1. MARCOS I. RESTREPO ET. AL
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Consenso colombiano en sepsis
Colombian consensus of sepsis
MARCOS I. RESTREPO, CARMELO DUEÑAS, MARCO GONZÁLEZ, GUILLERMO ORTIZ, MARCELA GRANADOS,
CARLOS ÁLVAREZ, CARLOS ACOSTA, ARTURO ARIAS, LUIS H. ATEHORTÚA , RUBÉN CAMARGO, MARTÍN CARVAJAL,
GISELA DE LA ROSA, JULIO DURÁN, JUAN L. ECHEVERRI, B LADIMIR GIL, CARLOS HURTADO, ERNESTO MARTÍNEZ,
CARLOS REBOLLEDO, CARLOS SAAVEDRA, JULIO SANDOVAL, JULIO VELANDIA, JOSÉ A. VÉLEZ, JUAN D. VÉLEZ
Y REPRESENTANTES DE LOS COMITÉS DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE MEDICINA INTENSIVA
Y CUIDADO INTENSIVO (AMCI) Y LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA (ACIN)
INTRODUCCIÓN de alta prioridad y, por lo tanto, requiere una eva-
La sepsis, la sepsis grave y el choque séptico tienen luación que siga la metodología de la “medicina ba-
una incidencia alta y conllevan alta mortalidad, mor- sada en la evidencia (sic.)” para orientar la práctica
bilidad y costos. Por esta razón, la Asociación Co- clínica en los pacientes con sepsis. La AMCI y la ACIN
lombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo comisionaron a un panel de expertos con la tarea de
(AMCI) y la Asociación Colombiana de Infectología producir un consenso basado en la evidencia (sic.)
(ACIN) decidieron realizar un consenso de diagnós- que tuviese relevancia clínica. El consenso está diri-
tico y tratamiento de la sepsis con tres objetivos fun- gido a una audiencia amplia, ubicada en diferentes
damentales: campos: medicina general, cuidado intensivo, infec-
tología, neumología, urgencias, anestesiología,
l actualizar las recomendaciones de diagnósti- medicina interna, cirugía, enfermería, terapia respi-
co y manejo de pacientes con sepsis (2004- ratoria, fisioterapia, oncología, medicina de trasplan-
2006), tes y demás ramas de la medicina involucradas en
l aplicar las recomendaciones para el diagnós- el cuidado de pacientes con sepsis.
tico y manejo de pacientes con sepsis de Los tópicos seleccionados para el consenso in-
acuerdo con la estructura y organización del cluyen seis grandes grupos: 1) terapia de soporte;
sistema de salud de Colombia, y 2) diagnóstico de sepsis y control de la infección; 3)
l promover la implementación de las recomen- medidas terapéuticas específicas; 4) medidas ge-
daciones en la práctica clínica y la investiga- nerales y preventivas; 5) pacientes inmunocompro-
ción en sepsis a nivel local y nacional. metidos y poblaciones especiales con sepsis, y 6)
protocolos para sepsis.
Palabras clave: síndrome de respuesta infla- La definición de sepsis adoptada por el con-
matoria sistémica, choque séptico. senso colombiano es la propuesta por el American
Systemic inflammatory response syndrome, College of Chest Physicians (ACCP) y la Society of
septic schock Critical Care Medicine (SCCM) en 1992, después de
El presente documento es el resumen ejecuti- Correspondencia: Carmelo Dueñas, Carrera 15 Nº 104-76, oficina
208; Bogotá, D. C., Colombia. Teléfono: (+571) 215-0990; fax: (+571)
vo del consenso, en el que se puede consultar la 215-4032.
