Este documento describe la estenosis hipertrófica del píloro, una condición que afecta a lactantes donde la porción pilórica del estómago se vuelve anormalmente gruesa causando obstrucción al vaciado gástrico. Se presenta con vómitos no biliosos en los primeros 2 meses de vida. El diagnóstico se realiza con ecografía midiendo el grosor y longitud pilórica. El tratamiento quirúrgico de elección es la piloromiotomía, consistente en la sección de la musculatura hiper

1. Estenosis hipertrófica del
píloro

2. PÍLORO
• Es una estructura
VALVULAR que separa
al estómago del
duodeno.
• Normalmente mide
hasta 15 MM DE
LONGITUD Y SU
PARED HASTA 3MM
DE GROSOR.

3. DEFINICIÓN
• La ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO
(EHP) es una condición que afecta a
lactantes, en el que la porción pilórica del
estómago se vuelve anormalmente gruesa y
se manifiesta como una obstrucción para el
vaciado gástrico.

4. ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO

5. Estenosis hipertrófica del piloro

6. ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL
PÍLORO
• La primera descripción
clínica de EHP fue por
Fabricio Hildanus en
1627.
• Pero fue Harald
Hirschsprung en un
artículo publicado en
1888 que condujo a la
comprensión moderna
de esta condición.
Hernanz-Schulman M. Infantile hypertrophic pyloric stenosis. Radiology 2003;227:319-31.

7. EPIDEMIOLOGÍA
• Es una de las AFECCIONES QUIRÚRGICAS MÁS
FRECUENTES del recién nacido.
• La incidencia de EHP es alrededor de 1 A 4 POR 1.000
nacidos vivos en la población occidental, siendo
menos común en poblaciones de África y Asia.
• Tiene una relación HOMBRE-MUJER
DE APROXIMADAMENTE 4:1.
• La razón para la mayor SUSCEPTIBILIDAD
MASCULINA es desconocida.
• Existe evidencia tanto a favor como en contra de una
aumento de la incidencia en el PRIMER HIJO.
• Parece ser más común en los BEBÉS ALIMENTADOS
CON BIBERÓN, EN POBLACIONES RURALES, Y EN
LOS MESES DE VERANO.

8. ETIOLOGÍA
CELULAR
• Se cree que el
problema es inducido
por LA INCAPACIDAD
DE LA MUSCULATURA
DEL PÍLORO PARA
PODER RELAJARSE.
• Habría una tendencia
TENER CÉLULAS
GANGLIONARES EN
MENOR CANTIDAD O
INMADURAS EN LOS
INDIVIDUOS
AFECTADOS.
GENETICA
• Mayor frecuencia en
los niños y la
asociación con el
orden de
nacimiento
(primogénitos con
antecedentes
familiares positivos)
• VARIANTES
CERCANAS A
VARIOS LOCUS,
COMO MBNL1,
NKX2-5 Y APOA1
• Se produce en hasta
un 7% de los hijos de
los padres afectados.
AMBIENTALES
• Hipergastrinemia
infantil.
• Anormalidades en la
inervación del plexo
mientérico.
• Alergia a la proteína
de leche de vaca
• La exposición a los
antibióticos
macrólidos
(ERITROMICINA).

9. CLÍNICA
• El cuadro se presenta en un bebé en las
primeras 2 y 8 semanas de vida con vómitos
no biliosos en PROYECTIL después de comer.
• Si los vómitos son prolongados, la emesis
puede teñirse de SANGRE A CAUSA DE LA
GASTRITIS. (VÓMITOS «EN POSOS DE
CAFÉ»)
• LA ICTERICIA en aproximadamente el 2% de
los recién nacidos con EHP secundaria a
defectos de la actividad de la glucuronil
transferasa hepática, que se resuelve
después.

11. Clínica
• Los pacientes no suelen ser mal aspecto ni fiebre.
• El bebé en las primeras etapas de la enfermedad sigue
sintiendo HAMBRE Y SUCCIONA CON FUERZA
DESPUÉS DE LOS EPISODIOS DE VÓMITOS.
• La demora en el diagnóstico puede conducir a la
DESHIDRATACIÓN, PERDIDA DE PESO,
ALTERACIONES METABÓLICAS, Y LETARGO.
• Los padres a menudo informan que han probado varias
fórmulas para alimentar a su bebé asumiendo que los
vómitos se deben a intolerancia.

12. EXAMEN
FÍSICO
• En la exploración física el niño puede mostrar
SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN O INCLUSO
SHOCK.
• Se puede ver el peristaltismo gástrico hasta
en la mitad de los casos en la parte superior
del abdomen si se observa al niño durante
unos minutos.
• ESTA ONDA SE DIRIGE DE IZQUIERDA A
DERECHA Y DE ARRIBA HACIA ABAJO.

