El documento resume una discusión sobre el caso clínico de un paciente adulto con síndrome de consunción. Los estudiantes propusieron varias hipótesis diagnósticas como tuberculosis diseminada, neumonía estafilocócica, histoplasmosis o cáncer colorrectal. La autopsia reveló tuberculosis pulmonar miliar diseminada a otros órganos, con úlcera perianal secundaria a tuberculosis. El paciente era indigente, consumidor crónico de drogas y VIH positivo, lo que explica su grave inmunosupresión

1. Patología infecciosa 2 Agustín Vega Vera. MD. SESIÓN SOBRE SINDROME DE CONSUNCIÓN. PUESTA DE ACUERDO. APUNTES DE LOS 3 MONITORES DURANTE LA CLASE. Estudiante 1. RESUMEN DE LA ACTIVIDAD DEL DIA 15 DE SEPTIEMBRE DEL 2009 DE LA ASIGNATURA DE PATOLOGIA INFECCIOSA II En la puesta en común sobre las diferentes posibilidades que tenía el paciente de desarrollo de su enfermedad, sin conocer el diagnostico patológico del mismo, encontramos que era muy factible que el paciente por sus factores de riesgo tales como era el ser reciclador y vivir en un albergue, cursara con una inmunosupresión como consecuencia del Virus de inmunodeficiencia humana. Entre las diferentes propuestas hechas por los grupos encontramos que el paciente: Que el paciente desarrollara una sepsis grave con foco pulmonar por una TBC, que lo llevara a un shock séptico con falla multiorgánica. Vemos que el paciente que tiene VIH tiene riesgo de contraer TBC sin importar que tenga recuento de CD4 mayor de 500. Se plantea la posibilidad de una primoinfección que se reactiva en el paciente inmunocomprometido Tenemos un paciente previamente enfermo, que posiblemente presenta un VIH estadio 3, que presenta shock séptico con posibles microorganismos patógenos tales como: Estafilococo aureus, quien ingresaría por la ulcera descrita en la historia clínica Histoplasma Criptococo Se plantea en el paciente una posible neumonía por estafilococo aureus, que se encuentra inmunosuprimido, con síndrome de consunción. O una posible TBC secundaria, que realiza diseminación, presentando TBC intestinal y una posible insuficiencia suprarrenal que le alteraría el equilibrio del eje renina Angiotensina aldosterona, lo cual aumenta el estado hipoglicémico y empeora el pronóstico Se plantea un paciente con la infección del VIH, que además presenta una infección respiratoria, y un posible Ca de colon y que por estas razones termina presentando la sintomatología. Los patógenos que se plantearon en la infección respiratoria fueron: TB Histoplasma Criptococo Neumocistis Por su examen físico con hallazgo de ulcera perianal, un estafilococo aureus que lo lleva a sepsis severa Tenemos un paciente con infección del VIH, con bicitopenia, que posiblemente presenta una TB intestinal como consecuencia de una TB diseminada, que lo puede llevar a sepsis severa con falla multiorgánica y finalmente shock séptico. Se plantean agentes posibles de infección respiratoria como el citomegalovirus que lleva a una neumonitis. Plantean que el Cáncer de colon puede llevar a una lipolisis y por ello se produce el síndrome de consunción Se descarta que sea un Neumocistis puesto que la placa de tórax no muestra las características típicas del Neumocistis. Plantean una posible Neumocistis por toxoplasma Resumiendo, los posibles patógenos que pudieron llevar a una infección pulmonar son: Estafilococo aureus TB Histoplasma Criptococo Neumocistis Toxoplasma Citomegalovirus A continuación el dr Mantilla realizó la descripción de la autopsia, donde se encuentra un hombre adulto de aproximadamente 40 años cuya edad aparente no coincide con la real, puesto que aparenta mayor edad, con disminución del grosor de los tejidos blandos, cuyo relieve de la reja costal era muy marcad, dejando ver la marcada caquexia que presentaba el paciente. Se encontró que no había una ulcera perianal propiamente dicha, sino una ulcera de aproximadamente 15 centímetros de diámetro que comprometía región circurianal, de fondo necrótico amarillento que era evidentemente profunda. Es posible que existiera un problema en la transcripción de lo observado a la historia clínica puesto que se pensó en un Ca de colon terminal, y no se sabía si era un cáncer terminal de colon o que era un cáncer de la porción terminal del colon. Al examen interno se encontró unos pulmones muy comprometidos, con bastante pigmento antracótico, con hallazgos característicos de una TB miliar, al corte histológico se encuentra una lesión extensa, formando granulomas incompletos, en la cual se llega a pensar en una infección mixta entre TB e Histoplasma. Se realizaron tinciones y se encontró que era ZN positivo y