TOS CRÓNICA/ APNEA OBSTRUCTIVA

Tos crónica
SESIÓN ACTUALIZACIÓN CON ATENCIÓN
PRIMARIA
FEBRERO 2017

TOS EN EL NIÑO
• Niño sano en edad escolar, sin antecedentes de ITRS
puede toser 10-30 veces al día
• Con ITRS la tos se intensifica, duración media: 4 dias - 2
semanas. < 3 semanas
• 8-10 ITRS/año…

TOS EN EL NIÑO
DURACIÓN
-AGUDA: < 2 semana
-SUBAGUDA: 2-4 semanas
-TOS CRÓNICA: > 4 semanas (3-12 semanas según
guías)
ENFERMEDAD SUBYACENTE
-ESPECÍFICA
-INESPECÍFICA
PATRÓN DE LA TOS
-HÚMEDA
-SECA

TOS CRÓNICA
1. ¿Niño sano con IR recurrentes por virus? o ¿Enfermedad respiratoria o
sistémica grave?
2. Historia Clínica

PREGUNTA RESPUESTA DIAGNÓSTICO PROBABLE
¿Cómo empezó? Comienzo agudo
Coincidiendo con catarro
Aspiración cpo extraño
Postviral
¿Cuándo empezó? Primeros dias de vida Aspiración
Malformación cardiaca
Fibrosis quística, discinesia ciliar
¿Cómo es? Húmeda
Paroxistica
Hemoptisis
Remite durante el sueño, semblante
indiferente
Áspera, metálica
Bronquiectasias, fibrosis quística
Síndrome pertusoide
Bronquiectasias, FQ
TBC
Tumores
Hemosiderosis
Malformación A-V pulmonar
Tos psicógena
Laringotraquomalacia
¿Es progresiva? Aspiración cpo extraño
TBC
Expansión lesión intratorácica
¿Asociada a otros síntomas? Tos aislada
Sibilancias
Neumonías recurrentes, infiltrados
intersticiales
Tos aislada inespecífica
Bronquitis viral recurrente
Asma
BO, enfermedad intersticial
FQ, inmnodeficiencias, DCP
Aspiración recurrente
¿Qué desencadena la tos? Ejercicio, aire frío
Decúbito
La ingesta
Asma
Goteo postnasal, RGE
Aspiracion recurrente

TOS CRÓNICA
sistémica grave?
3. Exploración Fisica
4. Exámenes complementarios

TOS CRÓNICA
sistémica grave?
3. Exploración Fisica
4. Exámenes complementarios
- Según sospecha clínica
- Si no sospecha de enfermedad grave: Rx torax y espirometría si >4-5
años
- Esputo inducido si tos productiva
5. Tratamiento

Durante 2 semanas
Tos crónica
M. Praena-Crespo y M. Callén-Blecua
An Pediatr Contin. 2010;8(1):1-9

BRONQUITIS
BACTERIANA
PERSISTENTE
BRONQUITIS CRÓNICA DE LA INFANCIA,
BRONQUITIS SUPURATIVA CRÓNICA,
TOS HÚMEDA CRÓNICA

BRONQUITIS BACTERIANAPERSISTENTE -
etiología
• Infecciones virales ------- favorecen sobreinfección por disminución de
aclaramiento mucociliar
• Infecciones polimicrobianas: H influenzae, S pneumoniae y M catarrhallis
Alveolos y bronquiolos
------ Infección aguda y
agresiva (neumonía) -----
--- Gran respuesta a
antibióticos
Vias respiratorias
------ formación de
biofilm ------ replicación
lenta y prolongada
------ escasa respuesta
a antibióticos

