ABORDAJE DE PATOLOGIA INFECCIOSA

1. PASEO / INFECCIONES
DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
SESION DE RESIDENTES
IVÁN ESCALERA BALDERRAMA – MIR IV

3. PASEO
Ante todo paciente con sospecha de infección es válido realizar sistemáticamente una
mecánica de trabajo que, a efectos didácticos se simplifican en las siglas PASEO, que
responde a las iniciales de:
 Paciente
 Antecedentes
 Síndrome clínico
 Etiología
 Organización

4. PACIENTE
Recomendable una buena historia y exploración clínica.
Datos claves:
 Edad, sexo, lugar de aparición del cuadro, momento de aparición de las
manifestaciones, la velocidad de progresión de las mismas y la forma de
presentación.
 Datos obtenidos de una exploración y observación detallada del paciente.
 Inmunocompetentes/Inmunocomprometidos?

5. ANTECEDENTES
 Antecedentes de enfermedad del paciente, desde su nacimiento.
 Adicción a drogas?. Estancias en prisión?, hábitos sexuales?.
 Antecedentes familiares y del entorno personal del paciente.
 Preguntas de carácter epidemiológico como la historia de viajes o
residencia de los pacientes y la existencia de determinadas enfermedades
en su entorno geográfico.

6. SINDROME CLINICO
 La historia clínica, los
antecedentes epidemiológicos,
personales y familiares, y la
exploración física nos permiten
realizar una clasificación
sindrómica.
 La clasificación de un enfermo en
uno o más de esos síndromes es,
prácticamente siempre, posible
aún en ausencia de datos
complementarios.

7. ETIOLOGÍA
 De menor a mayor complejidad
organizativa.
 Imprescindible corroborar con el
laboratorio las sospechas
diagnósticas.

8. 1. Virus
 La patología vírica es una de las más comunes y puede afectar a pacientes de todo
tipo y con cualquier edad.
 La patología vírica grave ocurre, con excepciones, en niños y en pacientes
inmunodeprimidos o ancianos.
 Las infecciones víricas importantes en el huésped no inmunocomprometido
forman parte, con gran frecuencia, de las infecciones capaces de producir
exantema.
 La infección que afecta a inmunodeprimidos tiene como agentes etiológicos más
frecuentes a los virus del grupo Herpes y en un contexto clínico muy recortado.

9. 2. Clamidias
 Antiguamente confundidas con virus, pertenecientes realmente a las bacterias.
 A diferencia de los virus contienen ADN y ARN.
 Especies de clamidias que se presentan en la práctica clínica son: Chlamydia
psittaci, C. trachomatis y C. pneumoniae.
 Tenerlas en cuenta principalmente en pacientes no necesariamente
inmunodeprimidos, que presentan ETS, infecciones respiratorias o enfermedad
ocular.

10. 3. Rickettsias
 Son pequeñas bacterias pleomórficas que se comportan como parásitos
intracelulares obligados que se mantienen en la naturaleza mediante un ciclo que
incluye mamíferos como reservorios e insectos como vectores.
 Distribución geográfica irregular. Las enfermedades causadas por ellas ocurren
cuando se producen las adecuadas circunstancias de proximidad a los animales
reservorios o de pobreza y hacinamiento.
 Las rickettsias, salvo Coxiella burnetti (agente causal de la Fiebre Q) producen
vasculitis y lesiones en la piel; por tanto la ausencia de lesiones cutáneas
prácticamente las excluye.
 Afecta a cualquier paciente, no solo inmunodeprimidos.
- R. conorii y R. rickettsii: Fiebre manchada
- R. thyphi: Tifus murino
- C. burnetti: Fiebre Q.
- Bartonella quintana: Fiebre de las trincheras

11. 4. Micoplasmas
 Son los microorganismos más pequeños capaces de una existencia
independiente.
 Carecen de pared semejante a la de las bacterias y tienen una membrana
celular rica en esteroles.
 Son patógenos habituales del joven previamente sano, considerarlos
sobre todo en síndromes respiratorios y en patología de transmisión
sexual.
 Diagnóstico por aislamiento en medios de cultivo especiales, serología y
PCR.
Mycoplasma pneumoniae, M. hominis y
Ureaplasma urealyticum.

12. 5. Espiroquetas
 Bacterias helicoidales cuyos géneros más significativos son: Leptospira, Treponema
y Borrelia.
 Afectan al individuo sano y éstas deben pensarse sólo en determinados
contextos: enfermos con frecuentes actividades recreativas o profesionales en el
exterior.
 Leptospirosis: Enfermedad febril o meningitis aséptica, y sólo en determinadas
ocasiones con el cuadro de leptospirosis icterohemorrágica.
 Sífilis: Incluirla en el diagnóstico diferenciales en 3 situaciones: ETS (si lesiones
ulceradas), lesiones cutáneas exantemáticas y enfermedades del SNC.
 Borrelias: Fiebre recurrente. La borreliosis de Lyme está presente en España y debe
pensarse en ella ante pacientes con lesiones cutáneas, manifestaciones reumáticas,
cardiacas o NRL no explicadas por otras causas.