a la tinción para hongos dio negativo descartándose una histoplasmosis. Para que un granuloma se conforme, se necesita la interacción del sistema inmune, al faltar las células CD4, se altera la rta inmune y se termina acelerando la apoptosis de las células inflamatorias y es por ello que se encuentran granulomas mal formados. También se encontró que hay importantes agregados de macrófagos con pigmento ocre, que nos hace pensar que hubo un consumo crónico de bazuco En el hígado se encontraron un gran componente de granulomas incompletos, con presencia de bacilos acido alcohol resistentes. Se observa también un patrón de diseminación hematógena al riñón, con zonas necróticas por la TB. Se encuentran testículos disminuidos de tamaño, blancos, gomosos, con hialinización e interrupción de la espermatogénesis, pero sin hallazgos de TB genital. Se encuentra un compromiso inflamatorio transmural característico de una úlcera cutánea, formándose a nivel de la región perianal a causa de la TB. El SNC no presentaba alteraciones por el Bacilo de Koch Entonces tenemos el caso de un paciente indigente, consumidor crónico de bazuco, con un cuadro de TB pulmonar con reactivación seguramente por la inmunosupresión ocasionada por el VIH, y que tiene diseminación hidatógena hacia varios órganos como el riñón, y diseminación directa hacia otros como el intestino, puesto que al deglutir el esputo llega el bacilo hacia este. Presenta una úlcera perianal secundaria a TB secundaria. Esta forma de TB periorificiarial se ve en la mayoría de los casos asociada a VIH. SEGUNDO ESTUDIANTE RESUMEN DE DISCUSIÓN SOBRE CASO CLÍNICO No 2 TEMA: SÍNDROME DE CONSUNCIÓN DISCUSIÓN DEL CASO Se partió de un paciente adulto, quien presenta síndrome constitucional, síntomas respiratorios y SRIS, por lo cual se considera Sepsis con foco pulmonar. El paciente además es VIH + con conteo de CD4 de 98 células/ml y carga viral de 300000. Hay un infiltrado nodular en la Rx de tórax que podría llevar a pensar en una neumonía que llevo a sepsis severa o en tuberculosis, probablemente diseminada. Al considerar un paciente VIH en posible estadio C3 y con shock séptico. Los posibles microorganismos causales serían S. áureas, Histoplasma y Criptococo, estos dos últimos son oportunistas comunes en este tipo de pacientes. El cuadro podría corresponder a la reactivación de una TB primaria que avanzo hasta una TB diseminada. No olvidar la úlcera perianal que podría estar infectada con S. áureus, luego causar bacteriemia y finalmente llegar a causar una neumonía estafilocócica. Al ver un paciente VIH + en estadio C3 con bicitopenia, inmunosupresión y síndrome de consunción se piensa en Tuberculosis, primero pulmonar, luego intestinal por ingesta de esputo con micobacterias lo cual explicaría la ulcera perianal y finalmente una TB diseminada. También podría ser posible una Histoplasmosis diseminada. La consunción en el VIH se puede explicar por alteraciones endocrinas, la liberación de citoquinas, malabsorcion a nivel intestinal y aumento del gasto energético basal. Nuevamente considerando la inmunosupresión que causa el VIH y el aumento de frecuencia de infecciones oportunistas en este tipo de pacientes es importante considerar una neumonitis por citomegalovirus, candidiasis diseminada, neumonitis por toxoplasma o infección por Micobacterias atípicas. Teniendo en cuenta que en la HC del paciente se hablo de un posible cáncer de colon, cabe mencionar que en las neoplasias la consunción se da también por aumento del gasto energético y por liberación de citoquinas, pero hay algo diferente y es que las células tumorales pueden producir sustancias como el PIF que induce proteólisis y otras que causan lipólisis. Todos llegamos al concepto de consunción e inmunosupresión, en la mayoría de los grupos hubo consenso en cuanto a la tuberculosis. Faltaron enfoques diagnósticos de úlcera perianal. En cuanto a las ayudas diagnósticas hay que mencionar los hemocultivos y la baciloscopia seriada de esputo si estamos pensando en tuberculosis diseminada. Al hablar del tratamiento de este paciente hay que tener en cuenta la posible tuberculosis, la sepsis en la que se encuentra y el VIH en estadio avanzado. Para la Tuberculosis habría que seguir un esquema de categoría I, en sepsis tomar todas las medidas necesarias como aporte de líquidos, oxígeno e inotrópicos. En el manejo de VIH obviamente están los antirretrovirales con sus diferentes mecanismos de acción como inhibir la transcriptasa inversa o la proteasa virales. Hay que tener en cuenta el Síndrome de recuperación inmunológica sistémica que muy probablemente presentaría