Este documento presenta dos casos clínicos de pacientes pediátricos con síntomas digestivos. El primer caso es de un lactante de 5 meses con vómitos recurrentes después de la ingesta de leche de fórmula, lo que sugiere una posible alergia a las proteínas de la leche de vaca. El segundo caso es de un niño de 10 años con dolor epigástrico, lo que podría deberse a una gastritis aguda o infección por Helicobacter pylori. El documento también discute el diagnóstico diferencial, trat

1. Coordinación y actualización en
digestivo infantil
Dr Mario P Butragueño
Dra María Aparicio Rodrigo
¿ Que sabes de los FPIES?
¿Test de helicobacter para todos?

2. CONFLICTO DE INTERESES
Los autores de esta presentación declaran
ausencia de conflicto de intereses en relación a
la misma

3. CASO 1: LACTANTE CON VÓMITOS

4. CASO CLÍNICO 1
Lactante de 5 meses que acude al Servicio de Urgencias
del HIL porque a las 2 horas tras la ingesta de un
biberón presenta vómitos en varias ocasiones, de
cantidad abundante, no condicionados por la ingesta. El
lactante había recibido lactancia materna exclusiva
desde el nacimiento. Dos días antes le habían dado un
primer biberón de leche adaptada que vomitó a las 2
horas. No volvieron a repetir la toma hasta la actual. No
otro síntoma

5. CASO CLÍNICO 1
• Exploración física: lactante decaído con signos
de deshidratación leve. Resto de la
exploración normal
• Tratamiento: se inicia rehidratación con suero
intravenoso y se extrae analítica

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. GASTROENTERITIS AGUDA
2. ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO
3. ALERGIA A LAS PROTEÍNAS DE LA LECHE DE
VACA
4. INVAGINACIÓN INTESTINAL

7. • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. GASTROENTERITIS AGUDA
• Afebril, no diarrea, relación inicio fórmula
2. ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO
• Edad no típica, 2 episodios separados días
3. ALERGIA A LAS PROTEÍNAS DE LA LECHE DE VACA
• Edad típica, inicio fórmula, repetido en 2 ocasiones
4. INVAGINACIÓN INTESTINAL
• Edad (6 m-2 años ), 2 episodios separados, relación inicio fórmula
Síntomas digestivos, tras 2-4 h de dar PLV, síntomas graves (vómitos
intensos ,deshidratación , decaimiento): FPIES !!!!

8. DUDAS
1. ¿Donde derivar a estos pacientes?

9. • Alergia a proteínas de leche de vaca
¿Donde derivar?
– Alergia: Síntomas cutáneos o respiratorios
– Digestivo: vómitos , diarrea , fallo de medro, dep
con sangre

10. DUDAS
2. ¿Cuánto tiempo tardan en ver a estos
pacientes?

11. • Alergia a proteínas de leche de vaca
• Demora:
– Alergia: citan tarde pero la secretaria rescata a
los lactantes
– Digestivo: menos de 40 días ( bastante menos en
general)

12. DUDAS
3. El problema del hidrolizado ¿Cómo lo
proporcionamos al niño hasta que lo vean?

13. • Alergia a proteínas de leche de vaca
• ¿Muestras de hidrolizado?
– En CS. Adelantar dinero padres.
– Muestras en consultas digestivo (consulta 61,
Auxiliar ). Ver que tal funciona
– No es razón para adelantar cita

14. DUDAS
4. Qué hidrolizado es el más adecuado

15. • Alergia a proteínas de leche de vaca
• Qué hidrolizado:
– Alergia: hidrolizado con/sin lactosa. Soja
– Digestivo: Hidrolizado sin lactosa generalmente
– Sabor: ¿?. Edulcorante. Hidrolizado arroz
– Probióticos ( LGG ). Aún poca evidancia
– Respuesta parcial: Hidrolizado arroz, fórmula
elemental

16. CASO CLÍNICO 1
• El paciente tiene una analítica normal
• Se da de alta con hidrolizado que se facilita en
urgencias y LM
• Se cita en consulta de digestivo en 1-2
semanas

17. ALERGIA A LAS PROTEÍNAS DE LA
LECHE DE VACA

18. • Alergia a proteínas de leche de vaca
• APLV Ig E mediada:
– Inmediata
– Síntomas cutáneos o respiratorios . Shock
– Ig E específica y Prick positivos
– Seguimiento: alergia
– Hidrolizado (con lactosa). Soja
– Provocación según Ig E específica. En Centro
sanitario

19. • Alergia a proteínas de leche de vaca
• APLV No Ig E mediada:
– No inmediata
– Síntomas digestivos, fallo medro, dep con sangre.
Shock raro
– Ig E específica y Prick negativos.
– Diagnóstico: sospecha + prueba terapéutica. A veces
provocación
– Seguimiento: digestivo
– Hidrolizado (sin lactosa generalmente). 30%
síntomas con Soja
– Provocación a ciegas tras un periodo de exclusión. En
centro sanitario o domicilio según síntomas de debut

