Pancreatitis aguda: Controversias del manejo con fluidos.

POR:
Dr. Arturo Zárate Curi
Asistente Servicio de Emergencia del HBCASE
Médico Internista
Mg en Salud Pública
Docente Facultad de Medicina de la UNSA
Arequipa, Perú. 21 Jun 2018
CONTROVERSIAS EN EL MANEJO DE LA
PANCREATITIS AGUDA
(FLUIDOTERAPIA)

PANCREATITIS AGUDA LEVE
PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE
?

Aakash Aggarwal, Manish Manrai, and Rakesh Kochhar
2014 Dec 28; 20(48): 18092–18103.
Pathophysiology of fluid
depletion in pancreatitis
Ingesta
vómitos
sudoración
taquipnea
IL-1b, IL-6 y TNF -α
Depleción de
volumen
Activación de cel
endotelial
arteriolar
Permeabilidad
Estasis circulatoria
Isquemia
Hipotensión/Shock
Hipoxia SIRS

1. Consideraciones fisiopatológicas
Las alteraciones de la MICROPERFUSIÓN PANCREÁTICA son un evento
TEMPRANO en la PA independientemente de la etiología.
Resultado:
“La fuente de mediadores proinflamatorios que conducen a estos
acontecimientos no han sido completamente identificados.”
Fluid resuscitation in acute pancreatitis
Georg Beyer, Julia Mayerle, Peter Simon, Markus M. Lerch
Department of Medicine A, University Medicine Greifswald, Germany. Feb 25, 2016
Flujo sanguíneo
Filtración capilar
Edema pancreático y peripancreático y
Transmigración de células
inflamatorias

…pero los estudios indican que las células acinares y estrelladas, células
inmunes residentes pueden todos responder a la lesión pancreática
mediante la secreción de citoquinas proinflamatorias: IL-1b, IL-6 y TNF -α
En última instancia:
MICROPERFUSIÓN Y ACTIVACIÓN DEL ENDOTELIO HIPERCOAGULABILIDAD
HIPOPERFUSION e HIPOXIA
NECROSIS PANCREATICA

La reanimación con líquidos inicial podría ayudar a restaurar la perfusión
pancreática local, contrarrestar la hipotensión sistémica y así prevenir la
FOM debido a la retención de líquidos.
La pregunta crítica en este contexto es:
Cuánto? será óptimo y
Cuánto? conducirá a la sobrecarga de líquidos con consecuencias
negativas, como el S. Compartimental Abdominal.

Pancreatitis
aguda leve
Pancreatitis
aguda
necrotizante/
severa
Fluidoterapia
agresiva
Mejora el
curso clínico?

© 2013 by the American College of Gastroenterology
MANEJO INICIAL: HIDRATACIÓN INTRAVENOSA AGRESIVA TEMPRANA
12. … “hidratación agresiva”: 250-500 cc/h de CRISTALOIDES ISOTONICOS,
menos si comorbilidad cardiovascular o renal.
La hidratación EV agresiva temprana es la más beneficiosa en las
primeras 12-24h (3000-6000cc o 6000- 12000cc), con poco beneficio
más allá. (R fuerte, CE moderada).
13. En depleción de volumen grave: hipotensión y taquicardia, puede
repleción más rápida (“bolo”) (R condicional, CE moderada).
14. Ringer lactato puede ser el fluido preferido (R condicional, CE moderada).
15. Reevaluar requerimientos: 6 - 24 - 48 h.
El objetivo de la hidratación agresiva debería ser “disminuir el N ureico
en sangre” (R fuerte, CE moderada).

