mismo frente a los demás como enfermo, incapacitado o lesionado. • El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de una recompensa externa obvia. • El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno delirante u otro trastorno psicótico.
- 17. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Depresión • Trastorno de pánico: aparición de los síntomas de forma abrupta y duran minutos. • Abuso de sustancias: intoxicación o abstinencia. • LES, Porfiria aguda intermitente, hemocromatosis, trastornos oncológicos… • Simulación
- 18. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastorno por conversión • Esclerosis múltiple: síntomas motores y sensitivos con alteraciones en RM. • Miastenia gravis: debilidad fluctuante, diplopia y ptosis + autoanticuerpos y alteraciones en EMG. • Epilepsia: EEG y clínica en video congruentes. • ACV. • Trastornos espinales. • Trastornos del movimiento. • Otros: Encefalitis límbica autoinmune, síndrome de la persona rígida, distonia laríngea…
- 20. TRATAMIENTO PRINCIPIOS GENERALES (I): • Pactar visitas breves y regulares. • Designar un único médico de referencia. Establecer una alianza terapéutica. • Comunicarse con otros médicos. • Evaluar y tratar la presencia de enfermedades médicas diagnosticables. Inicialmente EF en cada visita. • Limitar pruebas complementarias y derivaciones a especialistas.
- 21. TRATAMIENTO PRINCIPIOS GENERALES (II): • Explorar aspectos psicosociales. • Centrarse en funcionalidad, no en síntomas. Fijar como objetivo del tratamiento la mejoría funcional. • Rol activo del paciente en el tratamiento. Educación para lidiar con los síntomas físicos. • Prescribir tratamientos “benignos” y actividades lúdicas.
- 22. TRATAMIENTO • Farmacoterapia • Antidepresivos: ISRS, ADT (amitriptilina). • Hierba de San Juan • Analgesia: evitar opioides. IRSN, ADT. • Psicoterapia • Terapia cognitivo conductual (MAP?) • Técnicas de relajación • Psicoeducación • Técnica de reatribución de Goldberg • Derivación a Psiquiatría: informe de visita.
- 23. TRATAMIENTO
- 24. TRATAMIENTO • Derivación a Psiquiatría Una única consulta con un informe de visita que conste de: • Descripción del diagnóstico y pronóstico. • Recomendaciones para el manejo: Decirles a los pacientes que sus síntomas son tomados en serio. Evitar describir los síntomas como completamente psicogénicos. Evitar pruebas complementarias a menos que exista una indicación clara de un trastorno médico general. Planear visitas regulares. Realizar un examen físico en cada visita. El informe de visita puede mejorar el funcionamiento físico y social y reduce costes médicos.
- 25. TRATAMIENTO
- 26. PRONÓSTICO • Curso crónico y fluctuante. • Estudios a corto plazo determinan que el 50% de los pacientes mejoran y dejan de presentar criterios para un tipo de trastorno. • Tasa de recurrencia ?
- 27. Bibliografía American Psychiatric Association. DSM-5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Guía clínica de somatizaciones. Fisterra 2011. Greenberg D. Somatization: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation and diagnosis. Uptodate 2017. Greenberg D. Somatization: Treatment and prognosis. Uptodate 2017. Dimsdale J. Conversion disorder in adults: Terminology, diagnosis and diferential diagnosis. Uptodate 2017. Aragón E. Estrategias no farmacológicas para el tratamiento de las somatizaciones. FMC 2015; 22: 332-8. Pascual PP. Somatización o síntomas somáticos y trastornos relacionados. AMF 2015; 11: 281–6. Haller H et al. Somatomorf disorders and medically unexplained symptoms in primary care. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 279-87.
Notas del editor
- Somatización: (síndrome que consiste en) síntomas físicos que causan angustia y disfunción psicosocial y que no se explican por una condición médica conocida (tras haberse realizado las investigaciones pertinentes). Epidemiología > 50% pacientes que presentan síntomas físicos no tienen una condición médica. Incremento del uso de los servicios médicos: 25% de las consultas nuevas en AP (son por somatizaciones). Factores de riesgo: mujer, estatus socioeconómico bajo, menos años de educación. No diferencias culturales en la frecuencia. Frustración del paciente y del médico.