bibliografía correspondiente (1). Este consenso es crdc2001@hotmail.com
46 A SOCIACIÓN C OLOMBIANA DE I NFECTOLOGÍA

2. CONSENSO COLOMBIANO EN SEPSIS
su conferencia de consenso en 1991. La definición horas y en el transcurso de las primeras 24 horas
de sepsis es la presencia del síndrome de respuesta (nivel 1A):
inflamatoria sistémica asociada a infección; se con-
sidera una sepsis grave cuando este síndrome se l Presión venosa central: 8 a 12 mm Hg
asocia con disfunción orgánica, hipoperfusión o l Presión arterial media: = 65 mm Hg
hipotensión; y el choque séptico, cuando la sepsis l Gasto urinario: > 0,5 ml/kg por hora
se asocia con hipotensión arterial, a pesar de la re- l Saturación venosa central de O2 (SvO2): = 70%
posición adecuada de fluidos (tabla 1). Sin embar-
Recomendación sobre el uso de líquidos
go, los autores de la conferencia de consenso evi-
en la reanimación inicial
denciaron las deficiencias de las definiciones actuales
Se recomienda el uso de líquidos intravenosos como
y sugirieron adicionar una lista de síntomas y signos
terapia inicial cuando se demuestre compromiso de
de sepsis que pueden reflejar mejor la respuesta
la perfusión tisular (nivel 1A).
clínica a la infección (véase tabla 2).
Recomendación sobre administración
GRADACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES de líquidos en la reanimación inicial
Las recomendaciones fueron calificadas y cataloga- Se recomienda el uso de bolos rápidos y repetidos
das según la escala recomendada por la ACCP, como de líquidos intravenosos cuando haya compromiso
se muestra en la (véase tabla 3). de la perfusión tisular. Antes y después de la admi-
nistración de los bolos, es importante evaluar que la
CONSENSO DE SEPSIS presión arterial y tisular sean aceptables, así como
El manejo efectivo de la sepsis grave y el choque el desarrollo de edema pulmonar o una presión en
séptico requiere reanimación, terapia antibiótica, cuña de la arteria pulmonar menor de 18 mm Hg,
drenaje del foco de infección, monitoreo, medidas para ajustar la titulación del volumen que se debe
específicas y medidas de soporte. administrar (nivel 1A).
Manejo de líquidos Recomendación sobre el uso de cristaloides
Recomendación de las metas hemodinámicas y coloides incluida la albúmina
en la reanimación inicial No hay indicios que demuestren el beneficio del uso
de cristaloides o coloides como soporte preferen-
l Las metas de la reanimación deben lograrse y eva- cial. Sin embargo, el grupo de consenso sugiere el
luarse en el tiempo; se recomiendan las siguien- uso de cristaloides debido a su disponibilidad, costo
tes, para ser alcanzadas durante las primeras 6 y bajos efectos adversos (nivel 1A).
Tabla 1
Definición de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,
sepsis, sepsis grave y choque séptico
V OL . 11 - 1, 2007 47

3. MARCOS I. RESTREPO ET. AL
Tabla 2
Definición de variables afectadas en pacientes con sepsis o infección documentada
o sospechada, y algunas de las siguientes variables:
DE: desviación estándar; INR: Internationa Normalizad Ratio; aPTT: Activated Partial Thromboplastin Time.
Recomendación sobre el uso de bicarbonato por lo tanto, ni su utilidad ni su riesgo deben eva-
No se recomienda el uso de bicarbonato para corre- luarse con base en los resultados o desenlaces fina-
gir el pH en situaciones de acidosis láctica (nivel 1B). les de los pacientes sépticos (nivel 1C).
Se debe considerar la administración de bicar- Se sugiere el uso de monitoreo con catéter de
bonato cuando persista un pH sanguíneo menor de arteria pulmonar ante la duda diagnóstica (choque
7,1 después de haber corregido las variables respi- hiperdinámico o hipodinámico) o la falta de respuesta
ratorias y cuando persista la inestabilidad hemodiná- a la reanimación, en caso de no disponerse de nin-
mica (nivel 1B). gún otro método para la evaluación (por ejemplo,
ecocardiografía) y en sepsis asociada con cardiopa-
Recomendación sobre el monitoreo tía o con síndrome de dificultad respiratoria aguda
con catéter de arteria pulmonar (nivel 2C).
