Este documento provee una introducción general a la cefalea desde la perspectiva de la atención primaria. Define cefalea, describe los objetivos de la evaluación médica y diferentes clasificaciones de cefalea primaria y secundaria. Luego se enfoca en la cefalea tensional, discutiendo su concepto, manifestaciones clínicas, criterios diagnósticos y manejo terapéutico a través de identificar factores desencadenantes, tratamiento sintomático y profiláctico.

1. Cefalea
en Atención Primaria
Patricio Thieme
Jonathan Troncoso
Internos Medicina – U. de Chile

2. GENERALIDADES CEFALEA

3. Definición - Cefalea
Dolor difuso o localizado,
referido a la zona
comprendida entre las
regiones fronto-orbitaria
por ventral y occipito-cervical
por dorsal
• Neuralgia: Dolor sigue un
territorio neural específico.
• Algia facial: Dolor bajo la línea
orbito meatal

4. Objetivos evaluación médica - Cefalea
La aproximación a un paciente con cefalea por
parte del médico no especialista, tiene por
objetivos
ESTABLECER EL
DIAGNÓSTICO
Determinar si
es primaria o
secundaria
TRATAMIENTO
SINTOMÁTICO
Durante
episodios y
profilaxis según
corresponda
NECESIDAD DE
DERIVACIÓN
A nivel
secundario o
servicio de
urgencia
DETECTAR Y
TRATAR
COMORBILIDAD
RELEVANTE
Ej. Depresión

5. Clasificaciones - Cefalea
Primaria
Etiología intrínseca
No amenazan la vida
del paciente, pero su
manejo inadecuado
deteriora de forma
importante la calidad
de vida de quien las
padece.
Ej.: Tipo tensional,
migraña, cefalea “en
racimos”.
Secundaria
Etiología estructural,
infecciosa, tóxica o metabólica
Potencialmente
amenazantes de la
vida del paciente de
acuerdo a la patologia
de base.
Ej.: Infecciones extra
neurológicas
sistémicas, sobre uso
de medicación
analgésica, TEC, AVE,
disfunción ATM,
infecciones del SNC,
tumores, sinusitis, etc.
Definir cuál es el tipo o los tipos de cefalea más relevantes desde el punto de vista
clínico

6. Clasificaciones - Cefalea
Clasificación Internacional Headache
Society
• La IHS define 3 grandes grupos de cefaleas,
neuralgias y algias cráneo faciales con 14 subgrupos
y más de 200 entidades diferentes.
• Criterios relativamente consensuados, pero aún en
desarrollo
• Tiene moderada aplicación clínica
• Diseñado fundamentalmente para objetivos de
investigación

7. Comorbilidades - Cefalea
Depresión se encuentra presente entre
el 36 al 41% de los pacientes
Esta asociación probablemente esta asociada a la
existencia de fenómenos fisiopatológicos comunes.

8. Clasificaciones - Cefalea
Síntomas y signos de alarma
• Cefalea iniciada en mayores de 50 años.
• Cefalea de inicio reciente (< de 3 meses de evolución).
• Cefalea de inicio abrupto o “en trueno”.
• La peor de todas las cefaleas sufridas.
• Cefalea que está empeorando (en frecuencia o intensidad) en los últimos días o
semanas.
• Cefalea precipitada por el ejercicio, tos, Valsalva o el coito.
• Cefalea que despierta al paciente del sueño.
• Cefalea acompañada de enfermedad sistémica como cáncer o SIDA o posterior a
TEC.
• Cefalea asociada a fiebre, hipertensión arterial, bradicardia o taquicardia.
• Cefalea asociada a alteración de conciencia, signos meníngeos, signos de
focalización neurológica, convulsiones, edema de papila o cambios de personalidad.

9. Epidemiología - Cefalea
Estudio poblacional en Santiago de Chile
40% de la población adulta, ha tenido esta dolencia alguna vez en
su vida
37% de esta misma población, declaró sufrir de cefaleas recurrentes
en el último año el mismo estudio demostró
7% de los adultos chilenos sufre de migraña
27% sufre de cefalea de tipo tensional
Trabajos realizados en otras partes del mundo demuestran que el
93 al 99% de la población han sufrido de cefalea de algún tipo
Lavados PM, Tenhamm E. Epidemiology of migraine headache in Santiago, Chile: a prevalence study. Cephalalgia. 1997; 17: 770-
777.
Lavados PM, Tenhamm E. Epidemiology of tension-type headache in Santiago, Chile: a prevalence study. Cephalalgia. 1998;18:
552-558