F. Fluidoterapia
12.- Recomienda solución : Lactato de Ringer, etc. infusión inicial. (1C)
13.- En Shock/Deshidratación en 1ras fases, “reanimación rápida” (?):
150-600cc/ h (6h: 900 – 3600cc) cuidado infusión excesiva.
Sin deshidratación…”cantidad adecuada”: 130-150cc/ h (6h: 780-900cc)
Particularmente, comorbilidades como ICC/ Renal. (1C)
14.- Si PAM > 65 mmHg SUSPENDER reanimación rápida y VOL.
Orina :0,5cc/kg/h y ajustar para mantener estos
parametros (2C)
Japanese guidelines for the management of acute
pancreatitis: Japanese Guidelines 2015.
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22:405–432 DOI: 10.1002/jhbp.259
Masamichi Yokoe · Tadahiro Takada · Toshihiko Mayumi · Masahiro Yoshida · Shuji Isaji · Keita Wada · Takao Itoi · Naohiro Sata · Toshifumi
Gabata · Hisato Igarashi · Keisho Kataoka · Masahiko Hirota · Masumi Kadoya · Nobuya Kitamura · Yasutoshi Kimura · Seiki Kiriyama…

Recomendación 1A.
Sugiere usar “terapia dirigida a objetivos”. (R condicional, CE muy bajo)
Comentario: La AGA no hace ninguna recomendación si
se usa SSN o Lactato de Ringer.
La Fluidoterapia para prevenir hipovolemia e hipoperfusión de órganos
es una piedra angular de larga data en el manejo inicial.

Sin embargo, la evidencia es relativamente débil.
En la revisión técnica se identificaron:
7 ensayos aleatorios (reanimación con fluidos)
4 (terapia dirigida a objetivos).
La “terapia dirigida a objetivos”: titulación EV para objetivos clínicos y
bioquímicos específicos de la perfusión.
Se ha demostrado “terapia dirigida a objetivos” reduce la mortalidad en
sepsis y en PA: prevención de necrosis, FOM.
FC, PAM PVC, DIURESIS, NuS y Hto

El panel reconoció que la fluidoterapia demasiado agresiva puede
asociarse con daños… Respiratorias, S. Compartimental abdominal.
En relación a Tasa, Volumen y duración inicial óptimos de la
reanimación…No puede hacer recomendaciones especificas.
La calidad de la evidencia fue muy baja, debido a la inconsistencia entre las medidas de
resultado informadas (especialmente no diferencia entre FO transitoria y persistente), el
pequeño número de ECA, evaluación de resultados (sesgo de detección) y falta de
cegamiento (sesgo de rendimiento).
No recomienda L. RINGER o SSN… 2 ECAs, utilizaron solo marcadores
indirectos de gravedad y no resultados clínicos importantes como FOM,
NECROSIS O MORTALIDAD, además de la baja calidad de la evidencia.

BASE
La hemoconcentración puede ser un factor importante que determina
la progresión de la PA grave (PAG).
Aún no está claro si la hemodilución (Hmd) a corto plazo puede mejorar
el resultado. Nuestro objetivo fue investigar el efecto de la
hemodilución rápida en el resultado de los pacientes con PAG.
MÉTODOS
N: 115, ingresaron prospectivamente. Fueron asignados aleatoriamente
a Hmd: rápida (Hto <35%, n = 56) o lenta (Hto> o = 35%, n = 59) dentro
de las 48 h.
Balthazar CT se calculó al ingreso, 7ºd y 14º d. Se determinó el intervalo
de tiempo para la sepsis, la incidencia de sepsis en 28d y la tasa de
supervivencia intrahospitalaria.
Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality
among patients with severe acute pancreatitis.
Mao EQ1, Fei J, Peng YB, Huang J, Tang YQ, Zhang SD. 2010 Jul;123(13):1639-44.

RESULTADOS
H rápida H lenta p
Vol adm, 1er, 2do dia <0.05
Interv tiempo SEPSIS 7.4 d 10.2 d <0.05
Incid SEPSIS 78.6% 57.6% <0.05
Supervivencia 66.1% 84.7% <0.05
Hubo diferencias significativas entre el grupo de Hmd rápida y lenta:
Hto, índice de oxigenación, pH, APACHE II y FO en diferentes
momentos durante la 1ra sem.

CONCLUSIONES
La hemodilución rápida puede aumentar la incidencia de sepsis en 28
días y la mortalidad intrahospitalaria. El hematocrito debe mantenerse
entre 30% -40% en la etapa de respuesta aguda.