BRONQUITIS BACTERIANAPERSISTENTE -
clínica
- Niños pequeños. < 6 años
- Confusión con asma: tos nocturna, disnea con ejercicio, sibilancias y
exacerbaciones con ITRS
- tos húmeda vs tos seca, al acostarse y nada mas levantarse
- tos intensa con ejercicio vs disnea acompañada de tos en asmáticos
- ruidos respiratorios frecuentes (mas bien roncus que sibilancias)
- En EF no impresionan de enfermos pero sus padres refieren que la tos
altera su calidad de vida y del sueño -------- “niño como nuevo” tras
tratamiento
- Dificil diferenciar entre sibilantes recurrentes, asmáticos, niños con ITRS
recurrentes y niños con BBP

BRONQUITIS BACTERIANAPERSISTENTE –
diagnóstico
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: Broncoscopia y LBA
-Observación de secreciones y bronquios edematosos. Crecimiento de
germenes en cultivos de LBA -------- negativización tras tratamiento
Diagnóstico clínico y ensayo terapeútico ---- broncoscopia, descartar ID
y FQ si no respuesta a 1-2 ciclos de antibiótico
¿Utilidad de ESPUTO INDUCIDO?
- Colonizadores habituales de orofaringe ---- examen AP calidad
del esputo (>20 cel epiteliales y/o pocos PMN = mala calidad)
- ausencia de crecimiento de P aeruginosa y S aureus

tratamiento
Objetivo del tratamiento: mejorar la clínica y evitar una hipotética evolución
hacia bronquiectasias
- erradicar infección
- favorecer regeneración epitelial
Antibiótico frente H influenzae, S pneumoniae y M catarrhallis
- Amoxicilina – Clavulánico 40mg/kg/dia
¿Fisioterapia Respiratoria?
Poca evidencia cientifica con respecto a eficacia y duración del tratamiento

- Niños con Tos productiva o húmeda > de 4 semanas, no relacionada con
bronquiectasias.
1.- Efectividad de antibióticos para resolución de tos y ¿qué antibioticos?
2.- ¿Cuando realizar más examenes complementarios?
BRONQUITIS BACTERIANA
PERSISTENTE – tratamiento

1 . Efectividad de antibióticos para resolución de tos. ¿Qué antibiótico? 15
Revisiones sistemáticas 3
Ensayos clínicos aleatorizados 3
Prospectivos 5
Retrospectivos 4
- Datos de 1363 niños. Media 13meses - 8,4 años. Máxima 17años
-En RCT y revisiones: beneficio en todos independientemente de diseño
-NNT 3 (95% CI, 2 – 4.3).

Amoxicilina-clavulánico 7
Claritromicina 3
Eritromicina 1
Cefaclor 1
- Duración: 7 días - 8 semanas. Ciclos mas cortos cuanto menor era la duración de
la tos y mas probabilidad de recurrencia cuanto mas corto era el ciclo.
- Prospectivos: 1 único ciclo.
-2 Retrospectivos: varios ciclos ---- pacientes con bronquiectasias o que
necesitaron exámenes complementarios.

2.- ¿Cuándo realizar examenes complementarios? 17
Revisiones sistemáticas
Ensayos clínicos aleatorizados 1
Prospectivos 11
Retrospectivos 5
- Datos de 2109 niños. Media 10 meses-8,4 años. 0,3 -17 años.
- Necesidad de exámenes complementarios si hallazgos especificos en EF y
anamnesis o no respuesta a tratamiento tras > 4 semanas (menor evidencia)
- Fibrobroncoscopia + BAL, TC torax y estudio inmunidad
- En FB hasta 75% malacias. BAL: H influenzae, M catarrhalis, S pneumoniae
- 1 estudio prospectivo relacionó la No respuesta a ATB 4 semanas con mayor
riesgo de Bronquiectasias.

tratamiento
- 50 pacientes, edad media 2 años. Tos húmeda > 3 semanas
- Asignacion aleatoria a grupo placebo o Amoxi-Clav 45mg/kg/dia c/12h
- Resultado principal: mejoría de la tos > 75% en score clínico (calculado
sobre puntuación 2 dias previos al inicio) o al menos 3 dias sin tos
- Resultados secundarios: variación absoluta en score de tos y “diario de tos”
durante el periodo de estudio