El catéter de la arteria pulmonar es una herramien-
ta diagnóstica y de monitoreo del paciente crítico;
48 A SOCIACIÓN C OLOMBIANA DE I NFECTOLOGÍA

4. CONSENSO COLOMBIANO EN SEPSIS
Tabla 3
Evidencia (sic.) clínica y estrategias de manejo para la sepsis
V OL . 11 - 1, 2007 49

5. MARCOS I. RESTREPO ET. AL
Vasopresores Recomendación sobre el aporte de oxígeno
Recomendación del uso de vasopresores en volúmenes superiores a los normales
Se recomienda iniciar la administración de vasopre- No hay estudios que sustenten el uso de volúme-
sores cuando, a pesar de un adecuado reemplazo del nes superiores a los normales en sepsis o que
volumen sanguíneo (presión venosa central entre 8 y muestren mejoría en la supervivencia; por lo tan-
12 mm Hg, sin respiración mecánica asistida, o pre- to, esta estrategia de reanimación no se puede re-
sión venosa central de 12 a 15 mm Hg, con respiración comendar (nivel 1A).
mecánica asistida), no se consiga mantener la presión
arterial media por encima de 65 mm Hg (nivel 1B).
Respiración asistida
Recomendaciones sobre el manejo Recomendaciones sobre el uso
de vasopresores de respiración asistida no invasiva
Se recomienda el uso de soporte adrenérgico para La respiración asistida no invasiva empleada en pa-
mejorar la hipotensión en el choque séptico (nivel cientes con sepsis e insuficiencia respiratoria aguda,
1C). Sin embargo, no hay indicios de que el uso del es útil al reducir la intubación endotraqueal y la mor-
soporte adrenérgico mejore los desenlaces. talidad a corto plazo cuando no se requiera intubación
Se recomienda el uso de vasopresores cuando, endotraqueal inmediata según el tipo y la evolución
después de un adecuado manejo volumétrico, no se del trastorno subyacente (nivel 2B). Sin embargo, la
hayan alcanzado las metas de reanimación (nivel 1C). respiración asistida no invasiva no debe postergar la
intubación temprana cuando esté claramente indica-
Recomendación sobre el uso de norepinefrina da (nivel 2B).
o dopamina como primera elección
Se recomienda el uso de norepinefrina o dopamina Recomendaciones sobre el uso
como medicamentos de primera línea para la de respiración asistida en mortalidad
hipotensión en choque séptico (nivel 1B). Se recomienda el uso de respiración asistida mecá-
Se sugiere el uso de norepinefrina como un nica para disminuir la mortalidad en sepsis con falla
vasopresor potente para revertir la hipotensión en respiratoria aguda (nivel 1B).
el choque séptico, pero los estudios son limitados
(nivel 2B). Recomendación del uso de volúmenes
de oxígeno bajos
Recomendaciones sobre el uso La estrategia de asistencia respiratoria con el uso
de dopamina a dosis bajas de bajos volúmenes corrientes (con volumen corrien-
La infusión de dopamina a dosis bajas (<5 µg/kg te bajo, 6 ml/kg) que limitan la presión de la vía
por minuto) como protector renal no altera el curso aérea (presión meseta <30 cm H2O), se recomienda
de la falla renal aguda en pacientes críticamente en- en el manejo de la falla respiratoria asociada a sepsis
fermos; por lo tanto, no se justifica su uso con esta (nivel 1A).
indicación (nivel 1 A).
Recomendación del uso de protocolos
Inotrópicos de descontinuación
Recomendación acerca del agente Se recomienda el uso de protocolos de desconti-
inotrópico de elección nuación para limitar el tiempo de asistencia respira-
El soporte inotrópico con dobutamina también pue- toria mecánica (nivel 1A).
de requerirse en el choque séptico, especialmente,
cuando persiste el gasto cardíaco bajo a pesar de
una adecuada reanimación con fluidos o cuando hay Diagnóstico de la infección en sepsis
depresión miocárdica séptica grave o disfunción Recomendaciones sobre estudios
miocárdica preexistente. Si es necesario usarlo, po- de laboratorio en sepsis
dría combinarse con terapia vasopresora, incluso en Se recomienda practicar de manera rápida estudios
presencia de presión arterial baja (nivel 1B). diagnósticos de imaginología y obtención de mues-
50 A SOCIACIÓN C OLOMBIANA DE I NFECTOLOGÍA

6. CONSENSO COLOMBIANO EN SEPSIS
tras de los sitios probables de la infección, con el fin texto clínico, y que tengan buena penetración a los
de determinar su fuente y el agente causal (nivel 1C). presuntos focos de la infección (nivel 1C).
