Diarrea aguda y crónica

Paciente masculino de 71 años de edad, actualmente
pensionado, acude a urgencias por presentar en la mañana
náuseas y vómitos en 6 ocasiones con características “en pozos
de café”, además de evacuaciones diarreicas de cinco días de
evolución con heces liquidas sin moco o sangre, niega melenas,
durante su estancia en urgencias es tratado a base de
protectores de mucosa gástrica y antieméticos
Signos vitales
TA: 111/73 FC: 111 FR: 20 SATO2: 92% Temperatura 37°C

Exploración física
Paciente consiente, orientado, mucosas hidratadas, pupilas
isocoricas normorreflexicas, campos cardiacos sin soplos o ruidos
agregados, campos pulmonares ventilados, abdomen blando
depresible con ruidos peristálticos disminuidos en intensidad, sin
datos de irritación peritoneal. Fuerza muscular disminuida con
edema en extremidad inferior derecha.

Antecedentes no patológicos
Alcoholismo positivo a razón de un litro los fines de semana durante 45
años, dejándolo hace un año. Tabaquismo positivo a razón de una cajetilla
diaria desde los 13 años.
Alimentación: 2 veces al día, frutas 6/7, verduras 6/7, carnes blancas 3/7,
carnes rojas, 1/7, carne de puerco 0/7

Antecedentes Heredofamiliares
Padre y dos hermanos con diabetes mellitus tipo 2. Hermana y sobrina
finadas por cáncer de mama.
Antecedentes patológicos
Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 25 años tratada con insulina,
desconoce el tipo pero menciona se aplica 12U por la noche, y
Metformina 1 tableta en la mañana.
Cirugía para prótesis de cadera hace 15 días, recibió una transfusión
durante el procedimiento.

Biometría Hemática Completa
Leucocitos 28.7 miles/UL 5.00-10-00
Eritrocitos 3.6 millón/Ál 4.20-5.40
Hemoglobina 9.7 g/dl 12.00 – 16.00
Hematocrito 30 % 38.00 – 47.00
VCM 83.80 fl 82.00 – 98.00
HCM 27.1 pg/cel 27.00 – 35.00
CCMH 32.3 % 32.00 – 36.00
RDW- SD 43.2 fl 38.00 – 51.00
Plaquetas 615 Miles/Ál 150.00 – 400.00
MPV 9.8 fl 8.00 – 13.00
RDW-CV 14.4 % 11.50 – 15.00
Linfocitos 4.6 % 20 – 40
Monocitos 6.8 % 3-10
Neutrófilos totales 87.7 % 40-70
Basófilos 0.8 % 0-1
Eosinófilos 0.1 % 0-5

Tiempos de protrombina
Tiempo de protrombina 15.4/12.60seg (12-18 seg)
INR 1.29 0.0
Tiempo de trombina parcial 38.1/31.80seg
Química Clínica
Glucosa sanguínea 287 mg/dl 65.00 – 110.00
Urea en suero 190 mg/dl 15.00 – 45.00
Creatinina en suero 1.4 mg/dl 0.70 – 1.50
Cloro 96 mmol/l 80.00 – 110.00
Potasio 5.20 mmol/l 3.60 – 5.00
Sodio 127 mmol/l 137.00 – 145.00

Diagnósticos
Diabetes Mellitus 2
Enfermedad renal crónica KDOQI III por nefropatía diabética
Gastroenteritis infecciosa
Hemorragia de tubo digestivo alto
Anemia normocitica normocromica
Desequilibrio hidroelectrolítico con hiponatremia leve

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE
LA SALUD
MEDICINA INTERNA
DRA. DOMÍNGUEZ VÁZQUEZ XÓCHITL
DIANA IVETTE SANTIAGO FLORES
CÓDIGO: 210657792