OBJETIVOS
La mayoría de las guías y revisiones sobre PA recomiendan la
fluidoterapia agresiva durante los 1ros días, esta recomendación no está
respaldada por ninguna evidencia directa. El objetivo fue evaluar la
asociación entre volumen administrado en las 1ras 24 horas y la
incidencia de FO, complicaciones locales y mortalidad.
MÉTODOS
Estudio prospectivo de cohortes.
Las complicaciones locales y FO por Clasificación de Atlanta.
FO persistente: FO >48h.
Se dividieron en 3 grupos: Grupos: A: <3.1L (< que el 1er cuartil), B: 3.1-
4.1L (entre 1er – 3er cuartil) y C:> 4.1L (> que el 3er cuartil).
Influence of fluid therapy on the prognosis of acute pancreatitis: a
prospective cohort study. 2011 Oct;106(10):1843-50.
de-Madaria E, Soler-Sala G, Sánchez-Payá J, Lopez-Font I, Martínez J, Gómez-Escolar L,
Sempere L, Sánchez-Fortún C, Pérez-Mateo M.

RESULTADOS
N: 247 pacientes.
Grupo > 4,1L se asoció significativa e independientemente con FO
persistente, colecciones agudas, Insuf. respiratoria y renal.
Grupo < 3.1L no se asoció con FO, complicaciones locales o mortalidad.
Los pacientes que recibieron entre 3.1 y 4.1L tuvieron un resultado
excelente.
CONCLUSIONES
La administración de una pequeña cantidad de líquido durante las 1ras
24h no se asoció con un mal resultado. La necesidad de una gran
cantidad de líquido durante las 1ras 24 h se asoció con un mal
resultado; por lo tanto, este grupo de pacientes debe ser monitoreado
cuidadosamente.
Influence of fluid therapy on the prognosis of acute pancreatitis: a
prospective cohort study. 2011 Oct;106(10):1843-50.
de-Madaria E, Soler-Sala G, Sánchez-Payá J, Lopez-Font I, Martínez J, Gómez-Escolar L,
Sempere L, Sánchez-Fortún C, Pérez-Mateo M.

Impact of early fluid therapy on clinical outcomes in acute pancreatitis
Stephen Berger, Xiaohe Yang, Emad S. Qayed, Cameron B. Body, Sonali Sakaria, Brett Van Leer-
Greenberg, Saurabh Chawla. April 2017 Volume 152, Issue 5, Supplement 1, Pages S488–S489
Las Guías de manejo de la PA, recomiendan “hidratación agresiva
temprana” para mejorar los resultados clínicos, la evidencia reciente
sugiere, que la fluidoterapia, es critica en las 1ras 24h en la disminución de
la morbilidad y mortalidad.
OBJETIVO: Evaluar los desenlace clínicos asociados a la hidratación inicial
de los pacientes con PA.
MATERIAL Y MÉTODOS: Todos los paciente admitidos desde el 1ro Ene 2010
- 31 Dic 2015, del Grady Memorial Hospital y la Universidad de Emory,
Atlanta, Georgia.

DESENLACES CLINICOS
VOLUMEN INGRESO - 1RAS 24 HORAS
(En terciles)
Gravedad por BISAP Insuficiencia orgánica Necesidad de UCI
Índice Comorbilidad de
Charlson
Estancia hospitalaria Mortalidad
<2.8L 2.9 – 4.5L >4.5L

CARACTERES DEMOGRAFICOS
GENERO
MUJER 151 VARON 159
RAZA
AFROAMERICANO: 82%
CAUCASICO : 11%
HISPANOS : 5%
OTROS : 2%
EDAD : 46 AÑOS
IMC : 28
ETIOLOGIA
ALCOHOL : 40%
BILIAR : 28%
IDIOPATICA : 15%
POST CPRE : 4%

En el análisis multivariado, la “hidratación agresiva” no se asoció a
ninguna mejoría en los desenlaces clínicos.
En los pacientes con PA leve (91%), la cantidad de líquidos
administrados en las primeras 24 horas NO influyó en ninguno de los
desenlaces evaluados.