10. Epidemiología - Cefalea
Impacto en la vida de la personas y sistema de salud
• Las cefaleas del adulto dan cuenta de una alta tasa de
consultas en la atención primaria y secundaria
• Los migrañosos consultan en la atención primaria 2 veces más, y
reciben 2,5 a 3,5 veces más recetas que otros pacientes crónicos,
tales como hipertensos, diabéticos y artríticos
• En Chile primer motivo de consulta neurológico en nivel secundario
• 1 al 16% de consultas en Urgencias de USA es por cefaleas primarias
• El 76% de los migrañosos han suspendido sus actividades
productivas al menos 1 día en los últimos tres meses y el 67% han
reducido un 50% o más sus actividades productivas, al menos 1 día
en los últimos tres meses

11. CEFALEA TENSIONAL

12. Conceptos - Cefalea tensional
Tipo más habitual de cefalea en la población general
Prevalencia que varía entre el 30 y el 80%.
Clínica:
• Ataques de dolor bilateral de intensidad leve-moderada, opresivo, no pulsátil,
sin otras características asociadas, nunca tiene aura, ni se agrava con la
actividad física habitual. La duración de cada ataque es de 30 minutos a varios
días.
Clasificación:
• CT infrecuente episódica: episodios de CT durante menos de un día al
mes.
• CT frecuente episódica: episodios de cefalea desde uno a 14 días al mes.
• CT crónica: episodios de cefalea durante más de 15 días al mes

13. Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Los ataques de CT se asocian con factores precipitantes:
• Estrés psíquico es el que más se ha relacionado con una frecuencia
similar a la encontrada en la migraña
Los pacientes con CT crónica asocian frecuentemente
otras quejas somáticas
• Como náuseas, mialgias y artralgias, trastornos del sueño, fatiga
crónica, irritabilidad, trastornos de memoria y concentración.
Comorbilidad psiquiátrica mayor frecuencia de depresión
y trastornos de ansiedad que en la población general

14. Criterios diagnósticos (ICHD-2)
Evaluar siempre la presencia de
hipersensibilidad dolorosa en la
musculatura de la cabeza, cuello
u hombros
• por anamnesis y confirmarla mediante la
palpación manualde la musculatura.
La hipersensibilidad dolorosa
pericraneal
• Correlacionada con la intensidad y la
frecuencia de los ataques
• Se suele exacerbar durante el ataque de
dolor y puede expresarse en forma de
sensación anormal (alodinia) o bien
dolorosa (hiperalgesia)
A. Al menos deben registrarse 10 episodios
B. La cefalea debe prolongarse de 30 minutos a 7 días
C. La cefalea debe tener al menos 2 de las siguientes
características:
• Localización bilateral
• Cualidad opresiva o tirante, no pulsátil
• Intensidad leve o moderada
•No se agrava con la actividad física habitual como caminar o
subir escaleras
D. Dos de las siguientes:
• Sin náuseas o vómitos
• Fotofobia o sonofobia (pero no ambas)
E. No atribuida a otro trastorno
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society

15. MANEJO
TERAPEUTICO
Identificar
factores
desencadenantes
Tratamiento
sintomático
Tratamiento
profiláctico

16. Manejo terapéutico: Diaria de cefalea
Puede ayudar a
identificar
factores
agravantes
Permite evaluar la
efectividad de los
tratamientos
Ayuda a detectar
el abuso de
medicación.
Indicado en la CT
episódica
frecuente y CT
crónica

17. Factores desencadenantes - Manejo terapéutico
• Estrés psíquico principal desencadenante de la CT en diversos
estudios epidemiológicos
• Terapias conductuales han mostrado un beneficio global, con una
reducción entre el 37-50% de frecuencia del dolor
– Técnicas de relajación, biofeedback o hipnosis, manejo del estrés,
emociones o conductas
• Ejercicio físico regular reduce la frecuencia e intensidad de la
cefalea en pacientes con CT según se extrae de algunos ensayos
clínicos aleatorizados.
• La práctica de la acupuntura ha mostrado también un claro
beneficio en cuanto a la intensidad y frecuencia de los episodios
de dolor en los últimos estudios controlados
• El uso de terapias no farmacológicas es útil en pacientes
refractarios a tomar medicación, bien por efectos secundarios,
por otras comorbilidades bien por deseo de embarazo
Rains JC, Penzien DB, McCrory DC, Gray rN. Behavioral headache treatment: history, review of the empirical literature, and methodological critique.
Headache. 2005;45 Suppl 2:S92-109.