Epidemiología
 Es la segunda causa de mortalidad en el mundo
 Se presenta una tendencia al fallecimiento por diarrea en ancianos:
en personas mayores de 74 años se producen 1600 muertes por esta
razón
 5% de la población del país sufre diarrea crónica
 40% de estas personas tienen mas de 60 años
Goldman, Ausiello Cecil Tratado de medicina interna Vol 1. pg 1019 23a edicion ELSEVIER SAUNDERES

En estado normal penetran 9L de liquido al día, en el intestino delgado se
absorbe casi todo a excepción de 1L. El colon reabsorbe la mayor parte
del liquido restante, quedando solo 200ml para la constitución de la
materia fecal.
 La frecuencia normal de defecación oscila entre tres deposiciones a la
semana y tres al día.
 El peso de las heces es <200g
Tinsley, H. Harrison. Principios de medicina interna 18e.. EEUU: Mc Graw Hill.

“Aumento en la cantidad de liquido o
disminución en la consistencia de las
evacuaciones”

Diarrea aguda
Es el aumento en la frecuencia de deposiciones (3 o + en 24hr) en relación al
habito evacuatorio del individuo, disminución de las heces o aumento del
peso >200gr/día, cuya duración es menor a 14 días
 Causa mas común es la infección 90%
 Trasmisión fecal-oral, ingesta de alimentos o agua contaminados
 Medicamentos, ingestión de sustancias toxicas, isquemia… 10%
• Friedman, Scott L., McQuaid Kenneth R., Grendell James H. Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. 2° edición Manual Moderno

• <3 deposiciones diarias, con síntomas gastrointestinales leves y sin síntomas
sistémicos
Diarrea leve
• Entre 3-6 deposiciones diarias, deshidratación leve a moderada, con síntomas
gastrointestinales intensos/persistentes1 o síntomas sistemicos2
Diarrea moderada
• >6 deposiciones diarias, deshidratación severa, con síntomas
gastrointestinales y sistémicos
Diarrea severa

Clasificación
Friedman, Scott L., McQuaid Kenneth R., Grendell James H. Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. 2° edición Manual Moderno
Diarrea Inflamatoria
Diarrea no
Inflamatoria
Microorganismos o sustancias que
alteran la barrera mucosa del intestino
Microorganismos o sustancias que
no dañan el epitelio intestinal.
Las enterotoxinas  estimulan la
secreción intestinal excesiva de iones de
agua
Citotoxinas  ocasionan exudado de
células inflamatorias, sangre y suero en
la luz intestinal

Diarrea inflamatoria Diarrea no Inflamatoria
Presentación clínica Diarrea sanguinolenta con pequeño
volumen; dolor tipo cólico abdominal
de baja intensidad; urgencia
defecatoria; tenesmo; fiebre ocasional
Diarrea acuosa con gran volumen, con
cólicos o dolor abdominal paraumbilical
o superior; posiblemente náuseas o
vómito
Presencia de leucocitos
fecales
Si No
T° >38
• SIRS: 2 o mas de: FC >90/min, T >38°C o
<36°C, FR >20/min, Pco2 <32 mmHg, GB
>12000 o <4000 / mm3
• Tenesmo
• Diarrea sanguinolenta
Friedman, Scott L., McQuaid Kenneth R., Grendell James H. Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. 2° edición Manual
Moderno

Inflamatoria
No inflamatoria
Bacteriana
No infecciosa
E. hystolitica, S. estercolaris
Infecciosa
Enfermedad inflamatoria intestinal, colitis actínica,
colitis isquémica, diverticulitis
Parasitaria
Salmonella, shigella, E.coli,
Yersinia, Campulobactr, V.
cholerae, Diarrea del viajero
Fármacos: citostaticos, laxantes, antibióticos, etc.
Parásitos: Giardia spp
Virus: Rotavirus, enterovirus, adenovirus, Norwalk
Síndrome del intestino irritable
Intoxicación alimentaria
Alergia alimentaria
Diarrea por rebosamiento (pseudodiarrea)