April 2017 Volume 152, Issue 5, Supplement 1, Page S286
Targeted Early Aggressive Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis: A
Propensity Score Matched Analysis. Peter Junwoo Lee, Tiffany Chua, Kunjam
Modha, Matthew Hoscheit, Daniel Jang, Rocio Lopez, Tyler Stevens
Antecedentes: sólo existen pruebas débiles para la prevención de la
necrosis y la FO con “Resucitación temprana agresiva con líquidos” en PA.
Los estudios existentes con EAFR (“Early Aggresive Fluid Resuscitation”)
a menudo ya están en FO al momento de la presentación.
Ningún estudio ha evaluado los beneficios de la EAFR, basada en Peso
corporal ideal, en pacientes de alto riesgo pero sin FO.
Objetivo.
Evaluar el beneficio de la administración agresiva de líquidos ajustada al
peso ideal, en pacientes con PA que ingresan sin insuficiencia orgánica.

Método: se realizó estudio histórico de cohortes en adultos con PA
ingresados en el Sistema de Salud de la Clínica Cleveland entre 2007 y
2014. Los análisis de puntaje de propensión se realizaron para minimizar
la selección pero simular una prueba ramdomizada.
Exclusión: Score Marshall (>2 criterios)
Posteriormente el análisis se centró en los sujetos con mayor riesgo de FO
(Hemoconcentración: Hto o NdU o SIRS).
“Hidratación agresiva” : 3.3 cc/k Peso ideal
en las 1as 24 h
(Peso para IMC 20 a 23)
pe: 70 k y 1.70m su P ideal: 57.8 – 66.5k
4577 – 5266cc.

RESULTADOS:
Las características basales y el factor que influyen en la gravedad y el
secuestro de líquidos se equilibraron de manera uniforme entre los dos
grupos.
No hubo diferencias significativas entre ninguno de los resultados en los
dos grupos.
Ambos grupos lograron tasas similares de puntos finales exitosos de
terapia con fluidos, tasas de pancreatitis severa y MOFS a las 48 horas.

Propensity Score Matched Analysis. Peter Junwoo Lee et al.
DESENLACE
HIDRATACION
AGRESIVA
n: 86
HIDRATACION
CONVENCIONAL
n: 93
p
IOM a 48h 1(1.6) 1(1.6) 0.80
PA Grave 8(12.7) 4(6.3) 0.36
INSUF RENAL 4(6.3) 2(3.2) 0.67
INSUF RESPIRATORIA 7(11.1) 5(7.9) 0.76
INSUF CARDIACA 2(3.2) 1(1.6) 1.00
HIDRATACION ADECUAD 41(63.2) 42(65,5) 0.95
EDEMA PULMON 1(1.6) 2(3.2) 0.72
NECROSIS 2(1.6) 0(0) 0.99
HOSPITALIZACION 7.23+-5.8 5.98+-4.6 0.19
N : 1097

Conclusión.
EAFR(“Early Aggresive Fluid Resuscitation”) en pacientes con AP de alto
riesgo no produce resultados significativamente mejores que la
reanimación estándar con líquidos.

Guidelines Versus Directed IV Fluid Therapy in Acute Pancreatitis of
More than 24 Hours of Clinical Evolution: A Prospective Randomized
Clinical Trial.
April 2017 Vol 152, Issue 5, Supplement 1, Page S281
Jesus E. Cuellar-Monterrubio, Roberto Monreal Robles, Emmanuel I. Gonzalez-Moreno, Omar D. Borjas-
Almaguer, Diego Garcia-Compean, Hector J. Maldonado Garza, Jose A. Gonzalez.
Introduccion:
Las Guías para hidratación en PA, están basadas en opiniones de expertos.
El valor principal esta en las 12 a 24h.
Un estudio prospectivo, direcciona el tipo de fluido y la forma de
hidratación en pacientes con más de 24 h de evolución clínica.
Objetivo:
Comparar el efecto de la hidratación sugerida por las Guías
internacionales vs la dirigida (“Guidelines vs Directed”) en pacientes con
PA de más de 24 horas de evolución.

