El documento describe la pancreatitis aguda. Esta es una enfermedad inflamatoria del páncreas que no se acompaña de fibrosis. Las causas más comunes son la litiasis biliar o el alcoholismo. Los síntomas incluyen dolor abdominal intenso y náuseas. El diagnóstico se basa en niveles elevados de amilasa sérica y pruebas de imagen como tomografías computarizadas. El tratamiento depende de la gravedad, incluyendo soporte vital, antibióticos y cirugía para complicaciones como necrosis o abscesos.

1. Pancreatitis aguda

2. Pancreatitis aguda Enfermedad inflamatoria del páncreas, que no se acompaña de fibrosis, o hay muy poca Frecuentemente el paciente se complica con sepsis, shock e insuficiencia respiratoria o renal 80 a 90% etiología biliar o por alcoholismo

3. Pancreatitis aguda 10 a 20% restantes causados por: Traumatismos Neoplasias Operaciones Fármacos Páncreas divisum Herencia Infección Isquemia Lesión duodenal o ampular

4. Pancreatitis aguda El páncreas elabora secreciones isosmolares al plasma El bicarbonato y el cloro son proporcionales a la tasa de flujo pancreático Los aniones son independientes de esta tasa de flujo

6. Pancreatitis aguda El jugo pancreático contiene 3 tipos de enzimas: Amilolíticas Lipolíticas Proteolíticas El jugo pancreático no tiene actividad proteolítica, pero si precursores de esta actividad

8. Pancreatitis aguda Factores inductores: acción vagal, gastrina y CCK El páncreas esta protegido de la auto digestión Inhibidores de la tripsina y quimiotripsina La secreción de enzimas pancreáticas puede ser espontanea o inducida

9. Pancreatitis aguda Causa mas frecuente de PA es litiasis biliar Otro factor aceptado es la ingesta de alcohol La infección pancreática esta en relación con la extensión de la necrosis La necrosis al inicio es estéril El mecanismo de infección, es vía endógena

10. Pancreatitis aguda Al inicio de la pancreatitis hay activación de la enzima en el interior de las células acinares El daño inicial atrae células inflamatorias Se liberan mediadores inflamatorios que aumentan la reacción La acción a distancia de las enzimas determinan la gravedad de la lesión

11. Pancreatitis aguda Paciente refiere dolor abdominal intenso Epigástrico y transfictivo al dorso Generalmente posterior a ingesta de alcohol Hay nauseas, vómitos y datos de compromiso peritoneal (rebote, resistencia muscular) Ante cualquier episodio de dolor intenso debe sospecharse PA Ningún síntoma es tan especifico como para hacer el diagnostico por si solo

12. Pancreatitis aguda Ante sospecha de diagnostico es esencial la comprobación bioquímica del daño pancreático La amilasa sérica es el indicador mas fiable Amilasa sérica al triple de lo normal mas clínica sugerente confirma el diagnostico

13. Pancreatitis aguda En el campo clínico se recomienda determinación de amilasa y lipasa Individualmente la sensibilidad de cada enzima es del 65 al 70% Para el diagnostico se requieren valores de ambas enzimas

14. Pancreatitis aguda Hace dos décadas los criterios de Ranson eran los únicos predictivos en casos de PA Son simples y de capacidad pronostica real Actualmente se usa APACHE II 8 o mas puntos: PAG

16. Pancreatitis aguda

18. Pancreatitis aguda

19. Pancreatitis aguda TAC con reforzamiento vascular es de gran ayuda Permite determinar si hay o no necrosis tisular Sensibilidad diagnostica del 95% Es el actual marcador de oro

20. Pancreatitis aguda En casos de necrosis glandular o peri glandular no hay indicadores de laboratorio que detecten precisamente Dx cultivo de liquido o tejido intraparenquimatoso o periférico Infección se detecta una semana luego del tratamiento

21. Pancreatitis aguda Clasificación de la pancreatitis aguda: Pancreatitis aguda grave (PAG) Pancreatitis aguda moderada (PAM) Colecciones liquidas agudas (CLA) Necrosis pancreática (NP) Seudoquiste agudo (SeQ) Absceso pancreático (AbP)

22. Pancreatitis aguda PAG Se asocia a fala orgánica múltiple y complicaciones locales Cuadro clínico es clásico de PA APACHE II mas de 8 puntos El diagnostico es mediante TAC Expresión clínica del desarrollo de NP

23. Pancreatitis aguda PAM Se asocia a desequilibrio orgánico mínimo, remite con tratamiento medico El cuadro clínico responde bien al Tx APACHE II menor de 8 puntos Diagnostico se hace con TAC 75 a 80% de PA se desarrolla como PAM Histológicamente hay edema intersticial