En caso de que el paciente esté muy inestable La elección de los medicamentos antibióticos
y no se le puedan practicar procedimientos invasivos debe guiarse por los patrones de susceptibilidad de
o no pueda ser transportado fuera de la unidad de los microorganismos en la comunidad y en cada hos-
cuidado intensivo, puede recurrirse a estudios que pital (nivel 1B).
puedan hacerse al lado de la cama, tales como el
ultrasonido (nivel 2C). Recomendaciones sobre la modificación
No se recomienda el uso rutinario de marca- de la terapia antibiótica
dores biológicos (proteína C reactiva, procalcitonina) Se recomienda evaluar el esquema antibiótico des-
para el diagnóstico y seguimiento en sepsis, sepsis pués de 48 a 72 horas, según los datos clínicos, mi-
grave o choque séptico (nivel 1B). Sin embargo, crobiológicos y de susceptibilidad obtenidos, para
estos métodos pueden tener utilidad en un futuro enfocar la terapia antibiótica hacia un espectro más
cercano. reducido (nivel 1B). Con esto se busca disminuir el
desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad y evi-
Recomendaciones sobre el uso de estudios tar costos innecesarios.
microbiológicos en sepsis Si se determina que el síndrome clínico corres-
Se recomienda obtener cultivos de sangre, orina, ponde a causas no infecciosas, la terapia antibiótica
líquido cefalorraquídeo, heridas, secreciones respi- se debe descontinuar para minimizar el desarrollo
ratorias y otras secreciones corporales. Lo más re- de patógenos resistentes y la infección agregada por
comendado es tomar muestras de colecciones otros gérmenes (nivel 1B).
intraabdominales por métodos percutáneos. Éstas
deben obtenerse antes de iniciar la terapia antibióti- Recomendación sobre la duración
ca y de acuerdo con la situación clínica del paciente de la terapia antibiótica
(nivel 1B). Se recomienda utilizar terapia antibiótica, por lo
Se recomienda obtener dos (máximo, tres) jue- menos, durante 7 a 14 días, con variaciones en al-
gos apropiados de hemocultivos antes de iniciar la gunas situaciones específicas ya mencionadas (ni-
terapia antibiótica empírica. Uno de éstos debe ser vel 1C).
percutáneo y otro obtenerse a través de cada vía de
acceso vascular, a menos que se haya colocado re- Recomendación sobre el uso
cientemente (< 48 horas). de monoterapia y terapia combinada
Se recomienda el uso de terapia combinada em-
pírica, pero, una vez identificado el patógeno, se
Terapia antibiótica deben suspender los antibióticos que no agreguen
Recomendaciones sobre el inicio mayor cubrimiento. La terapia antibiótica combi-
de terapia antibiótica nada se recomienda en pacientes inmunocom-
Se recomienda iniciar la terapia antibiótica lo más petentes con sospecha o evidencia de sepsis (con
pronto que sea posible, preferiblemente una vez ob- bacteriemia o neumonía) por Pseudomonas aeru-
tenidas las muestras para los cultivos. Sin embargo, ginosa (nivel 1B).
la obtención apropiada de pruebas diagnósticas no
debe ser un obstáculo para iniciar la terapia antibióti- Recomendación sobre el uso empírico
ca (nivel 1A). de anti-micóticos o antivirales
El uso de terapia empírica antimicótica o antiviral no
Recomendaciones sobre el tipo se recomienda en la sepsis. Sin embargo, el uso de
de terapia antibiótica terapia empírica antimicótica puede estar justifica-
Se recomienda iniciar una terapia empírica tempra- do en un grupo selecto de pacientes sépticos con
na de amplio espectro que incluya uno o más medi- alto riesgo de candidiasis invasiva (nivel 1C).