Clinical Trial
Material/Método
30 May - 31 Oct 2015 estudiaron todos los pacientes admitidos al
hospital. Fueron ramdomizados en 2 grupos .
Estudio abierto prospectivo y sorteado.
Se tomaron en cuenta: los signos vitales, diuresis, BUN, Hto, lactato, SIRS
y el volumen de fluido.
Para definir severidad: usó Clasificación de Atlanta.
Exclusión
Tratamiento previo
Comorbilidades graves
Hipotensión arterial con aminas y
Gestantes

Clinical Trial
Grupo 1 (Directed)
Sol de Hartman: 1.5cc/K/h….24h 70k: 2550cc
Grupo 2 (Guidelines)
Sol de Hartman: bolo 20cc/K…. 3.0cc/K/h....24h 70K: 1400cc + 5040cc
Siguiente día: 30cc/K…y luego de acuerdo a variables hemodinámicas.

Clinical Trial.
Resultados
Se estudiaron 198 pacientes.
Se excluyeron: 110
• < 24h de evolución: 51
• Requirieron vasopresores: 6
• Gestantes: 8
• Previamente tratados: 22
• Comorbilidades descompensadas: 16
• Rechazaron entrar al ensayo: 7

Directed
n: 45
Guidelines
n: 43
p
Vol cc /48h 5310 8540 <0.001
SIRS /48H 8 11 0.528
SIRS /7d 6 6 0.999
Complic local 6 6 0.999
Complic Resp 6 5 0.999
Necrosis 3 4 0.710
Atlanta 23/14/8 19/13/11 0.654
RESULTADOS CLINICOS (N: 88)
Guidelines Versus Directed IV Fluid Therapy in Acute Pancreatitis of More than 24 Hours of Clinical
Evolution: A Prospective Randomized Clinical Trial.
Jesus E. Cuellar-Monterrubio, Roberto Monreal Robles, Emmanuel I. Gonzalez-Moreno, Omar D. Borjas-Almaguer, Diego
Garcia-Compean, Hector J. Maldonado Garza, Jose A. Gonzalez.

Clinical Trial.
Conclusión
No se encontró diferencia significativa en la evolución clínica en pacientes
con PA con más de 24h de evolución en la admisión, usando reemplazo de
fluidos Guidelines vs Directed.

ANTECEDENTES Y OBJETIVOS
La reanimación agresiva con líquidos se recomienda para el tratamiento
inicial de la PA. Realizó Ensayo Controlado Aleatorio (ECA) para evaluar
el impacto del protocolo de Reanimación con Líquidos Dirigido a
Objetivos (RLDO) sobre la inflamación sistémica en pacientes con PA.
Luego determinó, impacto de la reanimación con LR vs SSN.
MÉTODOS
(N: 40). 3 Hospitales de Nueva Inglaterra, May 2009-Feb 2010. Los
pacientes recibieron RLDO con: LR, SSN, reanimación con líquidos
estándar (RLSt) con: LR y SSN.
La inflamación sistémica se midió sobre la base de los niveles de SIRS y
PCR después de 24 horas.
La solución de Ringer lactato reduce la inflamación sistémica en
comparación con la solución salina en pacientes con Pancreatitis
aguda. Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, Repas K, Delee R, Yu S, Smith B, Banks PA.
2011 Aug; 9 (8): 710-717.e1. doi: 10.1016 / j.cgh.2011.04.026. Epub 2011 12 May

RESULTADOS
Volúmenes administrados en 24h fueron similares entre RLSt o RLDO
(media, 4300 vs 4600cc, respectivamente, p:0,87).
La RLDO vs RLSt: no redujo significativamente la incidencia de SIRS, ni
PCR (p:0,85; p:75).
Por el contrario, hubo una reducción significativa en SIRS después de
24h con LR vs SSN (84% vs 0%, respectivamente, p:0,035).
LR también redujo PCR vs SSN (51,5 vs 104 mg/dL, respectivamente,
p:0,02).

CONCLUSIONES
Los pacientes con PA que fueron reanimados con solución de LR
tuvieron una reducción del SIRS vs en aquellos que recibieron SSN.