24. Pancreatitis aguda CLA 30 a 50% de las PAG Carece de cuadro clínico No poseen pared definida Se considera un punto temprano en el desarrollo de SeQ y AbP

25. Pancreatitis aguda NP Áreas focales o difusas de parénquima sin viabilidad Se asocia a necrosis peri pancreática (NPP) Entre mas severa la clínica : mayor riesgo de NP TAC dinámica tiene precisión diagnostica del 90%

26. Pancreatitis aguda SeQ Colección de jugo pancreático circunscrito por tejido fibroso Tarda 4 semanas luego de la PA para formarse Colecciones de menor tiempo y sin pared son CLA Pueden palparse a la EF El diagnostico es con US o TAC Suelen ser estériles

27. Pancreatitis aguda AbP Colección purulenta circunscrita con cantidad mínima o nula de necrosis Originada de una PA o trauma abdominal Clínicamente es un episodio de infección luego de 4 semanas de una PAG Cultivos positivos mixtos Hay poca necrosis o nula en el tejido pancreático

28. Pancreatitis aguda Tratamiento

29. Pancreatitis aguda Tratamiento básico Objetivo : estabilidad hemodinámica del paciente Aporte de líquidos enérgico para revertir la acidosis metabólica La meta es el volumen, no el bicarbonato Hipoxemia (-60 mmHg): intubación bucotraqueal

30. Pancreatitis aguda Diuresis : 80 mL/h En caso de PAG deben usarse AB con buena concentración en el páncreas: Imipenem Metronidazol Quinolonas

31. Pancreatitis aguda Una vez estable el paciente, hay que nutrirlo Puede iniciarse con NPT Cuando tolere vía oral se instala una sonda de alimentación enteral Cuando existe obstrucción de las vías biliares debe resolverse en las primeras 48 horas Esto reduce el riesgo de NP

32. Dx bioquímico y clínico Determinación de la gravedad (APACHE II) Tratamiento medico Leve Grave Ingreso a UCI Determinar presencia de necrosis Tratamiento medico Estéril Determinar si hay infección Tratamiento quirúrgico Infección

33. Pancreatitis aguda En cuanto a las indicaciones quirúrgicas hay dos grandes grupos: Interrumpir el factor etiológico (principalmente causa biliar) Tratamiento de complicaciones (infección, NP o AbP)

34. Pancreatitis aguda Rara vez se indica la cirugía en fase inicial (1-7 días) Excepto por algunos casos fulminantes En estos casos la cirugía no cambia el curso mortal Retrasar la cirugía es por mucho la decisión más trascendente en la supervivencia de los pacientes

35. Pancreatitis aguda Necrosis estéril Debe retrasarse la cirugía 60% de los pacientes se recupera en la UCI Una vez identificada la necrosis e infección todas la áreas necrosadas se desbridarán por completo

36. Pancreatitis aguda Principios quirúrgicos esenciales : Retirar tejido necrosado, el q se desprenda con mayor facilidad y la mayoría del mismo Drenar las colecciones liquidas encontradas Lavar generosamente Establecer un sitio de drenaje

37. Pancreatitis aguda El objetivo es acceder al espacio retro gástrico Separando el estomago del colon transverso (saldrá liquido) Se puede irrigar y aspirar a la vez Existen dos opciones quirúrgicas : Cerrar la paciente Mantener el abdomen abierto y empacado

38. Pancreatitis aguda Abdomen abierto y empacado Es elegida si hay demasiado tejido necrótico (+ 200gr) Empaquetado es con compresas sin sustancias añadidas Es recomendable una TAC en el posoperatorio y comparar con imágenes previas En promedio se requieren 3 a 4 reprogramaciones antes de cerrar definitivamente al paciente

39. Pancreatitis aguda Opción de cerrar el abdomen Se aproximan la superficie de estomago y colon que se separaron Previa colocación de tubos suaves 2 suelen ser suficientes, son vía de irrigación (12L/dia) y vía de drenaje La TAC de control es necesaria en estos casos 10 a 12 días de irrigación limpia la zona y controla la infección, los tubos se dejan al menos 3 días mas

40. 20% de los pacientes morirán por una complicación extra pancreática Pancreatitis aguda A los secuestros de necrosis se les llama “necromas” Pueden extraerse mediante cirugía Si existe un AbP esta circunscrito y bien localizado El mejor tratamiento es el drenaje quirúrgico

41. Pancreatitis aguda Cuando se deja el abdomen abierto se favorece la debilidad de la pared abdominal En ocasiones el cierre es incompleto 27% de pacientes presentan hernia postincisional No existe necesidad de reparar de inmediato luego de la recuperación de una PAG