camentos con actividad contra los patógenos
bacterianos más probables, de acuerdo con el con-
V OL . 11 - 1, 2007 51

7. MARCOS I. RESTREPO ET. AL
Control del foco de infección Esteroides en sepsis
Recomendación sobre la evaluación Recomendaciones sobre la utilidad e interpre-
del foco infeccioso tación de las pruebas de función suprarrenal
Se recomienda utilizar, en lo posible, métodos de para orientar el manejo con corticosteroides
imaginología, tales como tomografía computariza- Si no se cuenta con pruebas de función suprarrenal,
da, ultrasonido y resonancia magnética, que per- puede utilizarse la respuesta hemodinámica del pa-
mitan establecer o confirmar el foco causante de ciente a los corticosteroides como una forma para
la sepsis. Éstos también ayudan en el proceso de orientar el tratamiento (nivel 1A).
toma de decisiones sobre el mejor abordaje tera- Cuando se cuenta con pruebas de función
péutico (nivel 1C). suprarrenal, la medición del cortisol basal con un
valor umbral de 25 µg/dl es útil para definir el diag-
Recomendaciones sobre el control nóstico de insuficiencia suprarrenal en el choque
o erradicación del foco infeccioso séptico (nivel 2B).
Se recomienda utilizar intervenciones dirigidas a con- El uso de una prueba rápida de estimulación
trolar el foco infeccioso, según el sitio de origen de la con 250 µg de corticotropina (adrenocorticotropic
sepsis (nivel 1C). hormone, ACTH) intravenosa con la medición de los
cambios en los niveles séricos del cortisol es útil para
Recomendaciones sobre el tiempo clasificar los pacientes como respondedores y no
en el control del foco respondedores, también permite orientar la terapia
Una vez se haya identificado un foco de infección con corticosteroides. Sin embargo, esta prueba se
como causa de la sepsis, y éste sea susceptible de considera opcional y la espera de los resultados no
ser controlado, se recomienda hacerlo lo más rápi- debe retrasar la administración de corticosteroides
damente posible. El foco infeccioso debe manejar- cuando estén indicados (nivel 2B).
se adecuadamente con medidas de control de la
fuente de infección, después de la reanimación ini- Recomendaciones sobre el uso
cial. Este es el caso en abscesos intraabdominales, de corticos-teroides
perforación de víscera hueca, colangitis o isquemia Todo paciente con choque séptico quien, a pesar de
mesentérica. Si las vías de acceso vascular son la una adecuada reposición de líquidos, continúe de-
fuente presuntiva de la sepsis, deben suspenderse pendiendo del tratamiento vasopresor, debe ser es-
rápidamente después de establecer otro acceso vas- tudiado para determinar si hay insuficiencia
cular (nivel 1C). suprarrenal relativa. La terapia con corticosteroides
debe iniciarse tan pronto como se sospeche esta dis-
función suprarrenal (nivel 1A).
MEDIDAS ESPECÍFICAS En pacientes con choque séptico quienes, a pe-
sar de una adecuada reposición de líquidos, conti-
Control de la glucemia núen dependiendo de la terapia vasopresora, se
Recomendaciones sobre el control de la glucemia recomiendan dosis bajas de corticosteroides (hidro-
Se recomienda controlar la hiperglucemia en la sepsis, cortisona, 200 a 300 mg al día, en tres o cuatro
mediante la infusión continua de insulina (nivel 1B). dosis divididas o en infusión continua) (nivel 1A).
Cuando se inicie la infusión de insulina, se debe No se recomienda el uso de corticosteroides a
garantizar un aporte de glucosa intravenoso, conti- dosis altas (30 mg/kg) por un período corto (24 a 48
nuo, o nutrición enteral o parenteral total, para dis- horas) porque pueden aumentar la morbimortalidad
minuir el riesgo de hipoglucemia (nivel 1B). (nivel 1A).
El tiempo de tratamiento debe ser de 5 a 7
Recomendación sobre el uso de insulina días o mientras el paciente permanezca con
según el nivel de glucemia vasopresores (nivel 1A).