13. 6. Bacterias
 Una de las causas más importantes de
infección.
 Pensar en enfermedad bacteriana en casi todo
tipo de infección, sobretodo ante cuadros
agudos y de rápida evolución.
 Revisar si el síndrome clínico ante el que nos
encontramos es fácilmente atribuible a
bacterias gram positivas, gram negativas o
a bacterias anaerobias.

14. 7. Bacterias “altas”: Nocardia,
Mycobacterium y Actinomyces
 Característica: ácido alcohol resistencia.
 Tendencia a producir cuadros de instauración lenta e insidiosa.
 Producción de lesiones granulomatosas con tendencia a la cavitación y a la
fistulización.
 Nocardiosis y tuberculosis pueden afectar tanto a pacientes sanos como
inmunodeprimidos y tienen preferencia por la localización respiratoria.

15. Actinomicosis:
 Pacientes sin compromisos generales ni locales, presencia de lesiones
infiltrantes y fistulizantes que emiten un pus característico.
 Dada la frecuente ausencia de fiebre, su cronicidad y la deformación e
invasión tisular puede confundirse en ocasiones con tumoraciones
malignas.

16. 8. Hongos
 A efectos didácticos se pueden clasificar a los hongos como: Levaduriformes
(Candidas, Cryptococcus y P. jirovecii), Filamentosos (incluyen a los dermatofitos,
Aspergillus y mucorales) y Dimórficos (Histoplasma, Coccidioides,
Paracoccidioides, Blastomyces, Talaromyces…).
 En la práctica diaria, se puede descartar con razonable certeza una micosis
sistémica siempre que nuestro paciente no sea inmunodeprimido o ante un
paciente que no haya abandonado Europa.

17. 9. Parásitos
 En el diagnóstico de algunas enfermedades parasitarias son
particularmente necesarios los datos de antecedentes epidemiológicos.
 Algunas parasitosis sistémicas no son endémicas en España, u ocurren sólo
en personas inmunodeprimidas.

18. ORGANIZACIÓN
Iniciar la organización y obtención de muestras para la realización de
exámenes complementarios confirmatorios.
 Tinciones de muestras (esputo, líquidos estériles, abscesos, etc)
 Hemocultivos, cultivos de otras muestras según el síndrome
 Serologías
 Técnicas de diagnóstico molecular

19. PRESENTACIÓN CASO CLINICO

20. ANTECEDENTES PERSONALES
 Mujer de 67 años. Alérgica a la Pantomicina y tetraciclinas.
 AP: Bocio, brote de hipertiroidismo. Diabetes mellitus. Menopausia a los 45
años.
 No hábitos tóxicos de interés.
 Qx: Mioma uterino hace 26 años.

21. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Acude por vómitos alimenticios de 1 día de evolución con deposiciones
diarreicas por la noche, además de pico febril y cuadro confusional. Le
acompaña su marido.
 Según su marido hace 3 días estuvo con diarreas, luego un día bien. Sin
embargo nuevamente ayer comenzó con vómitos, diarreas y fiebre elevada
hasta 39ºC.
 Desde entonces se encuentra muy desorientada.

22. En urgencias:
Exploración física:
 TA: 135/78 mmHg. FC: 98 p.p.m. Temperatura: 39ºC. Saturación de oxígeno: 95%.
 Consciente, parcialmente desorientada. Abre los ojos a estímulos verbales, pero no
realiza órdenes, ni contesta orientada.
 Postramiento con postura antiálgica abdominal (postura fetal).
 Glasgow: 9 (Ocular: 3- Verbal: 1- Motora: 5).
 Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos.
 Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.
Normoventilación.
 Auscultación abdominal: blando, depresible, no doloroso.
 Auscultación de miembros inferiores: no edemas distales. Pulsos distales presentes y
conservados.

23. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Analítica sanguínea:
 Gasometría arterial: ph 7,48. PO2: 261. PCO2:
2,27.
 Sodio: 134. Meq/l. Potasio: 2,9. Meq/l. Calcio: 1,17.
Mg/dl. Glucemia: 178 mg/dl. Lactato: 1,3. U/l.
Hematocrito: 48%.
 HbA1C: 5,2%. Colesterol total: 168. Mg/dl. LDLC:
96,4. TSH: 0,15. mUI/l .

24.  ECG: sinusal sin alteración del segmento ST ni de la onda T.
 Rx Tórax: sin condensación parenquimatosa aparente, posible atelectasia en base
derecha.
 TAC craneal: se realiza TAC craneoencefálico sin contraste intravenoso. Sin signos de
hemorragia intracraneal. Sin signos de isquemia encefálica aguda evidente. No se
demuestran lesiones ni colecciones extraaxiales. Línea media centrada. Conclusión:
sin evidencia de alteraciones intracraneales de evolución aguda.

25. ¿PASEO?

26.  Punción lumbar: LCR turbio con leucocitosis, proteinorraquia.
ANÁLISIS DE LCR:

28. Las causas de la meningitis bacteriana pueden variar por grupo de edad:
 Recién nacidos: Streptococcus del grupo B, S. pneumoniae, L.
monocytogenes, E. coli.
 Bebés y niños: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b (Hib),
Streptococcus del grupo B.
 Adolescentes y adultos jóvenes: N. meningitidis, S. pneumoniae.
 Adultos mayores: S. pneumoniae, N. meningitidis, Hib, Streptococcus del
grupo B, L. monocytogenes.