Este documento presenta el caso de una paciente de 34 años que ingresó al hospital por presentar convulsiones. Se sospecha de encefalitis viral o enfermedad cerebrovascular. Se realizaron exámenes de laboratorio y diagnósticos de enfermería. El resumen incluye intervenciones de enfermería para controlar las convulsiones, reducir el dolor y la ansiedad.

1. UNIVERSIDAD DE PANAMAFACULTAD DE ENFERMERÍADEPARTAMENTO DE SALUD DE ADULTOEnf 203Hospital santo tomasCuarto piso sala 15 medicina de mujeres Proceso de atención de enfermería Diagnostico medicoSíndrome convulsional agudo observación por encefalitis viralDescartar por enfermedad cerebro vascular del adulto joven ProfesoraCiodelma Carrasquilla Presentado porLara m., Amaris n. 30 de junio de 2011I semestre del 2011

2. ENCEFALITIS VIRAL

3. FISIOPATOLOGIAEs una infección parenquimatosa del encéfalo que se asocia de forma casi invariable a una inflamación meníngea que en ocasiones da lugar a una afectación simultanea a la medula espinal con una alta gama de alteraciones clínicas.

4. SINDROME CONVULSIONAL AGUDO EPILEPSIA

5. FISIOPATOLOGIAEs un trastorno intermitente del sistema nervioso causado posiblemente por una descarga , excesiva y desordenada de las neuronas cerebrales.Se clasifican en convulsiones generalizadas, convulsiones parciales y síndromes epilépticos especiales.

10. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR DEL ADULTO JOVEN

11. FISIOPATOLOGIAOcurre cuando el suministro de sangre a una parte del cerebro se interrumpe repentinamente o cuando un vaso sanguíneo en el cerebro se rompe, derramando sangre en los espacios que rodean a las células cerebrales.

12. SIGNOS Y SINTOMASEntumecimiento o debilidad repentina, especialmente en un lado del cuerpo; confusión repentina o problemas con el habla o la comprensión; problemas repentinos en la vista con uno o ambos ojos; problemas repentinos en el andar, mareos o pérdida de equilibrio o coordinación; o un dolor de cabeza severo repentino sin causa conocida.

13. PUNCION LUMBAR

15. ELECTROENCEFALOGRAMAEl electroencefalograma (EEG) es un estudio mediante el cual se mide los impulsos eléctricos (la actividad eléctrica) del cerebro, lo que se denomina ondas cerebrales. Un EEG mide estas ondas a través de pequeños electrodos en forma de botón que se colocan sobre el cuero cabelludo, de esa manera se registran las variaciones en el potencial eléctrico de la actividad cerebral.

18. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA SIMPLESe usa para ver el cerebro y la médula. Puede detectar irregularidades óseas y vasculares, ciertos tumores y quistes cerebrales, discos herniados, epilepsia, encefalitis, estenosis espinal (estrechamiento del canal espinal), un coágulo sanguíneo o sangrado intracraneal en pacientes con accidente cerebrovascular, daño cerebral de una lesión craneana u otros trastornos. Muchos trastornos neurológicos comparten ciertas características y una tomografía computarizada puede ayudar para hacer el diagnóstico correcto diferenciando el área cerebral afectado por el trastorno.

21. DESCRIPCION DEL CASO

22. La joven M. O., es una paciente de 34 años de edad, soltera, de religión Evangélica, madre de una hija de 15 años, no asegurada, con cedula de identidad personal 8-700-1773; tiene residencia en Arraijan Vista Alegre, ama de casa.Ingresa el 6 de junio del presente año al Hospital Santo Tomas por presentar 5 días de convulsiones tónico clónico asociados a cefalea, con periodos de desorientación y cambios de conducta.

23. La joven M.O. desde la edad de 28 de años padece de trastornos convulsivos (Epilepsia) la cual es tratada con Fenitoina y Fenobarbital.Afirma que en su familia no presenta ningún tipo de patología, no fuma ni liba licor.

24. Los medicamentos que actualmente se le administran son: Fenitoina 100 mg v.o. c/8 horas; Fenobarbital 64 mg v.o. c/8 horas; Acetaminofen 500 mg v.o. c/8 horas; Sirdalud 1 tab v.o. c/12 horas y Aciclonir 500 mg c/8 horas.

25. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

26. Dolor: posición para evitar el dolor, informe verbal del dolor relacionado a agente lesivo biológico.Explicación Científica: El dolor se refiere a cualquier experiencia sensorial y emocional desagradable causado por una lesión histica real o potencial; el dolor que no se trata de forma adecuada produce efectos dañinos en el ser humano.Objetivo: Mostrara una disminución en el nivel del dolor en dos horas.