- Somatización: (síndrome que consiste en) síntomas físicos que causan angustia y disfunción psicosocial y que no se explican por una condición médica conocida (tras haberse realizado las investigaciones pertinentes). Epidemiología > 50% pacientes que presentan síntomas físicos no tienen una condición médica. SFSEM: síntomas físicos sin explicación médica. (MUS: medically unexplained physical symptoms). Incremento del uso de los servicios médicos: 25% de las consultas nuevas en AP (son por somatizaciones). Factores de riesgo: mujer, estatus socioeconómico bajo, menos años de educación. No diferencias culturales en la frecuencia. Frustración del paciente y del médico.
- ETIOLOGÍA Genética?: algunos estudios indican un patrón familiar para la somatización que puede ser debido a factores genéticos o ambientales. Predisposición (heredada) a la angustia generalizada y no específica a la somatización. Antecedentes de abusos sexuales en la infancia y exposición reciente a violencia física o sexual en mujeres. Alexitimia (expresión de la angustia a través de síntomas físicos cuando el paciente tiene dificultades para expresar sus emociones en palabras). Rol de enfermo y beneficios obtenidos. (Manifestar un sufrimiento que no puede expresar de otra manera, en ocasiones para conseguir una ganancia. Una vez establecida la somatización, los síntomas pueden ofrecer beneficios como soporte social, escape de obligaciones, incapacidad…) Disociación: (capacidad de la mente de experimentar sensaciones completas y detalladas en ausencia de estímulos sensoriales; las sensaciones así percibidas son reales).
- PRESENTACIÓN CLÍNICA Múltiples síntomas incongruentes. Dolor: cefalea, disuria, artralgias dolor espalda, dolor EE… Síntomas GI: nauseas, vómitos, dolor abdominal, dispepsia, diarrea… Síntomas cardiopulmonares: dolor torácico, mareo, disnea, palpitaciones… Síntomas neurológicos: desmayos, pseudoconvulsiones, amnesia, debilidad muscular, disfagia, visión borrosa, sordera, disfonía… Síntomas órganos sexuales: dispareunia, dismenorrea… Inexistencia de factores que exacerben o alivien los síntomas. Preocupación y angustia (a mayor número de síntomas somáticos, más angustia). Historia confusa e inconsistente. Exploración física anodina. Diagnóstico de exclusión: pruebas complementarias normales. Coexistencia de trastorno psiquiátrico: ansiedad, depresión, trastorno de personalidad. (Puede ocurrir en el contexto de una enfermedad médica: convulsiones psicogénicas no epilépticas en paciente con convulsiones epilépticas!!!!!.) Curso crónico (aprox. 2 años)
- DIAGNÓSTICO DSM IV – TR: Trastornos somatomorfos Trastorno de somatización Hipocondría Trastorno somatomorfo indiferenciado Trastorno de conversión Trastorno por dolor Trastorno dismórfico corporal Trastorno somatomorfo no especificado DSM V: Síntomas somáticos y trastornos relacionados Trastorno de síntomas somáticos (75% hipocondría) Trastorno de ansiedad a la enfermedad (25% hipocondría) Trastorno por conversión Factores psicológicos que afectan a otras afecciones médicas Trastorno facticio DSM V no utiliza el término somatización y ha eliminado la categoría de “trastornos somatomorfos” reemplazada por “síntomas somáticos y trastornos relacionados”. Es dificil provar que un síntoma no esté causado por un enfermedad médica general.
- DIAGNÓSTICO Trastorno de síntomas somáticos Requiere cada uno de los criterios: Uno o más síntomas somáticos que causen malestar o den lugar a problemas significativos en la vida diaria. Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con los síntomas somáticos, por una o más de las características siguientes: Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los propios síntomas. Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la salud o los síntomas. Tiempo y energía excesivos consagrados a estos síntomas o a la preocupación por la salud. Aunque un síntoma somático puede no estar continuamente presente, el estado sintomático es persistente (por lo general mas de 6 meses).
- DIAGNÓSTICO Trastorno de síntomas somáticos ¿ A qué se da importancia? Síntomas positivos: Los síntomas somáticos angustiosos más los pensamientos, sentimientos y comportamientos anormales en respuesta a estos síntomas. Resta importancia a la ausencia de una explicación médica. Puede ser difícil probar que un síntoma no esté causado por una enfermedad orgánica. (En DSM IV-TR pone énfasis en que son síntomas no explicados por una enfermedad orgánica)
- DIAGNÓSTICO Trastorno de ansiedad a la enfermedad Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave. Síntomas somáticos leves o inexistentes. Grado elevado de ansiedad acerca de la salud y umbral bajo de alarma sobre el estado de salud (interpretan sensaciones corporales normales como anormales). Comportamientos excesivos relacionados con la salud. La preocupación por la enfermedad presente al menos durante seis meses. La preocupación relacionada con la enfermedad no se explica mejor por otro trastorno mental.