Hallazgos en broncoscopia
compatibles con BBP en ambos
grupos
- H influenzae n=14 38%
- S pneumoniae n=9 24%
- M catarrhallis n=7 19%

NNT 4 (para beneficio a las 2 semanas)

IMPORTANCIAY CONSECUENCIAS
DEL TRATAMIENTO DE LA BBP
- Oportunidad de romper el “círculo vicioso” de la formación de
bronquiectasias, evitando que se produzca daño endotelial permanente e
irreversible
- Estado “pre-bronquiectasia” descrito previamente al uso de antibióticos
- El asma es la causa mas frecuente de clínica respiratoria persistente en
niños
- Peligro de infradiagnosticar pacientes con asma leve y volver a tratar
exacerbaciones asmáticas con antibióticos
Si la respuesta al tratamiento no es contundente se debe reevaluar la
posibilidad de otros diagnósticos pero si se observa mejoría se pueden evitar
otros tratamientos y exámenes complementarios innecesarios

1.Management of children with chronic wet cough and protracted bacterial bronchitis: CHEST Guideline and
Expert Panel Report.Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger M, Rubin BK, Grant CC, Weir K, Irwin RS; CHEST
Expert Cough Panel..Chest. 2017 Jan 28.
2.Use of management pathways or algorithms in children with chronic cough: CHEST Guideline and Expert Panel
Report.Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger MM, Rubin BK, Weir K, Grant CC, Irwin RS; CHEST Expert
Cough Panel..Chest. 2017 Jan 16.
3.Children With Chronic Wet or Productive Cough--Treatment and Investigations: A Systematic Review.Chang AB,
Oppenheimer JJ, Weinberger M, Rubin BK, Irwin RS.Chest. 2016 Jan;149(1):120-42.
4.Protracted bacterial bronchitis: The last decade and the road ahead.Chang AB, Upham JW, Masters IB, Redding
GR, Gibson PG, Marchant JM, Grimwood K.Pediatr Pulmonol. 2016 Mar;51(3):225-42.
5.Antimicrobial treatment of non-cystic fibrosis bronchiectasis.Grimwood K, Bell SC, Chang AB.Expert Rev Anti
Infect Ther. 2014 Oct;12(10):1277-96.
6.Cough in children.Lamas A, Ruiz de Valbuena M, Máiz L.Arch Bronconeumol. 2014 Jul;50(7):294-300.
7.Protracted bacterial bronchitis: reinventing an old disease.Craven V, Everard ML.Arch Dis Child. 2013
Jan;98(1):72-6.
8.Randomised controlled trial of amoxycillin clavulanate in children with chronic wet cough.Marchant J, Masters
IB, Champion A, Petsky H, Chang AB.Thorax. 2012 Aug;67(8):689-93.
9.A multicenter study on chronic cough in children : burden and etiologies based on a standardized management
pathway.Chang AB, Robertson CF, Van Asperen PP, Glasgow NJ, Mellis CM, Masters IB, Teoh L, Tjhung I, Morris
PS, Petsky HL, Willis C, Landau LI.Chest. 2012 Oct;142(4):
10.CICADA: Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment. Australian cough guidelines summary
statement.Gibson PG, Chang AB, Glasgow NJ, Holmes PW, Katelaris P, Kemp AS, Landau LI, Mazzone S,
Newcombe P, Van Asperen P, Vertigan AE; CICADA..Med J Aust. 2010 Mar 1;192(5):
11.Chronic wet cough: Protracted bronchitis, chronic suppurative lung disease and bronchiectasis.Chang AB,
Redding GJ, Everard ML.Pediatr Pulmonol. 2008 Jun;43(6):519-31.
12.BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children.Shields MD,
Bush A, Everard ML, McKenzie S, Primhak R; British Thoracic Society Cough Guideline Group..Thorax. 2008
13.Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chang
AB, Glomb WB; )..Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):260S-283S.
14.Antibiotics for prolonged moist cough in children.Marchant JM, Morris P, Gaffney JT, Chang AB.Cochrane
Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD004822.