Diagnostico
• Tiempo de evolución
• Frecuencia de las deposiciones
• Características de la materia fecal: consistencia, volumen y presencia de sangre, moco y/o pus
• Síntomas concomitantes:
◦ o Dolor abdominal: La diarrea sanguinolenta sin dolor es improbable que se deba a un origen
infeccioso
◦ o Vómitos: Frecuentes en diarreas virales, por toxinas bacterianas (Ej: S. aureus) y colera
◦ o Fiebre (sugiere):
◦ • Diarrea inflamatoria
◦ • Patógenos enteroinvasivos (Shigella, Salmonella, Campylobacter)
◦ • Citotoxinas de microorganismos como C. difficile o E. histolítica

Evaluar inmunocompromiso: En pacientes inmunocomprometidos se deben evaluar gérmenes habituales
y oportunistas: CMV, VHS, HIV, Micobacterium avium, Criptosporidium, Isospora belli, Ciclospora,
Microspora, Strongiloides
• Uso reciente de antibióticos u otro fármaco: La administración de antibióticos se acompaña de
aparición de diarrea en el 40% de los casos, la mayoría autolimitados, aunque hasta el 25% puede deberse
a C. difficile pudiendo presentarse con un cuadro grave
• Alimentos consumidos y relación con los sintomas desde la ingesta:
◦ o <6 hrs de sugiere toxina preformada de S. aureus o Bacillus cereus
◦ o Entre 6–16 hs sugiere toxina preformada de Clostridium perfringes
◦ o >16 hrs sospechar enfermedades virales, ECET, ECEH, Salmonella, Shigella
• Datos epidemiológicos: Antecedentes de viajes recientes, hospitalizaciones o residencia en centros de
tercer nivel, riesgo de infección por el HIV

Etiología infecciosa
Evaluación clínica (+uno de los siguientes datos)
• Fiebre >38.5 °C
• Dolor abdominal severo
• Diarrea sanguinolenta
• Depleción severa del volumen
• Duración > 48 horas
• Debilitamiento del huésped
• Prueba positiva para leucocitos fecales
Evaluación diagnostica enfocada, dirigida por la
historia clínica y la exploración física:
• Coprocultivo
• En casos específicos, considerar las heces para
búsqueda de huevecillos y parasitos
• Considerar la posibilidad de C. difficile si se han
utilizado recientemente antibióticos
Considerar uso de antibióticos de manera empírica cuando se
esperan los resultados de las pruebas en los pacientes con:
• Fiebre continua con disentería o heces con leucocitos positivos
• Diarrea del viajero
• Infección persistente o que pone en riesgo la vida
• Estado inmunocompromiso
Tratamiento sintomático
*Hidratacion
*Antidiarreicos
Si
No
Moderno

Etiología no infecciosa
Evaluación y tratamiento de la causa base
Moderno

• Pruebas diagnosticas deben reservarse para los pacientes con
enfermedad severa, que presenten uno o + de los siguientes criterios:
• Diarrea abundante con deshidratación
• Heces con gran cantidad de sangre
• Fiebre (oral >38.5°C)
• Heces sin consistencia en mas de seis ocasiones por día o con duración de la
enfermedad >48h
• Dolor abdominal severo
• Diarrea en el paciente inmunocomprometido o en el anciano
Moderno

Determinación de Leucocitos fecales
 Mediante el estudio microscópico de una
muestra fresca de materia fecal preparada con
tinción de azul de metileno se recomienda con
frecuencia para detectar diarreas inflamatorias.
 Sensibilidad del 60%
 No es especifico para un trastorno infeccioso ya
que otros trastornos como enfermedad intestinal
inflamatoria o colitis posradiación también
pueden producir un resultado positivo
Moderno

Determinación de lactoferrina
La lactoferrina encontrada en las heces es subproducto de los
leucocitos sanguíneos y su medición es mas precisa y menos
vulnerable a las variaciones durante el procesamiento de la materia
fecal
La lactoferrina se elevara en cualquier proceso inflamatorio y no es
especifica para diarreas infecciosas
Moderno