El nivel de glucemia para iniciar el manejo con insu-
lina debe ser de 150 mg/dl, y se deben evitar los Recomendaciones sobre el corticosteroide ideal
episodios de hipoglucemia (nivel 1B). y la adición de un mineralocorticoide
52 A SOCIACIÓN C OLOMBIANA DE I NFECTOLOGÍA

8. CONSENSO COLOMBIANO EN SEPSIS
La hidrocortisona debe ser el corticosteroide de elec- Recomendación sobre el uso de los métodos de
ción en pacientes con choque séptico (nivel 1A). terapia de reemplazo renal
La adición de un mineralocorticoide, tipo No hay diferencias entre los diferentes métodos de
fluorocortisona, se considera opcional (nivel 2A). terapia de reemplazo renal en pacientes sépticos
(nivel 1B).
Proteína C activada en sepsis
Recomendaciones sobre el uso y los riesgos Uso de profilaxis antiulcerativa
del drotrecogín alfa en el paciente séptico
Se recomienda el uso de drotrecogín alfa activado o Recomendación del uso de la terapia antiulce-
proteína C activada en pacientes con sepsis grave rativa
(dos o más órganos comprometidos) y con APACHE Se recomienda el uso de profilaxis antiulcerativa en
II mayor de 25, en quienes no existan contraindica- todo paciente con sepsis grave y choque séptico (ni-
ciones para su uso (nivel 1A). Además, se recomien- vel 1 A).
da seleccionar el paciente con cautela por el riesgo
de sangrado asociado a este medicamento. Recomendación del medicamento ideal para la
No se recomienda el uso de drotrecogín alfa terapia antiulcerativa
activado en pacientes con sepsis grave (con un ór- Para la profilaxis antiulcerativa se recomienda el uso
gano disfuncional) y un APACHE II menor de 25 (ni- de bloqueadores H2 (ranitidina o famotidina) (nivel 1A).
vel 1A).
Transfusión y uso de hemoderivados
Inmunoglobulinas en sepsis Recomendaciones sobre el manejo de las trans-
Recomendación sobre el uso fusiones
de inmunoglobu-lina intravenosa En la sepsis, y en ausencia de enfermedad coronaria
No se recomienda el uso de inmunoglobulinas significativa o sangrado activo, se recomienda trans-
policlonales en el tratamiento de sepsis grave o cho- fundir glóbulos rojos sólo cuando la hemoglobina sea
que séptico (nivel 2C). menor de 7 g/dl (nivel 1A).
En las primeras 6 horas de manejo de la sepsis
Recomendación sobre una infección específica grave o el choque séptico, se recomienda transfun-
que se beneficie del uso de inmunoglobulina dir para llevar la hemoglobina a títulos superiores a
intravenosa 10 g/dl, si la SvO2 es menor de 70% y se han corre-
Se sugiere usar inmunoglobulina enriquecida en el tra- gido la hipovolemia y la hipotensión (nivel 1A).
tamiento de la sepsis de origen abdominal (nivel 2B). Se recomienda la administración de plasma
fresco congelado (10 a 15 ml/kg) en los pacientes
sépticos que cursen con alteración de los factores
Terapia de reemplazo renal en sepsis de coagulación, demostrada mediante anormalida-
Recomendación sobre el uso de terapias des de los tiempos de coagulación, y que presenten
de reemplazo renal sangrado activo o estén siendo preparados para pro-
En pacientes sépticos, se recomienda la terapia de cedimientos quirúrgicos o invasivos (nivel 1C).
reemplazo renal en presencia de sobrecarga de vo- En pacientes sépticos se recomienda la trans-
lumen, hiperpotasemia, acidosis metabólica y signos fusión de plaquetas cuando: 1) las plaquetas están
y síntomas de uremia (nivel 1C). por debajo de 5.000/mm3; 2) las plaquetas están
entre 5.000 y 50.000/mm3 y existe sangrado activo
Recomendación para el uso de otras o un riesgo inminente de sangrado (por ejemplo,
terapias de reemplazo renal presencia de petequias en el examen clínico); 3) las
No se recomienda el uso de terapias de reemplazo plaquetas están por encima de 50.000/mm3, como
renal para otros eventos diferentes a la falla renal preparación para un procedimiento quirúrgico o
aguda (nivel 2A). invasivo (nivel 1C).