- DIAGNÓSTICO Trastorno por conversión Uno o más síntomas de alteración de la función motora o sensitiva voluntaria. Los hallazgos clínicos aportan pruebas de incompatibilidad entre el síntoma y las afecciones neurológicas o médicas generales reconocidas. El síntoma o deficiencia no se explica mejor por otro trastorno médico o mental. El síntoma causa malestar clínicamente significativo o deterioro psicosocial.
- DIAGNÓSTICO Factores psicológicos que afectan a otras afecciones médicas Presencia de un síntoma o afección médica (que no sea un trastorno mental). Factores psicológicos o conductuales que afectan negativamente a la afección médica de una de las maneras siguientes: Influyen en el curso de la afección médica como se pone de manifiesto en una estrecha asociación temporal entre los factores psicológicos y el desarrollo o la exacerbación de la afección médica. Interfieren en el tratamiento de la afección médica. Constituyen otros riesgos bien establecidos para la salud del individuo. Influyen en la fisiopatología subyacentes, porque precipitan o exacerban los síntomas. Otros trastornos mentales no explican mejor los factores psicológicos o conductuales.
- DIAGNÓSTICO Factores psicológicos que afectan a otras afecciones médicas Diferencias con Trastorno de síntomas somáticos: Siempre hay una enfermedad médica diagnosticada. Pensamientos, sentimientos o comportamientos no necesariamente excesivos.
- DIAGNÓSTICO Trastorno facticio aplicado a uno mismo o a otro (antes “Trastorno facticio por poderes”) Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad (en otro = víctima), asociada a un engaño identificado. El individuo se presenta a sí mismo (o a la víctima) frente a los demás como enfermo, incapacitado o lesionado. El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de una recompensa externa obvia. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno delirante u otro trastorno psicótico. Trastorno facticio: fingir síntomas de forma intencionada para asumir el rol de enfermo. No existen beneficios externos obvios como ganancia financiera o evitar trabajo o acusación criminal.
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Depresión: (síntomas físicos pueden ocurrir en trastornos depresivos y los pacientes pueden tener ambos, somatización y depresión). Trastorno de pánico: (palpitaciones, taquicardia, dolor torácico, sudoración, temblor, falta de aire, malestar abdominal o náuseas, diarrea, mareo, cefalea, sensación de desmayo, parestesias, rubor). Los síntomas aparecen de forma abrupta y duran minutos. En la somatización los síntomas y la ansiedad son más persistentes. Abuso de sustancias: (debilidad, fátiga, cefalea, náuseas, vómitos, dolor torácico, ataxia, temblor, visión borrosa, fasciculaciones). Síntomas por intoxicación o abstinencia. LES, Porfiria intermitente aguda, hemocromatosis, trastornos oncológicos (a parte de los síntomas secundarios a la enfermedad, a veces aparecen síntomas inexplicables que se pueden considerar secundarios a somatización)… Simulación TRASTORNO DE CONVERSIÓN: Esclerosis múltiple: síntomas motores y sensitivos con alteraciones en RM. Movimientos inconsistentes de EE. Miastenia gravis: debilidad fluctuante; síntomas bulbares, diplopia y ptosis (raros en trastorno conversivo). Autoanticuerpos y alteraciones EMG. Trastornos del movimiento: síntomas inconsistentes en el tiempo. ACV: debilidad con movimientos inconsistentes. Trastornos espinales: debilidad y trastornos sensibilidad incongruentes. Epilepsia: EEG y clínica en video incongruentes. Otros: Encefalitis límbica autoinmune (convulsiones, alteraciones cognitivas y del estado de ánimo; alteraciones en RM, EEG, autoanticuerpos), síndrome de la persona rígida (anticuerpos anti-descarboxilasa en 80%, inespecíficos), distonia laríngea (voz normal al toser o cantar, movimiento cuerdas vocales normal en laringoscopia) …
- TRATAMIENTO PRINCIPIOS GENERALES: Pactar visitas breves y regulares:(para que no sean necesarios síntomas para acudir al MAP y disminuir el rol de enfermo. El objetivo es encontrar el intérvalo de visitas adecuado para evitar visitas inapropiadas a urgencias o llamadas telefónicas. Disuadir al enfermo de acudir a urgencias antes de haber consultado con su MAP). Designar un único médico de referencia. Establecer una alianza terapéutica. Comunicarse con otros médicos: para evitar la consulta a múltiples médicos. Evaluar y tratar la presencia de enfermedades médicas diagnosticables. Inicialmente EF en cada visita. (Una vez descartada una condición médica, centrarse en los aspectos psicosociales.) Explorar aspectos psicosociales. Limitar pruebas complementarias y derivaciones a especialistas. Centrarse en funcionalidad, no en síntomas. Fijar como objetivo de tratamiento la mejoría funcional. (Centrar el tratameinto en el restablecimiento de funcionalidad en el trabajo, en casa y en los círculos sociales a través de la rehabilitación). Rol activo del paciente en el tratameinto (Animar al paciente a llevar un rol activo en el tratamiento, trabajando en objetivos específicos, realistas y progresivos que incluyan comportamientos observables, p.e. un programa de ejercicios gradual). Educar al paciente a lidiar con los síntomas físicos. Prescribir tratamientos “benignos” y actividades lúdicas. (No todos los pacientes están preparados para un tratamiento. Llevar a cabo una perspectiva a largo plazo e informar a esos pacientes que el médico está siempre disponible para proporcionar un tratamiento cuando el paciente esté preparado.)