Coprocultivo
oEs un procedimiento para demostrar la presencia de tres patógenos
entéricos: Shigella, Salmonella y Campylobacter.
oLos resultados se demoran y es cara. Un 50% de casos de diarrea
infecciosa aguda se resuelven en menos de tres días.
oPacientes con alta probabilidad de diarrea ocasionada por un
patógeno entérico pueden utilizarse los coprocultivos para dirigir el
tratamiento
Moderno

Examen de heces en búsqueda de
parásitos
No tiene costo-eficacia adecuado para el estudio de las diarreas
agudas
Si un paciente tiene alta predisposición para la infestación por
parásitos:
◦ Viaje a una región endémica
◦ Contacto con infantes o diarrea en un paciente con SIDA
Moderno

Determinación de la toxina C. difficile
 Indicado en pacientes que han utilizado antibióticos
recientemente, quimioterapia, han sido hospitalizados o
confinados a una comunidad muy reducida
Moderno

Endoscopia
Los pacientes con enfermedad moderada a severa sospechosos de
diarrea inducida por C. difficile pueden ser candidatos para estudio
sigmoidoscópico.
Puede ayudar a distinguir otras causas de diarrea sanguinolenta:
◦ Enfermedad intestinal inflamatoria
◦ Colitis isquémica
Moderno

Tratamiento
Soluciones de Rehidratación oral
OMS:
Soluciones de rehidratación oral que contengan:
3.5g de cloruro de sodio
2.9g de citrato trisódico o 2.5g de bicarbonato de sodio
1.5g de cloruro de potasio
20g de glucosa o 40 de sucrosa
Moderno

Tratamiento antibiótico empírico: Puede ocasionar duración
prolongada de la excreción fecal de patógenos entéricos, efectos
colaterales y resistencia.
Tratamiento sintomático:
Los agentes antimotilidad
 Difenoxilato 4mg 4/día por no mas de dos días
 Loperamida 4mg al principio, luego se darán 2mg después de cada evacuación con consistencia
disminuida, sin exceder 16mg/dia
Deben evitarse si hay fiebre o heces sanguinolentas .
Moderno

Indicaciones para tratamiento antimicrobiano empírico y especifico en la diarrea
Indicaciones Tratamiento sugerido
Fiebre (>38.5°C) + 1 de: disentería, heces positivas
para leucocitos y lactoferrina o hemocultivos
positivos
Quinolonas: NF 400mg, CF 500mg, OF 300mg 2/día por 3-5 días
Shigellosis TMP-SMZ 160 mg/800mg 2/día por 3 días o quinolonas ^
Especies de Salmonella no typhi No se recomienda de rutina pero si la enfermedad severa se relaciona con fiebre y toxicidad sistémica o
trastornos subyacentes: TMP-SMZ 160 mg/800mg o fluoroquinolonas 5-7 días
Especies de Campylobacter Eritromicina 500mg 2/dia por 5 días
Especies de Escherichia coli
Enterotoxigénica
Enteropatógena
Enteroadherente
Enterohemorrágica
TMP-SMZ 160 mg/800mg o fluroquinolona 2/día por 3 días
Evitar agentes antimotilidad; no se ha esclarecido el papel de los antibióticos y deben evitarse
Aeromonas y Plesiomonas TMP-SMZ 160 mg/800mg 2/día por 3 días
Vibrio cholerae Tetraciclina 500mg 4/día por 3 días o doxiciclina 300mg en dosis única
Especies de Yersina Por lo general los antibióticos no son necesarios para las infecciones severas, se puede utilizar terapia
combinada con aminoglucosidos, doxiciclina, TMP-SMZ
Parásitos
Giardia
Especies de Cryptospordium
Metronidazol 250mg 3/día por 7 días
Ninguno. Casos severos considerar paromomicina 500mg 3/dia por 7 días
Especies de Cyclospora TMP-SMZ 160 mg/800mg 2/día por 7 días
Entamoeba histolytica Metronidazol 750mg 3/día por 10 días mas yodoquinol 650mg 3/dia por 20 días