SÍNDROME DE
APNEAS-HIPOPNEAS
OBSTRUCTIVA DEL
SUEÑO (SAHS)

SAHS
• Obstrucción parcial prolongada u obstrucción completa
intermitente de la vía aérea superior durante el sueño que
impide la ventilación normal
• Prevalencia aproximada de 2-3%.
• Predominio en edad preescolar

SAHS. Factores predisponentes
• Hipertrofia adenoamigdalar. El más frecuente (por si sóla no es
suficiente)
• Malformaciones craneofaciales: S. Down, S. Pierre Robin, S.
Prader Willi, acondroplasia…
• Obstrucción nasal marcada. Rinitis alérgica
• Laringomalacia
• Obesidad
• RGE
• Enfermedades neurológicas o neuromusculares

SAOS. Diagnostico
• Hª clínica
• Test de Chervin
• Exploración física
• Grabación video (score Sivan)
• Pruebas complementarias (Consulta especializada)
• Pulsioximetría
• Polisomnografía

SAHS. Diagnostico
• Hª clínica
• Síntomas nocturnos: ronquido, pausas con signos de lucha e incluso
despertares, sueño intranquilo, posturas anormales (orador,
hiperextensión de la cabeza, a veces cabeza colgando de la cama…,
sudoración profusa... Menos frecuentes vómitos por aumento del RGE o
eneuresis
• Síntomas diurnos: hiperactividad y déficit de atención, cefaleas matutinas.
Hipersomnia raro.
• Signos relacionados con hipertrofia adenoamigdalar: respiración bucal,
halitosis, alteraciones del habla, CVA frecuentes…

SAHS. Diagnóstico
• Exploración:
• Obesidad
• Retraso constitucional
• Facies alargada, paladar ojival, voz nasal: hipertrofia adenoidea
• Tamaño amígdalas (hipertrofia ≠ SAHS)
• Macroglosia.
• Tabique nasal desviado
• Mucosa edematosa: rinitis alérgica
*** TA: TAD elevada > gravedad SAHS

SAHS. Diagnóstico
• Pulsioximetría nocturna:
Niños con clínica sugestiva de hipertrofía adenoamigdalar
sin otras patologías: alto VPP/ bajo VPN → Si es positiva
apoya claramente el diagnóstico pero si es negativa no lo
descarta → Polisomnografía
• Polisomnografía (PSG):
Gold estándar.
En HUIL NO TENEMOS.
Si sospecha de otras patologías: Remitir directamente a
consulta de sueño del HGM o HNJ

Clasificación de McGill
para pulsioximetría
Caídas
<90%
Caídas
<85%
Caídas <80% Otros
1 Normal/No concluyente <3 0 0 Basal estable
2 SAOS leve ≥3 ≤3 0 ≥3 clusters
3 SAOS moderado ≥3 >3 ≤3 ≥3 clusters
4 SAOS severo ≥3 >3 >3 ≥3 clusters

¿Qué hacemos en la consulta?
Clínica sugestiva hipertrofia adenoamigdalar
Pulsioximetría nocturna
SAHS moderado-graveNo SAHS o leve
ORL
Clínica poco sugestiva Clínica muy sugestiva
PSGRevalorar en 4-6 meses

NEUMONÍAADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
(NAC)

Neumonia adquirida en la comunidad (NAC)
• Clasificación
• Típica
• Atípica
• Diagnóstico diferencial:
• 1. Fiebre > 39° C de aparición brusca
• 2. Dolor pleural (torácico o epigástrico)
• 3. Auscultación focal (crepitantes, hipoventilación o soplo tubárico)
• 4. Leucocitosis ≥ 12.000/mm3 con neutrofilia ≥ 6.000/mm3
• 5. Rx de tórax de consolidación
NAC típica: ≥ 3 criterios
NAC atípica: 0 criterios
NAC indeterminada: 1-2 criterios.