18. Tratamiento sintomático - Manejo terapéutico
No existe un tratamiento abortivo específico para la CT.
Primera elección de tratamiento será un AINE
Los diferentes AINE que se han probado en los ensayos
clínicos han mostrado un efecto similar entre ellos y
superior al del paracetamol en la mayoría de los estudios.
El paracetamol en dosis de 1.000 mg se recomienda
para pacientes que no toleren los AINE.
En caso de CT de gran intensidad que requiera un
tratamiento parenteral se recomienda ketorolaco intramuscular
o endovenoso o metamizol en caso de intolerancia a los AINE.

19. Tratamiento sintomático - Manejo terapéutico
Combinaciones de analgésicos y cafeína han mostrado mejores respuestas analgésicas que con el
uso de analgésicos simples, pero con un aumento de los efectos secundarios
• Se recomienda su uso sólo en casos en que no exista una respuesta con la analgesia simple o con los
AINE.
No se recomienda la combinación de analgésicos y codeína dado que aumentan el desarrollo de
tolerancia, dependencia y toxicidad, así como la propensión al abuso de fármacos

20. Tratamiento profiláctico - Manejo terapéutico
Indicado cuando las crisis de dolor son frecuentes, muy duraderas o muy
incapacitantes; esto incluye a casi la totalidad de los pacientes con CT crónica y a la
mayoría de los que presentan CT episódica frecuente.
Los objetivos del tratamiento preventivo
Disminuir la frecuencia, intensidad y duración de los ataques, mejorar la respuesta del
tratamiento agudo y disminuir la discapacidad.
Es importante conocer las expectativas del paciente y las preferencias en cuanto a las diversas
opciones terapéuticas
La combinación de diversas modalidades terapéuticas: farmacológicas, terapias alternativas,
terapias psicológicas es sinérgica y puede ser beneficiosa en el manejo del paciente con CT
crónica

21. Tratamiento profiláctico - Manejo terapéutico
Aunque la evidencia científica es limitada, los antidepresivos tricíclicos
constituyen el tratamiento de elección para la profilaxis de la CT
Amitriptilina es el único fármaco que ha demostrado eficacia, aunque no en
todos los estudios.
• Reduce la hipersensibilidad pericraneal, lo que se traduciría en una inhibición de la
sensibilización central.
• Estaría contraindicada en pacientes con obesidad, trastorno bipolar o defectos de
conducción cardíaca.
• Iniciar el tratamiento con una dosis baja nocturna (10-25 mg) e incrementar 10-12,5 mg
cada 2-3 semanas según la tolerancia hasta una dosis de 75-125 mg.
• La eficacia del fármaco se obtiene a partir de la tercera semana.
El objetivo ideal es conseguir una reducción igual o superior al 50% de la
frecuencia de la cefalea en dos meses. Una vez obtenida la eficacia se
recomienda mantener el fármaco durante 3-6 meses.

22. Tratamiento profiláctico - Manejo terapéutico
Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina
Terapia de segunda línea, cuando el tratamiento con ATC no ha sido efectivo.
• Venlafaxina ha mostrado ser beneficiosa en dosis de 150 mg
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Los estudios de los que se dispone hasta el momento no han demostrado un beneficio del uso de estos
fármacos en el tratamiento de la CT en pacientes sin depresión
Otras terapias
El uso de relajantes musculares no está claro, dado que no hay ensayos clínicos adecuados que
hayan evaluado su eficacia, y además presentan riesgo de habituación.

23. MIGRAÑA

24. Migraña clásica
Prodromo
• 60% pacientes
• Euforia, depresión,
irritabilidad, antojos,
constipación, rigidez
cervical, bostezos.
• 24-48 horas duración
Aura
• 25% pacientes
• Desarrollo gradual
• Duración menor a 1 hora
• Reversibilidad completa
Cefalea
• Frecuentemente
unilateral, pulsátil.
• 4-72 horas
• Náuseas y vómitos
• Fotofobia, fonofobia
Postdromo
• Dolor causado por
movimientos súbitos de
cabeza.
• Paciente exhausto o
eufórico.