este paciente en sus primeros días de tratamiento. PRESENTACIÓN DE PATOLOGÍA Se trataba de un hombre adulto de 40 años con edad aparente mayor que la cronológica, tejidos blandos muy delgados y relieve marcado de su reja costal. En región perineal úlcera de 15cm de diámetro con compromiso de región circunanal profunda, fondo necrótico – amarillento. El aspecto de la úlcera tal vez confundió a los examinadores que se refirieron a ella como cáncer terminal (terminal en cuanto a ubicación en el tracto gastrointestinal). Los pulmones se encontraron negros por pigmento antracótico, con un infiltrado blanquecino de Tuberculosis miliar. En los cortes histológicos se encontró extensa necrosis con granulomas incompletos; había algo de fragmentación nuclear por lo cual se pensó en Histoplasma. Al hacer tinciones para hongos no se encontró nada y en ZN se apreciaron múltiples BAAR. Otro hallazgo histológico importante es la presencia de agregados de macrófagos con pigmento ocre comúnmente visto en consumidores de bazuco. En el hígado, igualmente se encontraron gran cantidad de granulomas incompletos y BAAR. A lo largo del tubo digestivo macroscópicamente se evidenciaron úlceras irregulares, con compromiso transmural y microscópicamente los mismos hallazgos ya descritos. Los riñones también se encontraban afectados. Al examinar la úlcera perianal se descubrió que en la dermis profunda se encontraban BAAR y granulomas incompletos. Es llamativo que no había compromiso del SNC. Este paciente refleja una situación que se está dando últimamente y es la aparición de casos de tuberculosis periorificial; siempre que hayan lesiones periorificiales hay que pensar en TB diseminada desde un compromiso pulmonar, si las lesiones se acompañan de compromiso testicular, pensar aún más en TB. La Tuberculosis cutánea esta reapareciendo, pero en forma de TB periorificial. En conclusión este es un paciente indigente, consumidor crónico de bazuco y VIH + con úlcera perianal secundaria a TB pulmonar y además compromiso en todo el tracto gastrointestinal, hígado y riñón. TERCER ESTUDIANTE. Paciente adulto medio de 45 años, habitante de la calle quien consumía drogas psicoactivas ( bazuco, marihuana, tabaco con un índice tabaquito de 36 paquetes/año) y antecedente de neumonía hace 1 año la cual posteriormente complico con un derrame paraneumonico razón por la cual le practicaron una toracostomia, hace 7 meses le fue diagnosticado un cáncer colorrectal sin radioterapia ni quimioterapia. A la presentación de cada uno de los mapas conceptuales se expusieron los siguientes procesos fisiopatologicos e hipótesis diagnosticas: paciente con una neumonía multilobar estafilococcica con foco infeccioso en ulcera perianal de gran tamaño secundaria a TB miliar con un patrón histológico de granulomas incompletos( ulcera perioficial asociada a SIDA; manifestación no muy frecuente en nuestro medio y la mayoria de personal medico considera de primera posibilidad una neoplasia, descartando muchas veces la TB perioficial totalmente) que lo llevo a un shock séptico. Sepsis y neumonía causas muy importantes a tener en cuenta en SDRA ( cianosis, hipercapnia, desaturacion, fuga capilar pulmonar, respuesta inflamatoria aguda). Se trata de un paciente retroviral que además presenta una neoplasia colorrectal responsables de un estado de inmunosupresion importante, lo cual lo predispone a determinada infecciones oportunistas según el conteo de CD 4+: 98 dl/mm3 es decir un estadio 3, razón por la cual muchos compañeros plantearon ciertas patologías comunes en el estadio ya mencionado como histoplasmosis ( Dx diferencial con TB), cripstosporidium, pneumocyistis girovecci, neumonitis por toxoplasma.TB asociada al SIDA y una neoplasia productora de TNF –alfa que sumado a otras citokinas proinflamatorias( IL 1,6,8 ) son responsables de lipólisis, perdida de masa magra (factor inductor de proteolisis), anorexia, aumento del gasto energetico basal. Asociado a lo anterior también presentaba un sindrome anémico cronico moderado explicado a partir de la neoplasia. Es importante destacar que la TB miliar respeto el SNC, ya que es frecuente que estos pacientes VIH debuten con una meningitis TB o criptocococosis meningea. También se considero muy importante la opción de criptosporidium, CMV y MAC en el sistema gastrointestinal como responsable de la enfermedad diarreica crónica, también se comento que falto caracterizar mas la ulcera perianal( por Ej.: tamaño) , solicitar tinciones especiales y hemocultivo. TOMA DE NOTAS ESTUDIANTES PATOLOGÍA INFECCIOSA E INMUNOLOGÍA II GUSTAVO CUADROS Saúl Fernando Morales Valero