NAC. Etiologías más frecuentes según
edad
≤ 3 semanas
1. S. agalactiae
2. L. monocytogenes
3. Enterobacterias
Gram (-)
4. CMV
3 meses-4 años
1.Virus respiratorios
2.S. pneumoniae
1-3 meses
1.C. trachomatis
2.Virus respiratorios
3.S. pneumoniae
5 años-15 años
1.M. pneumoniae
2.S. pneumoniae
3. C. pneumoniae
4.M. tuberculosis

Tratamiento ambulatorio (empírico)
• NAC típica no complicada
• No vacunado de Hib: amoxicilina-clavulánico oral 80-100 mg/kg/días cada 8 horas
10 días (guía Australia 45 mg/kg/día)
• Vacunado: amoxicilina oral 80-100 mg/kg/días cada 8 horas 10 días
• NAC características atípicas
• <3 años: tratamiento sintomático
• >3 años: macrólido oral 5 días
• NAC no clasificable
• 1. Niño < 3 años: igual a la NAC típica
• 2. Niño > 3 años: macrólidos
****Guía Británica <2 años con ITR sin complicaciones no tratamiento con Ab de
rutina (Si vacunado de neumococo se refuerza este punto), sólo si los síntomas son
persistentes (evidencia C).

Seguimiento
• Control clínico a las 24-48 horas.
• Mejoría si:
• Recuperación del apetito
• Disminución de la fiebre
• Mejoría de la taquipnea
***Mejoran antes las neumonías bacterianas que las víricas.
Si no mejoría realizar radiografía para valorar complicaciones (Ej: derrame u absceso)
• Avisar a los padres que la tos puede persistir durante semanas (NAC
bacterianas) y meses (NAC víricas)

¿Cuándo hacer radiografía?
• Neumonías leves (no precisan acudir al hospital) NO indicado de rutina
realizar radiografía. Diagnóstico clínico (evidencia A)
• Las radiografía laterales NO están indicadas (evidencia B)
• Si medio rural donde difícil control posterior SI indicado hacer radiografía al
diagnóstico
• Si en control a las 48-72 horas no mejoría o empeoramiento SI realizar
radiografía para valorar complicaciones
• ¿ Cuando radiografía de control? A las 4-6 semanas:
• NO: si buena evolución
• SI: neumonías recurrentes, síntomas persistentes, atelectasias graves,
neumonía redonda, localizaciones inusuales y repetitivas (resolución
radiográfica completa en 4-6 sem)

Neumonías recurrentes/persistentes
• Misma localización
• Desarrollo pulmonar aberrante
• Cuerpo extraño
• Tumoración (rara en niños)
• Lóbulos superiores
• RGE con microaspiraciones
• Alteración de la deglución
• Distinta localización
• Inmunodeficiencias (Inmunoglobulinas, subpoblaciones linfocitarias)
• Asocian infecciones en otras localizaciones
• Neumonías complicadas (cavitaciones, curso tórpido, patógenos poco
frecuentes)
• Otras enfermedades
• Fibrosis quística (test del sudor)
• Discinesia ciliar primaria (NO HUIL)
Fibrobroncoscopia
HNJ

Discinesia ciliar primaria
- Niños con tos húmeda casi diaria
- Infecciones frecuentes ORL: OMAs, sinusitis, rinitis,
otorrea persistente maloliente a pesar de drenajes timpánicos
- ITRI > 3 distinta localización o >2 misma localización radiológica
- Historia de asma atípica que no responde a tratamiento habitual
- Frecuente asociación con situs inversus, alteraciones esplénicas, AF…
Valencia

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