25. Según ICHD-3
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
MIGRAÑA

26. Migraña sin aura
A. Al menos 5 ataques cumpliendo criterios de B a D
B. Cefalea de 4 - 72 horas de duración (sin tratar o tratada infructuosamente)
C. Cefalea con 2 o más de las siguientes:
• Unilateral
• Pulsatil
• Intensidad moderada a severa
• Agravación por (o evitación) de actividad física rutinaria
D. Durante la cefalea al menos uno:
• Náuseas, vómitos o ambos
• Fotofobia Y fonofobia
E. No mejor descrita por otro diagnóstico ICHD-3

27. Migraña con aura típica
A. Al menos 2 ataques cumpliendo criterios B a D
B. Aura consistente en síntomas visuales, sensitivos o del habla/lenguaje, cada
uno reversible
C. Al menos 2 de las siguientes:
•Al menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente por 5 minutos o más, y dos o más
síntomas ocurren en sucesión
•Cada síntoma individual dura de 5 a 60 minutos
•Al menos un síntoma de aura es unilateral
• El aura se acompaña o se sigue por cefalea durante los siguientes 60 minutos.
D. No mejor explicado por otro diagnóstico ICHD-3, y TIA ha sido excluido

28. Migraña con aura
A. Al menos 2 ataques cumpliendo criterios B y C
B. Uno o más síntomas de aura, totalmente reversibles:
• Visual
• Sensitivo
• Habla o lenguaje
• Motor, tronco cerebral o retinal
C. Al menos 2 de las siguientes:
• Al menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente por 5 minutos o más, y dos o más
síntomas ocurren en sucesión
• Cada síntoma individual dura de 5 a 60 minutos
• Al menos un síntoma de aura es unilateral
• El aura se acompaña o se sigue por cefalea durante los siguientes 60 minutos.
D. No mejor explicado por otro diagnóstico ICHD-3, y TIA ha sido excluido.

29. Migraña crónica
Cefalea por más de
15 días al mes por
más de 3 meses.
Características de
migraña presentes
al menos 8 días al
mes.
Tratamiento se
enfoca en terapia
profiláctica
Puede revertir a
migraña episódica
en 26-70% de los
pacientes.

30. Migraña en niños
Ataques pueden
durar de 2 a 72 horas
Cefalea es más
frecuentemente
bilateral que en
adultos
Cefalea occipital es
rara y hace pensar en
lesiones estructurales
Fotofobia y fonofobia
pueden ser inferidas
por comportamiento
del niño

31. Considerar neuroimagen (TAC) en los siguientes casos:
• Características atípicas de cefalea, o cefaleas que no siguen la definición
estricta de migraña u otro desórden primario (o tienen un factor de
riesgo adicional, como inmunodepresión)
• Cefalea severa súbita.
• La primera o peor cefalea
• Cambio reciente y significativo en el patrón, frecuencia o severidad de la
cefalea
• Síntomas o signos neurológicos nuevos o inexplicables
• Cefalea siempre en el mismo lado
• Sin respuesta a tratamiento
• Cefalea nueva en mayor de 50 años
• Cefalea nueva en paciente con cáncer o VIH
• Síntomas o signos asociados como fiebre, rigidez nucal, papiledema,
déficit cognitivo o cambios de personalidad

32. Síntoma Migraña Tensional
Localización Unilateral (60-70%), bifrontal o global
en 30%
Bilateral
Características Gradual, pulsátil, moderada-severa,
agravada por actividad física
cotidiana
Opresiva o constrictiva
que va y viene
Apariencia de
paciente
Prefiere descansar en lugar oscuro y
silencioso
Puede permanecer activo
Duración 4-72 horas Variable
Síntomas
asociados
Náuseas, vómitos, fotofobia,
fonofobia, puede tener aura
Ninguna

33. TRATAMIENTO

34. Tratamiento agudo (abortivo)
Ataques leves-moderados
• Analgésicos (AINE, paracetamol) VO
• Antieméticos VO/EV/rectal en caso de vómitos.
Ataques moderados-severos
• Antimigrañosos específicos:
• triptanos VO/SC/nasal
• Ergotamínicos EV
• Antieméticos VO/EV/rectal en caso de vómitos
Evitar cefalea por sobreuso de medicamentos
• Mayor con opioides, aspirina/paracetamol/cafeina, triptanos.
• Usar tratamiento por menos de 15 días al mes.

35. Tratamiento preventivo
Evitar factores desencadenantes
Diario de cefalea
Tratamiento cognitivo-conductual, relajación, biofeedback.
Betabloqueadores
• Propanolol 40-160mg diarios en dos dosis.
•Atenolol 100mg al día
•Mantener por 3 meses antes de decretar fallo de tratamiento
• Cuidar contraindicaciones básicas. No recomendados en edad sobre 60 y fumadores (aumento riesgo ACV)
Antidepresivos
• Amitriptilina 10mg bedtime -> 20-50mg bedtime
• Venlafaxina 37,5mg al día -> 75-150mg al día
Anticonvulsivantes
• Ácido valproico 500-1500mg al día