Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 70 años que sufrió un accidente cerebrovascular o ataque cerebral. Llegó al hospital con síntomas como debilidad en un lado del cuerpo y dificultad para hablar. Se le diagnosticó un ictus isquémico moderado y recibió tratamiento con fibrinolisis. Mejoró significativamente y fue dada de alta después de 5 días sin secuelas. El caso destaca la importancia del tratamiento temprano para un buen pronóstico en pacientes con accidentes cerebrovasculares.

1. INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO SANTA ROSA
Docente: LIC. GUILLERMO ROSILLO
MODULO: TERMINOLOGIA MÉDICA
Alumnos: SALAS ROSA, SHIRLEY YOSELYN 17
SARAVIA GOMEZ, FLOR YULIANA 17
ROQUE TORRES, AZUCENA
SANGUINETE HUAMBACHANO, LIZETTE
ROMERO CAMPOS, CINTHIA LUCERO
SANDOVAL CHAPOÑAN, JESSICA MILAGRITOS
CASO CLINICO CEREBROVASCULAR

2. Un accidente cerebrovascular o ataque cerebral sucede cuando se
detiene el flujo sanguíneo a parte del cerebro. Al no poder recibir
el oxígeno y nutrientes que necesitan, las células cerebrales
comienzan a morir en minutos. Esto puede causar un daño severo
al cerebro, discapacidad permanente e incluso la muerte.
Si piensa que usted o alguien está sufriendo un ataque cerebral,
llame al 911 de inmediato. El tratamiento oportuno puede salvar
una vida y aumentar la posibilidad de una rehabilitación y
recuperación exitosa.
¿QUÉ ES UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR?
INTRODUCCION

3. HISTORIA CLÍNICA
 PRIMER APELLIDO: Gómez
 SEGUNDO APELLIDO: Núñez
 NOMBRE : Silvia Andrea
 NATURAL DE: Peru
 FECHA DE NACIMIENTO: 03/10/1951
 SEXO: Femenino
 EDAD: 70 años
 MOTIVO: A su llegada presenta asimetría facial con desviación de la
comisura bucal, disartria, debilidad en hemicuerpo derecho y dolor de
cabeza. Se activa el código ICTUS y se traslada a la unidad. Se realizan
diversas pruebas, entre ellas un TAC de cráneo y se realiza fibrinolisis. Tras
48 horas en observación en la unidad de ICTUS, se traslada a la planta de
neurología para realizar seguimiento hasta el alta.

4. DESARROLLO DEL CASO:
Se ha realizado entrevista personal al paciente y a sus familiares, revisión de la historia clínica, examen
físico y análisis de las necesidades básicas de Virginia Henderson. Finalmente se ha llevado a capo el Plan
de Cuidados Estandarizado de Enfermería (PAE).
 Alergias: No conocidas.
 Antecedentes personales: hipertensión arterial, dislipemia y diabetes mellitus 2. IQ: artroplastia de
rodilla izquierda en 2006.
 Hábitos tóxicos: No fumadora. No bebedora.
 Medicación habitual: valsartán 80 mg, simvastatina 20 mg, omeprazol 20 mg, metformina 850 mg
cada 12 horas, furosemida 40 mg.
 Independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y para las actividades
instrumentales de la vida diaria (AIVD).
 No deterioro cognitivo.
 Vive sola.

5. SIGNOS VITALES A SU
LLEGADA:
 Tensión arterial: 171/62
• Frecuencia cardíaca: 68 ppm
• Temperatura: 36,2ºC
• Saturación oxígeno: 92% basal.
• Glucemia: 115 mg/dl
EXPLORACIÓN
FÍSICA:
 Prótesis dental inferior.
• Consciente, orientada y colaboradora.
• En alerta.
• Norton: 20 piel integra y normocoloreada
• Escala NIHSS (para valoración neurológica): 14
ictus moderado.
• Afasia leve – moderada, disartria moderada,
hemianopsia homónima derecha, hipoestesia
leve.

6. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS A
SU LLEGADA A URGENCIAS:
 Analítica de sangre y orina.
 Electrocardiograma
 Radiografía
 TAC cráneo
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
TRAS TATAMIENTO CON
FIBRINOLISIS:
 Test de deglución volumen-viscosidad:
siendo negativo. No precisando ninguna
nieta ni textura de la comida especial. Se
recomienda seguir con dieta baja en
sodio y diabética debido a sus
antecedentes
 Electrocardiograma, analítica de sangre
y de orina y TAC cerebral de control.
 Diagnóstico: ictus isquémico extenso.

7. VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS (TRAS
TRATAMIENTO CON FIBRINÓLISIS):
1. Necesidad de oxigenación: presenta leve disnea que cede con oxigenoterapia en gafas nasales a 2 litros.
2. Necesidad de nutrición e hidratación: no presenta disfagia, se realizó el test de deglución volumen – viscosidad, siendo negativo.
3. Necesidad de eliminación: pañal preventivo por dificultad en la movilidad debido a la debilidad en hemicuerpo derecho, hasta mejoría.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: presenta alteraciones motoras, teniendo inestabilidad, debilidad en hemicuerpo
derecho.
5. Necesidad de descanso y sueño: no alterada.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: precisa ayuda parcial hasta recuperar movilidad.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: a febril durante todo el ingreso.
8. Necesidad de higiene y protección para la piel: se realiza higiene en cama los dos primeros días y luego con ayuda en baño. Se administra
hidratante y cuidados bucales.
9. Necesidad de evitar los peligros del entorno: se colocarán barandillas hasta que empiece a tener movilidad para evitar caídas tanto diurnas
como nocturnas.
10. Necesidad de comunicarse: presenta afasia moderada dificultando mucho la comunicación, aunque observamos buena comprensión,
responde a órdenes. Oídos no alterados.
11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: católica practicante.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: jubilada desde ha ce 5 años. Realiza en el polideportivo del pueblo gimnasia martes y jueves.
Lunes y miércoles sale a pasear con sus amigas. Durante su ingreso nerviosa, inquieta por no saber si podrá continuar realizando vida normal.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Realiza en el polideportivo del pueblo gimnasia martes y jueves. Lunes y miércoles sale a
pasear con sus amigas. Durante su ingreso nerviosa, inquieta por no saber si podrá continuar realizando vida normal.
14. Necesidad de aprendizaje: constante y obediente en toda la educación para la salud que le damos, realiza todos los ejercicios que le
aconsejamos para obtener una mejoría más rápida, aunque se le recalca que será lenta y toma el tratamiento pautado.

8. PLAN DE CUIDADOS
Diagnóstico 1: Deterioro de la movilidad física r/c deterioro
neuromuscular por ICTUS m/p alteración de la marcha,
inestabilidad postural y debilidad en hemicuerpo derecho.
 Terapia de actividad.
 Fomento del ejercicio.
 Conocimiento: actividad prescrita
 Nivel de movilidad.
Diagnóstico 2: Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro
neuromuscular m/p deterioro de la habilidad para lavar el cuerpo.
 Ayuda con los autocuidados: baño / higiene.
 Cuidados personales: higiene.
Diagnóstico 3: Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro
neuromuscular m/p deterioro de la habilidad para ponerse la ropa
en la parte inferior y superior del cuerpo.
 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal.
 Cuidados personales: vestir.
Diagnóstico 4: Deterioro de la comunicación verbal r/c alteración del
sistema nervioso y disminución de la circulación cerebral m/p
verbalizar con dificultad y dificultad para expresas los pensamientos
verbalmente.
 Fomento de la comunicación: déficit del habla.
 Escucha activa.
 Capacidad de comunicación.
Diagnóstico 5: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c
alteración sensorial y escasa movilidad.
 Cuidados del paciente encamado.
 Manejo de presiones.
 Control de riesgo.
Diagnóstico 6: Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución tras
sufrir ICTUS.
 Terapia de deglución.
 Estado de deglución
Diagnóstico 7: Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro
funcional y disminución en el control del entorno.
 Potenciación de la autoestima.
 Autoestima.

9. EVOLUCIÓN
Paciente que llegó a urgencias donde se le diagnosticó ICTUS isquémico moderado, se
realizó fibrinolisis y evolucionó favorablemente. Tras 48 horas en observación en la unidad de ictus fue
trasladada a la planta de neurología y a los 5 días fue dada de alta. Recuperó toda la movilidad,
yéndose sin ninguna secuela. Se añadió tratamiento anticoagulante para prevención de posibles futuros
ICTUS.