42. Pancreatitis aguda Actualmente se considera que el sistema de irrigación cerrada es mas seguro que el abierto Tienen la misma eficacia Menor frecuencia de hernias postincisionales Insuficiencia exocrina se de en el 39-92% y la DM en el 30-50% de los pacientes

43. Manipulación dietética y analgésicos suelen controlar estos cuadros Pancreatitis aguda Insuficiencia endocrina en fases iniciales de NP no es definitiva Puede haber recurrencia de los episodios de PA Sobre todo en pacientes que no dejan el alcohol En estos pacientes puede haber a largo plazo episodios de dolor abdominal sin hiperamilasemia Puede haber dispepsias funcionales sin esteatorrea

44. Pancreatitis aguda Promedio actual de mortalidad de PA es del 9-21% Retrasar la operación es siempre mejor que operar en los primeros 14 días de iniciada la PAG

45. Pseudoquiste pancreático 45

46. Colecciones de líquido pancreático encapsuladas por un tejido fibroso. Suelen ser únicos pero también hay formas múltiples. DEFINICIÓN Colección de fluido rico en amilasas, localizado entre o adyacente al páncreas, recubierto por una pared no epitelizada. 46

47. 47 1/3 cabeza, 2/3 cola del páncreas

48. 48

49. 90% de los pseudoquistes son únicos. Tamaño varía entre 1-2 cm y 30 cm Incidencia de pseudoquistes en episodios de pancreatitis oscila entre un 1.6 al 69% -Se consideran grandes cuando son mayores de 4-5 cm. -Su volumen oscila entre 50 y 6 000 ml. 49 EDAD DE MAYOR FRECUENCIA SE ENCUENTRA ENTRE LOS 40 – 60 AÑOS.

50. Depende en parte de la localización y del tamaño del pseudoquiste. Cuando son pequeños: No suelen originar clínica y son asintomáticos Su diagnóstico es debido a un hallazgo en el contexto de la realización de una prueba complementaria de imagen, en el seguimiento de una pancreatopatía CLÍNICA 50

51. Cuando son mayores de 4 cm: Suelen originar molestias: 51 Dolor epigástrico o dolor irradiado en cinturón Náuseas Vómitos Pérdida del apetito Fiebre En ocasiones se sospecha la existencia de un pseudoquiste por la persistencia de una elevación de las amilasas en orina en un paciente con pancreatitis aguda.

53. Distensión abdominal

54. Ictericia

56. Pudiéndose manifestar estas complicaciones como: Los pseudoquistes se pueden complicar: 54

57. La infección tiene lugar durante el 2° o 3° mes a partir de su formación. Se presenta en 10% de los pseudoquistes Fiebre y leucocitosis, no necesariamente dolor 55 Pseudoquiste infectado

58. No se resuelva un episodio de pancreatitis Niveles altos de amilasa Persistencia de dolor epigástrico pese a la resolución clínica de la pancreatitis Palpación de masa epigástrica tras una pancreatitis aguda. Sospecha de Pseudoquiste 56

59. Ante toda sospecha clínica o analítica, se debe corroborar mediante una prueba de imagen. DIAGNÓSTICO 57

60. 58

61. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debe hacer con las entidades que cursan con lesiones quísticas en el páncreas 59 La principal dificultad diagnóstica es diferenciar por la clínica y los procedimientos de imagen entre un pseudoquiste y otro tipo de lesión quística pancreática. entre las que se encuentran tumores benignos o incluso malignos.

63. Factores que influyen en la evolución hacia la curación espontánea del pseudoquiste: 61 Tamaño del pseudoquiste Etiología Multiplicidad Duración del seguimiento

64. Respecto a la causa del pseudoquiste, los que tienen menor porcentaje de regresión espontánea son: Traumatismo Secundarios a una pancreatitis crónica en los que la resolución espontánea se produce sólo en un 9%. Pseudoquiste pancreático 62

65. Drenaje externo percutáneo Drenaje endoscópico Drenaje quirúrgico 63 TRATAMIENTO Transmural Transpapilar

66. 64 Drenaje externo percutáneo Drenaje por punción-aspiración Complicaciones: infección, oclusión, hemorragia, fístulas Mediante esta técnica se pueden drenar los pseudoquistes, tanto infectados como no infectados, en un porcentaje del 67 al 91% de casos

67. 65 Drenaje endoscópico

69. Drenaje Interno Quistogastrostomía Quistoduodenostomía Quistoyeyunostomía Indicación en Pseudoquistes no complicados ya maduros o bien aquellos que todavía no han alcanzado aun las 4-6 semanas de evolución. Resección Se utiliza poco Indicada en los pseudoquistes de cuerpo o de cola cuando tienen una hemorragia por rotura de pseudoaneurisma. 67 Pseudoquiste pancreático