Diarrea crónica
Duración: mínimo 4 semanas, y mas habitualmente de 6-8 semanas
Episodios frecuentes de diarrea por 3 o mas meses
 Según su mecanismo fisiopatológico:
o Osmótica
o Secretora
o Inflamatoria
o Trastornos de la motilidad intestinal
o Trastornos de malabsorción

Osmótica
 Ocurre al ingerir solutos osmóticamente activos y poco absorbibles
que atraen líquidos hacia la luz intestinal en cantidad suficiente para
superar la capacidad de resorción del colon.
 Características:
 Desaparece con el ayuno o cese de la ingestión del producto nocivo
 Brecha osmótica fecal: mayor a 50 mosm/kg

 Malabsorción de Carbohidratos A causa de defectos congénitos
o adquiridos de las disacaridas y otras enzimas del borde de cepillo
de los enterocitos.
 Deficiencia de lactasa: Distensión abdominal, timpanismo y gases
Puede adquirirse después de gastroenteritis viral, una enfermedad
medica o cirugía gastrointestinal
 Sorbitol, lactulosa y fructosa son edulcorolartes que se usa en
chicles, caramelos y algunos medicamentos.
 Laxantes osmóticos: Compuestos con magnesio o fosfato. Es
común en mujeres con trastornos en la ingestión de alientos

Secretora
Se debe a alteraciones del transporte de los líquidos y electrolitos a
través de la mucosa intestinal
Características:
 Evacuaciones voluminosas y acuosas
 Indoloras
 Persisten a pesar del ayuno

Causas secretoras
oLaxantes estimulantes exógenos
oIngestión de etanol por largo tiempo
oOtros fármacos y toxinas
oLaxantes endógenos (ácidos biliares
dihidroxilados)
oDiarrea secretoria idiopática
oAlgunas infecciones bacterianas
oAblación, enfermedad o fístula
intestinal (menor absorción)
oObstrucción parcial del intestino o
retención fecal
oTumores hormonógenos (carcinoide,
VIPoma, cáncer de la médula tiroidea,
mastocitosis, gastrinoma, adenoma
velloso colorrectal)
oEnfermedad de Addison
oDefectos congénitos de la absorción de
electrólitos

Inflamatoria
 Se relaciona con una inflamación crónica o aguda, o alguna enfermedad
intrínseca del colon, como Enfermedad de Crohn o patógenos como
Giardia, E. histolutica y Cyclospora.
Dolor abdominal de tipo cólico
Tenesmo
Fiebre
Hemorragias

Causas inflamatorias
o Enteropatía inflamatoria idiopática
(colitis ulcerosa de Crohn crónica)
o Colitis linfocítica y colagenosa
o Trastornos inmunitarios de la mucosa
(inmunodeficiencias primarias o
secundarias,
o Alergia a alimentos, gastroenteritis
eosinofílica, rechazo inverso
[enfermedad de injerto contra
hospedador]
o Infecciones (bacterias, virus y parásitos
invasores, diarrea de Brainerd)
o Lesión por radiación
o Cánceres de vías gastrointestinales

Trastornos de malabsorción
Perdida de peso
Diarrea osmótica
Deficiencia de nutrimentos
Hipoalbuminemia
Colesterol bajo en suero
Hipocalcemia
Aumento en el tiempo de protrombina
 Esteatorrea cantidad
de grasa en heces que
rebasa los 7g/día

Enfermedad Inflamatoria Intestinal:
◦ Colitis Ulcerativa, Enfermedad de Crohn
◦ Colitis linfocítica, colitis colagenósica
Enfermedades de la mucosa relacionadas a problemas inmunológicos:
◦ Inmunodeficiencia primarias o secundarias
◦ Gastroenteritis eosinofílica
◦ Enfermedad por injerto
Colitis Isquémica
Enterocolitis por radiación
Neoplasias:
◦ Cáncer de colon
◦ Linfoma