27. INTERVENCIONESAsegurar al paciente que se comprende que su dolor es verdadero y se le auxiliara para aliviarlo.El miedo a que el dolor no se considere verdadero agrava la tensión y la angustia y disminuye la tolerancia a este.

28. Utilizar la escala de valoración para identificar el nivel del dolor.Administrar analgésicos balanceados según se prescriban para lograr un alivio optimo del dolorPermite contar con una base para valorar los cambios en la intensidad del dolor y las intervenciones.Los analgésicos son mas eficaces cuando se administran en los comienzos del ciclo del dolor

29. Identificar estrategias contra el dolor que el individuo a utilizado satisfactoriamente en el pasado y animarlo para que recurra a ellas.Estimula el uso de estrategias conocidas para aliviar el dolor, las cuales son aceptadas por la persona. Evaluación:El paciente se tranquiliza al saber que su dolor se considera real y que recibe auxilio para combatirlo.Señala menor intensidad del dolor y de las molestias después de cada intervención.

30. Riesgo de Traumatismo: debilidad, dificultad para mantener el equilibrio, limitaciones cognitivas/alteración de la conciencia, perdida de la coordinación de músculos grandes o pequeñosExplicación Científica: Las crisis tónico-clónicas o epilepsia de gran mal, causan una mezcla de síntomas, con un episodio inicial tónico (rigidez del cuerpo), acompañado de una fase clónica (movimientos bruscos repetidos de brazos y piernas). Hay pérdida del conocimiento. Por ende durante las mismas se debe evitar que la persona sufra algún tipo de lesiónObjetivo: Modificara su medio como se le indique para mejorar la seguridad; Seguirá el régimen de tratamiento para controlar la actividad convulsiva.

31. INTERVENCIONESPrecaución ante convulsiones: Analizar con el paciente los distintos estímulos que pueden desencadenar una actividad convulsiva.El alcohol, varios fármacos y otros estímulos. El paciente puede tener control o no de estos estímulos pero es útil que tenga conocimiento de los riesgos.

32. Precaución ante convulsiones: Explicar los signos de alerta de convulsiones. Enseñar a los allegados a reconocer los signos indicativos y la manera de antes de al paciente durante y después de una convulsiónSaber cómo actuar cuando se producen las convulsiones puede evitar lesiones o complicaciones o ambas y disminuir el sentimiento de impotencia de los allegados.

33. Atención integral de las convulsiones: Mantener levantadas las barras laterales almohadillas, con la cama en la posición más baja.Reduce las lesiones en caso de que las convulsiones se presenten( frecuentes o generalizadas) cuando el paciente está en cama

34. Atención integral de las convulsiones: Vigilar biometría hemática completa, electrolitos y glucemia.Identifica los factores que agravan o disminuyen el umbral de las convulsiones.Evaluación: El paciente identifico la importancia de su seguridad en caso de una convulsión.

35. Ansiedad: expresión de preocupaciones debido a acontecimientos vitales, preocupación creciente relacionada amenaza en la situación económica.Objetivo: tendrá un aspecto relajado y referirá que el nivel de ansiedad ha disminuido.

36. INTERVENCIONESAyudar al enfermo a utilizar la energía de la ansiedad para afrontar la situación, cuando sea posible.Una ansiedad moderada aumenta la conciencia y puede ayudar a motivar al paciente a centrarse en afrontar los problemas.

37. Mantener frecuentes contactos con el paciente y allegados. Estar disponible para hablar según necesidad.Solicitar al paciente que y allegados que identifiquen lo que pueden o no hacer sobre lo que esta sucediendo.Establece un compromiso, fomenta la expresión de los sentimientos. Ayuda a identificar areas en las que se puede ejercitar el control y aquellas donde no es posible.

38. Evaluación: A pesar de las intervenciones la paciente sigue con signos de ansiedad.

39. FICHA FARMACOLOGICA

40. FENITOINANombre Genérico: FenitoinaNombre Comercial: Epamin, DilantinAcción: Anticonvulsivo no barbitúrico que alteran la conductancia del Na, K y Ca, los potenciales de membranas y las concentraciones de ciertos aminoácidos; esto explica que actúen de forma selectiva sobre aquellas neuronas que sufren descargas eléctricas.

41. Implicaciones de Enfermería:Valorar localización, duración y características de la actividad convulsiva.Vigilar las concentraciones séricas de los fármacos durante todo el tratamiento y sobre todo cuando se añadan o se retiren otros fármacos (digoxina antihipertensivos).Evitar la suspensión del anticonvulsivo ya que esto desencadenaría las convulsiones. La dosis recetada al paciente Fenitoina 100 mg v.o. c/8 horas.