ANTECEDENTES / OBJETIVOS
La reanimación agresiva con líquidos se recomienda para el tratamiento
inicial de la PA. Sin embargo, hay pocos estudios que se centran en los tipos
de terapia de fluidos.
MÉTODOS
Ensayo controlado aleatorizado.
Los pacientes fueron aleatorizados en 2 GRUPOS : SSN (n:24) o LR (n:23).
Comparison of normal saline versus Lactated Ringer's Solution for fluid
resuscitation in patients with mild acute pancreatitis, A randomized
controlled trial.
2018 May 7. Choosakul Sararak, Harinwan K, Chirapongsathorn S, Opuchar K, Sanpajit T,
Piyanirun W, Puttapitakpong C.

controlled trial.
RESULTADOS
(N:47)

RESULTADOS
controlled trial.

CONCLUSIONES
Lactato de Ringer (LR) fue superior a Solución Salina Normal (SSN) en la
reducción de SIRS en la Pancreatitis aguda, sólo en las primeras 24 horas.
Pero SIRS a las 48 horas y la Mortalidad, no fueron diferentes en los
pacientes que recibieron LR o SSN.
controlled trial.

La “hidratación EV agresiva” con cristaloides es el primer paso en el
tratamiento y se asocia con una mejor supervivencia. Las pautas no son
claras con respecto a la elección de cristaloides. La SSN es la más
comúnmente utilizada, pero estudios recientes han demostrado que el
LR se asocia con mejores resultados.
Métodos
Se realizó una revisión exhaustiva de la literatura buscando en las bases
de datos de Embase, MEDLINE, Pubmed y Google Scholar hasta dic 2017
para identificar todos los estudios que compararon el uso de SSN con
RL. Dos revisores independientes extrajeron los datos y evaluaron la
calidad de las publicaciones; un tercer investigador resolvió cualquier
discrepancia.
Meta analysis Ringer's Lactate vs Normal Saline in Acute Pancreatitis:
A Systematic Review and meta‐analysis.
Umair Iqbal MD Hafsa Anwar MBBS Melissa Scribani MPH.
First published: 07 May 2018 https://doi.org/10.1111/1751-2980.12606

Resultados
05 estudios, tres ensayos controlados aleatorios y 02 estudios de
cohortes retrospectivos, que incluyeron 428 pacientes, se incluyeron en
este análisis.
La mortalidad tendió a una tendencia más baja en el grupo RL, pero no
fue estadísticamente significativa (odds ratio agrupado 0,61 (0,28-1,29;
p = 0,20)).
Los pacientes del grupo RL tuvieron probabilidades significativamente
menores de SIRS a las 24 horas (odds ratio agrupado 0,38 (0,15-0,98, P =
0,05)).

Conclusión
Este estudio demostró que RL tiene efectos antiinflamatorios y se asocia
con menores probabilidades de SIRS persistente a las 24 horas, que es
un marcador de enfermedad grave en pacientes con AP.
Aunque la mortalidad tendió a una tendencia menor en el grupo RL, no
alcanzó significación estadística y por lo tanto, se necesitan ensayos
controlados aleatorios más grandes para evaluar esta asociación.

Conclusiones
1.- No hay consenso para definir : hidratación vigorosa, hidratación
convencional, hidratación agresiva temprana, reanimación rápida, cantidad
adecuada, infusión excesiva, fluidoterapia demasiado agresiva, terapia dirigida,
etc.
2.- Falta investigar hidratación en casos de riesgo de sobrecarga de volumen.
3.- Falta definir Hemoconcentración (Hto, BUN), hemodilución.
4.- Falta uniformizar criterios para utilizar Scores de severidad.
5.- INDIVIDUALIZAR al paciente: hemodinámia, comorbilidad, gravedad, etc
LR,SSN,Dx5%, Hartman.
Bolo EV 20 cc/k
Infusión 5-10cc/k/h….. para alcanzar objetivos
clínicos (FC,PAM, FLUJO URIN)
y laboratoriales (Hto, BUN).

Pancreatitis aguda: Controversias del manejo con fluidos.

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