V OL . 11 - 1, 2007 53

9. MARCOS I. RESTREPO ET. AL
Recomendación del uso de relajantes con una indicación específica; no exis-
de eritropoyetina recombinante ten datos suficientes basados en la evidencia (sic.)
Con base en la literatura disponible y relevante para para recomendar el uso de un relajante sobre otro
nuestro medio, el uso profiláctico o terapéutico de o para usar de manera rutinaria el monitoreo conti-
eritropoyetina recombinante en los pacientes sépti- nuo de la relajación con métodos diferentes a la eva-
cos no se recomienda como terapia de primera línea; luación clínica en las unidades de cuidado intensivo
se requiere mayor investigación en este campo para (nivel 1B).
revisar y modificar esta recomendación (nivel 1C).
Profilaxis de tromboembolismo
Sedación y analgesia en pacientes venoso en sepsis
sépticos Recomendación sobre el uso de profilaxis
Recomendación sobre el uso del tromboembolismo venoso
de sedación y analgesia Recomendamos utilizar profilaxis de tromboembo-
No hay indicios en la literatura para recomendar el lismo venoso en todos los pacientes sépticos, por-
uso de un agente sedante específico sobre los de- que su frecuencia en la unidad de cuidado intensivo
más, ya que hasta el momento ninguno ha logrado es alta sin profilaxis y los riesgos derivados de la
influir en el pronóstico de pacientes con sepsis que profilaxis son mínimos (nivel 1A).
requieran sedación (nivel 2B).
Recomendación de una medicación ideal
Recomendación del sedante o analgésico para prevenir el tromboembolismo
de elección Los indicios existentes hasta el momento no permi-
No existen indicios en la literatura para recomendar ten establecer diferencias sobre claros beneficios clí-
el uso de un agente analgésico opioide específico en nicos entre heparina no fraccionada y heparina de
la sepsis (nivel 2C). bajo peso molecular (nivel 1B).
Recomendación sobre el uso de protocolos Recomendación de profilaxis de tromboem-
para la sedación y la analgesia bolismo con métodos no farmacológicos
El uso de protocolos para la titulación de agentes En pacientes con alto riesgo de sangrado, se reco-
sedantes y analgésicos orientados hacia la consecu- mienda el uso de métodos mecánicos hasta que el
ción de metas clínicas o la interrupción diaria de es- riesgo de sangrado disminuya; en ese momento, se
tos medicamentos, disminuye el tiempo de asisten- debe considerar el uso de profilaxis farmacológica
cia respiratoria, la estancia en la unidad de cuidado (nivel 1C).
intensivo y la estancia hospitalaria en pacientes con En pacientes con muy alto riesgo de trombo-
sepsis que se encuentran con respiración mecánica embolismo venoso o con varios factores de riesgo,
asistida (nivel 1A). podría considerarse la combinación de profilaxis
farmacológica y profilaxis mecánica con compresión
Recomendación sobre el monitoreo neumática intermitente (nivel 1C).
de la sedación y la analgesia
Se recomienda establecer metas para alcanzar una
óptima sedación y analgesia, utilizando escalas pre- Soporte nutricional en el paciente
viamente validadas en pacientes con sepsis y con séptico
asistencia respiratoria (nivel 1B). Recomendaciones sobre la administración
del soporte nutricional
Recomendación acerca del uso El soporte nutricional debe administrarse cuando el
de miorrelajantes paciente no esté en estado de choque y cuando lo
En la sepsis, el uso de agentes relajantes muscula- tolere, pero no existen indicios que demuestren que
res se debe evitar hasta donde sea posible. No exis- el soporte nutricional mejore la supervivencia en pa-
ten indicios en la literatura para recomendar el uso cientes sépticos (nivel 2C).