42. SIRDALUDNombre Genérico: TizanidinaNombre Comercial: SirdaludAcción: Su efecto relajante parece depender de sus acciones agonistas sobre los receptores presinápticos adrenérgicos alfa-2 del sistema nervioso central. Por este mecanismo interfiere con la liberación de aminoácidos excitadoras en las interneuronas de la medula espinal y disminuye la frecuencia de disparos en el núcleo cerúleo. Reduce el tono muscular y la fuerza de los reflejos polisinápticos, pero no produce debilidad muscular.

43. Implicaciones de Enfermería:Tener precaución en pacientes con enfermedad hepática, insuficiencia cardiaca congestiva o arritmias cardiacas, daño renal, uso de anticonceptivos orales.Valorar al paciente por las reacciones adversas que puede presentar.Evaluar en pacientes que son alérgicos a la Tizanidina.La dosis recetada Sirdalud i tab v.o. c/12 horas.

44. ACICLOVIRNombre Genérico: AciclovirNombre Comercial: CiclorAcción: Altera la síntesis del ADN vírico. Inhibición de la replicación vírica, disminución de la diseminación del virus y reducción del tiempo para la cicatrización de las lesiones.

45. Implicaciones de Enfermería:Evitarla inyección rápida del aciclovir.Evitar la inyección subcutánea e intramuscular.Verificar después del tratamiento por reacciones adversas.Controlar los niveles de BUN (azoemia- nitrógeno úrico), creatinina en suero y CCr antes y durante el tratamiento. Los altos niveles de BUN y de creatinina en suero o bajos niveles de CCr puede indicar insuficiencia renal.La dosis recetada Aciclovir 500mg i.v. c/8 horas.

46. ANALISISDE LABORATORIOS

47. Resultados 5/ 6/11BHC6/6/11 Valor normalLeucocitos *82.3%Neutrofilos *12.0 Linfocitos *12.1%Monocitos 5.2%Eosinofilos *0.1 %Basofilos 0.3%Erb 0.0%# Linfocitos 1.5# Neutrofilos *9.9# Monocitos 0.6# Eosinofilos 0.0#Basofilos 0.0#Erb 0.0Eritrocitos 4.40HGB 14.4HCT 42.8VCM *97.2HCM 32.6CHCM 33.5ADE 13.0PLQ 373VMP 8.77.6 4.0-10.064.7 0.0-70.026.7 20-407.6 2.0-14.00.3 0.0-4.00.7 0.0-1.00.0 o2.0 1-4.504.9 1.50-8.500.6 o0.0 o0.1 o0.0 o4.08 3.33-6.1313.3 11.0-18.139.6 34.0-53.7*97.1 80.0-97.032.7 27.0-31.233.6 31.8-35.412.8 o341 142.0-4508.7 0.0-99.9

48. QUIMICA A

49. MICROBIOLOGIALiquido cefalorraquídeo. Frotis por gram.No se observaron microorganismos.Celularidad y diferencial: incoloroColor y aspecto: claro.Leucocitos totales: 5xmm3.Eritrocitos:1xmm3.

50. REFLEXIONES FINALES DEL ESTUDIANTE DE ENFERMERIADurante el tiempo que se tuvo con la paciente se pudo observar que permanecía con somnolencia y además que por informes de ella misma que cuando intentaba levantarse de su cama sentía un dolor muy fuerte en cabeza, cuello y espalda; puedo decir que su somnolencia podía ser provocada por los medicamentos de su tratamiento ya que entre las reacciones de los antiepilépticos está somnolencia.

51. Al igual puedo decir que para la joven O.M. es frustrante que todavía a cinco años de habérsele diagnosticado cuadros epilépticos no le puedan informar exactamente a qué se debe que ella presente cuadros convulsivos, además de que como ella no posee un seguro social que la respalde en casos de urgencia de igual manera le preocupa la cuenta de su actual hospitalización porque ella no dispone de el factor económico como pagar toda la cuenta.

52. ASPECTOS EDUCATIVOS PARA EL EGRESO Y REHABILITACIONEs de vital importancia hacerle saber a la paciente que debe tomar siempre los medicamentos antiepilépticos ya que su suspensión podría causarle un cuadro de convulsiones agudas, ya que los antiepilépticos son medicamentos para controlar las convulsiones, mas no las curan.

53. También el paciente debe se consiente que debe llevar una ingesta de alimentos balanceada y siempre tratar de comer ya que ingiere medicamentos muy fuertes. Se recomienda a la paciente que siempre lleve una identificación que indique su información personal además de su condición clínica, en tal caso que sufra una convulsión, en caso que no se encuentre acompañada.

54. GRACIAS