13. ONDA DE LUCHA
PERISTÁLTICA

15. EXAMEN
FÍSICO
• Un PÍLORO AGRANDADO, clásicamente descrito como
"oliva", se puede palpar en el cuadrante superior
derecho o epigastrio del abdomen en el 60-80% de
los niños.
• Para evaluar el píloro, el paciente debe estar tranquilo
en posición supina y el examinador en el lado
izquierdo del niño, se debe palpar suavemente el borde
del hígado cerca del apéndice xifoides.
• Previamente se puede dar agua azucarada o solución
glucosada al niño.
• Si se encuentra es patognómonico en el 80-90% casos.
Kawahara H, Takama Y, Yoshida H, et al. Medical treatment of infantile hypertrophic pyloric stenosis: should we always slice
the "olive"?. J Pediatr Surg. Dec 2005;40(12):1848-51.

17. PALPACIÓN DE OLIVA PILÓRICA
• El recién nacido debe estar relajado. Las técnicas para relajar al paciente consisten
en doblar las rodillas del recién nacido y flexionar las caderas y usar un chupete con
agua azucarada.
• Estas técnicas deberían intentarse una vez que el estómago ha sido descomprimido
con una sonda orogástrica de 10 a 12 Fr.
• Tras palpar el borde hepático, las yemas de los dedos del examinador
deberían deslizarse por debajo del hígado en la línea media. Lentamente, se
los dedos hacia abajo, tratando de atrapar la «oliva»

18. CONSECUENCIAS
HIDROELECTROLITICAS Y METABÓLICAS
LOS VÓMITOS conducen al agotamiento
de SODIO, POTASIO, Y ÁCIDO
CLORHÍDRICO lo que resulta en
ALCALOSIS METABÓLICA
HIPOCLORÉMICA
Los riñones conservan el
SODIO a expensas de iones
de hidrógeno, dando lugar a
ACIDURIA PARADÓJICA.
En la DESHIDRATACIÓN
MÁS SEVERA, las pérdidas
de potasio renales también
se aceleran debido a un
intento de retener líquidos y
sodio.
Un bicarbonato > 29 mEq / l
y cloruro sérico < 98 mEq / l
se consideran indicativos de
LA ALCALOSIS METABÓLICA
HIPOCLORÉMICA EN LA
ESTENOSIS PILÓRICA.
La gravedad de la alcalosis
metabólica y deshidratación:
LEVE, MODERADO, GRAVE.

20. DIAGNÓSTICO
IMAGENOLÓGICO
La ecografía se ha convertido en la técnica
habitual para diagnosticar una EHP.
Ha sustituido a la exploración física.
Los criterios diagnósticos de una estenosis
pilórica son:
• Un grosor muscular ≥ 4 mm
• Una longitud pilórica ≥ 16 mm
Un grosor > 3 mm se considera positivo si
el recién nacido es menor de 30 días

21. DIAGNÓSTICO
imagenológico

22. ESTUDIO IMAGENOLÓGICO
• RADIOGRAFÍA
DE ABDOMEN
SIMPLE
• Se aprecian signos
indirectos como un
estómago dilatado o en
reloj de arena, indicio
de las ondas de lucha
gástrica.

23. La radiografía de abdomen muestra la dilatación gástrica debida a la estenosis del píloro. Las imágenes ecográficas
corresponden a cortes longitudinal (arriba) y transversal (abajo) del canal pilórico, marcado con las flechas roja y
blanca, respectivamente. Estómago (E) distendido, con líquido en su interior. La imagen del píloro en el corte axial al
mismo también se ha descrito como Signo de la diana (target sign) por la alternancia de capas hiper e
hipoecogénicas, tal como puede verse en la imagen.

24. TRANSITO ESOFAGOGASTRODUODENAL
Longitud 16 mm
SIGNO DE LA CUERDA

26.  SIGNO DEL HOMBRO
 Se trata de otro
signo de EHP en el
estudio baritado, que
consiste en la
indentación que
provoca el músculo
hipertrófico en el
antro (flecha)

27.  ESTUDIO
BARITADO,
PROVOCADO
POR UN DOBLE
HILO DE
CONTRASTE
QUE RECORRE
EL CANAL
PILÓRICO
(MARCADO CON
LA FLECHA
NEGRA).

28. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

30. • Objetivos
• CL mayor o igual a 106 mmol/L
• Na mayor o igual 135 mmol/L
• Na HCO3 > mayor o igual 26 mmol/L
• Diuresis > 1 ml/kg
MANEJO MÉDICO

31. MANEJO MÉDICO
• Para cumplir estas metas, se puede usar
Dextrosa al 5% con 75 mEq/L de sodio y 30
mEq/L de potasio.
• Las necesidades basales se calculan a razón de
100 cc/kg/día y se calculan las necesidades
adicionales de líquidos de acuerdo con el
grado de deshidratación.

32. • La hipokalemia conlleva a arritmias
perioperatorias .
• La alcalosis metabólica conlleva a apnea
postoperatoria .
• La deshidratación predispone a hipotensión y
subsecuente acidosis .
MANEJO MÉDICO

34. TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
• Piloromiotomia
• Establecida por Ramstedt en 1912
• cirugía simple, elegante y de bajo costo
altamente eficaz.
• Descrita como uno de los procedimientos más
fáciles y gratificantes realizadas por los
cirujanos pediátricos.

35. • Piloromiotomia
• Consiste en abordar el píloro por una pequeña
laparotomía:
• TRANSVERSA SUPRAUMBILICAL DERECHA
• UMBILICAL
Hacer una incisión de la CAPA SEROSA Y
MUSCULAR RESPETANDO LA MUCOSA.
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO

36. Piloromiotomia

37. PILOROMIOTOMIA
Open pyloromyotomy. Source: Paul R V Johnson, John Radcliffe
Hospital, Oxford, UK.

38. Piloromiotomia

39. ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO

41. Piloromiotomia laparoscópica

42. MANEJO POST OPERATORIO
• Monitorización
• Después de la anestesia general, el bebé
necesita monitoreo con una alarma de apnea
y SaO2 continua.
• Analgesia
• Luego de la anestesia, se sugiere el uso de
paracetamol oral o rectal.

43. • Se debe iniciar biberones de leche materna
sin diluir o fórmula 6 horas después de la
piloromiotomía con la mitad del volumen
normal.
• Posteriormente se aumenta el volumen en
forma progresiva hasta suspender el flebo.
MANEJO POST OPERATORIO

44. Complicaciones
• INFECCIÓN DE LA HERIDA en
aproximadamente el 5% de los casos (más
alto si se utiliza la vía umbilical).
• Perforación de la mucosa gástrica: 1% de los
casos.
• Dehiscencia de herida en 0,5% de los casos.
• PILOROMIOTOMÍA INCOMPLETA 0.4% de los
casos.
Yagmurlu A, Barnhart DC, Vernon A, et al. Comparison of the incidence of complications in open and
laparoscopic pyloromyotomy: a concurrent single institution series. J Pediatr Surg 2004;39:292-6.

45. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
• Antes de el uso generalizado de piloromiotomía, la
EHP era tratada médicamente con ATROPINA.
• Sin embargo, los excelentes resultados asociado con
el procedimiento del Ramstedt han llevado a un
virtual ABANDONO DEL TRATAMIENTO NO
QUIRÚRGICO .
• De acuerdo con la teoría, la atropina suprime
temporalmente las contracciones musculares y
disminuye el peristaltismo gastrointestinal, y por lo
tanto se rompe el ciclo que que causó los síntomas.

46. • Kawahara usó atropina por vía intravenosa (0,01
mg / kg / día), en 19 pacientes 6 veces al día, 5
min. antes de la alimentación.
• El tratamiento con atropina fue exitoso en 17 de
los 19 pacientes .
• El total de la estancia hospitalaria media fue de
13 días (rango 6-20) días.
• La duración media de la vía intravenosa y
posterior atropina oral fue 7 y 44 días,
respectivamente.
Kawahara H, Takama Y,Yoshida H, et al. Medical treatment of hypertrophic pyloric stenosis: should we
always slice the “olive”? J Pediatr Surg 2005;40:1848-51.
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

47. PROTOCOLO POST
QUIRURGICO
 HIDRATACION
 POSICION SEMISENTADA
 RETIRAR SNG CUANDO INICIA VIA ORAL EN 8 HS
 ALIMENTACION:
10 CC DE LECHE MATERNA A LAS 8 HS.
15 CC DE LECHE MATERNA A LAS 10 HS.
20 CC DE LECHE MATERNA A LAS 12 HS.
40 CC DE LECHE MATERNA A LAS 16 HS
A LIBRE DEMANDA.
 SI VOMITO REPOSO POR 2 HS LUEGO SE REPITE
ESQUEMA.
 DOMPERIDONA S/NECESIDAD A 0,3 KG PESO DOSIS.

48. GRACIAS!