54 A SOCIACIÓN C OLOMBIANA DE I NFECTOLOGÍA

10. CONSENSO COLOMBIANO EN SEPSIS
En pacientes con sepsis grave o choque sépti- Recomendaciones sobre la terapia antimicótica
co adecuadamente reanimados, se recomienda el Como tratamiento empírico en casos de fiebre y
uso de nutrición enteral o parenteral, según un pro- neutropenia, de acuerdo con el estado clínico y las
tocolo adecuadamente establecido, aunque en ge- posibles contraindicaciones, se recomienda usar
neral se sugiere no utilizar nutrición enteral en pa- anfotericina B, fluconazol o caspofungina (nivel 1A).
cientes en choque séptico (nivel 2C). En aspergilosis invasiva se recomienda el uso
de voriconazole (nivel 1A).
Recomendaciones sobre la ruta preferida En candidiasis diseminada aguda se recomien-
de administración del soporte nutricional da usar anfotericina B, fluconazol o caspofungina (ni-
En pacientes con sepsis grave o choque séptico ade- vel 1A).
cuadamente reanimados, con tracto gastrointestinal
funcional, se recomienda el uso de nutrición enteral Recomendación sobre la terapia
(nivel 1C). antiviral empírica
En pacientes con sepsis grave o choque sépti- No se recomienda la terapia antiviral empírica en
co no se recomienda el uso de inmunonutrición con pacientes inmunocomprometidos (nivel 1C).
suplemento de arginina (nivel 1A).
Recomendaciones sobre el uso de factor esti-
mulador de colonias de granulocitos y el fac-
Limitación del soporte vital tor estimulador de colonias de granulocitos y
Recomendación sobre el momento macrófagos
de limitar el soporte terapéutico En pacientes neutropénicos febriles podrían utilizar-
Sugerimos al grupo de salud a cargo del paciente se los factores estimuladores de colonias (nivel 2C).
discutir y comunicar con frecuencia al paciente o a En pacientes inmunocomprometidos sin
sus responsables legales la gravedad de la enferme- neutropenia no puede recomendarse el uso de fac-
dad, las opciones terapéuticas y la posible futilidad tores estimuladores de colonias (nivel 1C).
de los tratamientos (nivel 2C).
Recomendación sobre quién decide Protocolos para el manejo de la sepsis
limitar el soporte terapéutico Recomendación acerca del uso
Sugerimos involucrar al paciente o a las personas de protocolos en la práctica clínica
legalmente responsables del mismo para que, junto Se recomienda usar protocolos basados en estudios
con el personal de la salud tratante, tomen la deci- originales y con posterior validación e implementa-
sión de limitar el soporte terapéutico o no hacerlo ción en la práctica clínica. Se sugiere la aplicación
(nivel 2C). de un protocolo general para el manejo de la sepsis,
a pesar de la carencia de indicios positivos (tabla 3).
Sepsis en poblaciones especiales: Recomendaciones de diseminación
inmunocomprometidos, VIH/sida, y estrategias de implementación
cáncer y luego de trasplante Para mejorar la aplicación de las guías para el tra-
Recomendación del cubrimiento empírico tamiento adecuado de la sepsis, se sugiere utilizar
con antibióticos de amplio espectro recursos dedicados a desarrollar material educati-
El paciente inmunocomprometido difiere en térmi- vo y mensajes computarizados con recordatorios
nos del posible patógeno que puede causar sepsis (tabla 4).
grave o choque séptico, incluyendo bacterias Se sugiere incluir una cantidad limitada de re-
inusuales y hongos que pueden tener susceptibilida- cursos financieros para reuniones educacionales,
des únicas a antibióticos y que requieren tratamien- auditoría y retroalimentación o visitas educaciona-
tos muy específicos. Sin embargo, se recomienda el les. Generalmente, estas recomendaciones son fac-
uso de antibióticos de amplio espectro mientras se tibles, aceptables y potencialmente de bajo costo;
obtienen los resultados de los cultivos (nivel 1C). también, se sugiere distribuir material educativo.
V OL . 11 - 1, 2007 55

11. MARCOS I. RESTREPO ET. AL
Tabla 4
Diseminación e implementación de las recomendaciones de sepsis
REFERENCIAS
1. Restrepo M, Dueñas C, González M, Ortiz G. Primer consenso colom-
biano en sepsis. Bogotá, Colombia: Editorial Médica Distribuna; 2006.
56 A SOCIACIÓN C OLOMBIANA DE I NFECTOLOGÍA