Trastornos de motilidad
La motilidad intestinal anormal secundaria a trastornos sistémicos o
cirugía puede causar diarrea secundaria al transito rápido o estasis
del contenido intestinal con sobrecrecimiento bacteriano, lo que
conduce a malabsorción
Características
<1L de evacuaciones al día
Brecha osmótica normal
Esteatorrea leve 14g/dia
Dolor abdominal
Timpanismo

Causas
Síndrome del colon irritable
Neuromiopatías viscerales
Hipertiroidismo
Fármacos (fármacos procinéticos)
Estado ulterior a vagotomía

Diagnostico
Excluir:
oCausas de diarrea aguda
oIntolerancia a la lactosa
oCirugía gástrica o resección ileal previas
oInfecciones parasitarias
oMedicamentos
oEnfermedades sistémicas

Análisis de evacuaciones
 Recolección cuantitativa del peso de las heces y de la grasa fecal
 Osmolaridad de las heces
 Leucocitos fecales
 Análisis de heces para huevecillos y parásitos
Pruebas de laboratorio
BH, Electrolitos séricos, pruebas funcionales hepáticas, TSH
Especificas
Péptido intestinal vasoactivo (VIPoma), gastrina (Zollinger-Ellison),
Calcitonina (carcinoma tiroideo medular), Cortisol (Enfermedad de Addison)

 Colonoscopia o sigmoidoscopia flexible con biopsia de la mucosa
Detectar enfermedad inflamatoria intestinal
Uso crónico de laxantes
Enfermedad de Crohn
 Endoscopia superior con biopsia
Enfermedad de Whipple
Linfoma intestinal

Tratamiento
Dirigido al padecimiento de fondo
Tratamiento sintomático
Loperamida: 4mg al inicio, luego 2mg después de cada evacuación
(dosis máxima 16mg/día)
Difenoxilato con atropina: 1 o 2 tabletas 4/día

Otros fármacos:
Clonidina.- Parche que administra 1mg/día por 7 días
Ocreotido.- dosis 50-25Mg por vía subcutánea 3/día
Colestiramina.- 4g de 1-3/día
Narcóticos
Codeína: 15-20mg cada 4horas según se necesite
Paregórico: 4ml después de cada evacuación liquida
La tintura desodorizada de opio (10mg de morfina) MI: 5 a 20 gotas
4/día

Diarrea Nosocomial
Comienzo de un cambio en el habito intestinal en <72 hrs
después de la admisión hospitalaria
2-3 evacuaciones liquidas/día por mas de 2 días
Síntomas.- fiebre, vómitos y dolor abdominal cólico o se
presenta en forma de epidemia de gastroenteritis aguda
Infecciosas: C. difficile
No infecciosas: medicamentos y apoyo nutricional por vía
enteral
Mayor incidencia:
Pacientes >70â
Estancia >21 días
Casanovas C. Diarrea nosocomial por C. difficile en mayores de 80 años Complejo hospitalario de Soria.

Tratamiento
Primer episodio: cuando los síntomas no cesan al suspender el antibiótico, en
caso de infección confirmada por C. difficile y en espera de los resultados de los
estudios microbiológicos en enfermos con alta probabilidad de la infección :
1) metronidazol (fármaco de elección ) VO 500 mg 3 × d
2) vancomicina VO 125 mg 4 × d: en casos de curso grave, en enfermos que no
toleran el metronidazol o este resulta ineficaz, así como en mujeres
embarazadas o lactantes
Durante 10-14 días o más, cuando no se puede suspender el antibiótico previo
Casanovas C. Diarrea nosocomial por C. difficile en mayores de 80 años Complejo hospitalario de Soria.

Diarrea Fingida
15% de los casos de diarrea
o Sindrome de Münchausen
o Bulimia

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