- TRATAMIENTO Farmacoterapia Antidepresivos: ISRS, ADT. Hierba de San Juan Analgesia: evitar opioides. IRSN, ADT: (los antidepresivos con acción en receptores noradrenérgicos y serotoninérgicos tienen más efectos analgésicos). Psicoterapia Terapia cognitivo conductual: (grupal o individual igual de eficaz. Más respuesta en los síntomas físicos que los psicológicos). Técnicas de relajación: (mejoría comparable a la TCC en un estudio). Terapia familiar: (no estudios realizados). Psicoeducación Uso de “tratamientos benignos” sin utilidad científica demostrada: masajes, acupuntura, vitaminas… que pueden ayudar sin causar iatrogenia. Puede ser razonable utilizarlas para que el paciente se responsabilice de su autocuidado. Son más seguras que ciertos procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Derivación a Psiquiatría
- La técnica de reatribución de Golberg ha demostrado eficacia en pacientes somatizadores leves (grado de recomendación B). Fue especialmente diseñada en AP para aplicarla en pacientes con problemas de somatización.
- Derivación a Psiquiatría: Una única consulta con un informe de visita (del psiquiatra para el MAP) que conste de: Descripción del diagnóstico y pronóstico. Recomendaciones para el manejo: Decirles a los pacientes que sus síntomas son tomados en serio. Evitar describir los síntomas como completamente psicogénicos (“todo está en tu cabeza”). Evitar pruebas complementarias a menos que exista una indicación clara de un trastorno médico general. Planear visitas regulares. Realizar un examen físico en cada visita. El informe de visita reduce la severidad de los síntomas, mejora el funcionamiento físico y social y reduce costes médicos.
- Estudios carta Derivación a Psiquiatría: Las cartas de consulta realizadas por los especialistas al médico de familia son útiles en la reducción de costes en todos los casos, en algunos casos pueden mejorar la función física, pero en ningún caso mejoran el bienestar psicológico. La razón podría ser que es una intervención no dirigida al paciente sino que el objeto de intervención es el propio médico. The randomized controlled trials conducted by Smith et al. (1995) and Rost et al. (1994) provide evidence for the effi cacy of physicians treating the somatizing patients. The treatment gains were maintained up to 2 years. The improvements were reported in terms of reduced annual medical care charges (21% – 32.9%), increased physical functioning in a highly impaired group. A study with long-term follow-up (24 months) using randomized control trial of care recommendation letter to the primary care physicians was conducted by Dickinson et al. (2003). The consultation letter had a favourable impact on physical impairment of primary care patients with multiple somatic symptoms disorder (MSD), especially for patients with co-morbid chronic physical disease.
- PRONÓSTICO Curso crónico y fluctuante. Estudios a corto plazo determinan que el 50% de los pacientes mejoran y dejan de presentar criterios para un tipo de trastorno, (pero no es lo mismo que una resolución completa y permanente de todos los síntomas inexplicados médicamente). No existen datos sobre el tasa de recurrencias. Según la experiencia cuando los síntomas mejoran o incluso remiten otros síntomas pueden aparecer. Factores pronósticos: mejoría en la somatización más frecuente en pacientes con menos síntomas físicos y mejor funcionamiento de base.