20. • Alergia a proteínas de leche de vaca
• APLV No Ig E mediada:
– Colitis alérgica, síntomas de reflujo, fallo de medro
• Provocación: 8-12 meses de edad. Domiciliaria (1 mes antes de
consulta)
– FPIES: Food proteín induced enteropathy syndrome
(enteropatía inducida por proteínas alimentarias)
• Tras 2-4 h ingesta
• Síntomas severos: vómitos intensos , diarrea
abundante/deshidratación, decaimiento incluso shock
• Forma crónica
• PLV, soja, sólidos
• No Ig E mediada. Prick /CAP negativos
• Seguimiento digestivo
• Provocación hospitalaria (12 meses de edad)

21. • ALGORITMO MANEJO APLV
APLV
ALERGIA DIGESTIVO
PRICK (CAP)
POSITIVO (ALERGIA) NEGATIVO (DIGESTIVO)
HIDROLIZADO
SEGUIMIENTO ALERGIA
PROVOCACION SEGÚN PRICK
HIDROLIZADO
SEGUIMIENTO DIGESTIVO
FPIES NO FPIES
PROVOCACION HOSPITALARIA PROVOCACION DOMICILIARIA
¿IGE? ¿NO IGE?

22. BIBERÓN PIRATA
¿QUÉ PASA CON EL BIBERÓN PIRATA?

23. • EXPOSICIÓN PRECOZ
• No está claro si provoca sensibilización
• Tendencia actual a exponer a pequeñas
cantidades de alergenos precozmente para
evitar sensibilización / inducir tolerancia
• Lactancia materna lleva pequeñas cantidades
de alergenos de alimentos
• No hay claras recomendaciones. En APLV
retirar lácteos a la madre si parece que causan
síntomas

24. CASO 2: HELICOBACTER PILORY

25. CASO 2
Paciente de 10 años que acude a su consulta de AP por dolor
epigástrico de 1 semana de evolución y sensación de
plenitud. La madre comenta que su tía tiene un helicobacter
en el estómago y piensa que puede ser lo mismo. Durante la
semana ha intentado manejarlo dándole ibuprofeno para
aliviarle el dolor y una dieta blanda. No otro síntoma
Exploración física : normal salvo dolor en epigastrio
Curvas de peso/talla: no afectadas

26. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. GASTRITIS POR IBUPROFENO
2. GASTRITIS SIN CAUSA APARENTE
3. GASTRITIS POR HELICOBACTER
4. DISPEPSIA FUNCIONAL

27. • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. GASTRITIS POR IBUPROFENO
– Síntomas antes del ibuprofeno
2. GASTRITIS SIN CAUSA APARENTE
– Primer episodio sin causa aparente y sin complicaciones
3. GASTRITIS POR HELICOBACTER
– Puede ser pero primer episodio sin complicaciones, IBP y ver evolución
4. DISPEPSIA FUNCIONAL
– No episodios previos. ¿Otros síntomas funcionales? ¿Problemas familiares o escolares?
5. VALORAR TAMBIEN SINTOMAS DE ESOFAGO: ESOFAGITIS PEPTICA, EOSINOFILICA

28. ¿ TRATAMIENTO?

29. • TRATAMIENTO
• IBP durante 4-6 semanas.
• Anti H2: peor, menos recomendados. Menor inhibición ácido, taquifilaxia
• Cualquier IBP es clínicamente igual de eficaz. Esomeprazol por ej, inhibe
más la producción de ácido, pero clínicamente no parece haber diferencias
• Dosis Omeprazol:
– 1 mg/kg/día.
– 1 comp 20 mg antes del desayuno.
– Si no hay mejoría y en HP: 20 mg desayuno y cena

30. TRATAMIENTO
¿ Cómo se administra? (¿abrir?)
¿ Cuanto tiempo?

31. • IBP
• 30-60 min antes del desayuno
• Omeprazol:
– Cápsulas/ comp íntegros. Lo mejor
– Suspensión 2 mg/ml (con bicarbonato , fórmula magistral). Más engorroso
– Cápsulas abiertas mezcladas con zumo manzana
• Lansoprazol Flas
– 15 mg (<30kg) ó 30 mg (>30 kg) Antes del desayuno
– Se chupa o se disuelve en agua
• Duración 4-6 semanas

32. PAPEL DEL IBUPROFENO EN LAS
GASTRITIS INFANTILES

33. • IBUPROFENO
• Posible causante gastritis, erosiones, úlceras
• En adultos (adolescentes). Cuanto menor edad,
mejor tolerado
• Evitar si es posible en pacientes con problemas
gástricos

34. CASO 2
A la semana de finalizar el tratamiento vuelve a
la consulta por reaparición del dolor abdominal
¿Derivamos a Digestivo sin
hacer nada?
¿Pedimos más pruebas?

35. • Epigastralgia recidivante
• Si el dolor es epigástrico recidivante remitir a digestivo
– “Test and treat” sin endoscopia, muy dudoso en niños, no
recomendado en guías pediátricas
• Si no es epigástrico hacer estudio de dolor abdominal:
– Descartar organicidad: hemograma, bioquímica, AAT, parásitos en
heces, valorar intol a lactosa, valorar eco abd
– Lo más frecuente DAR funcional . Valorar problemas escolares y
familiares.

36. • ALGORITMO DE DOLOR EPIGÁSTRICO
Epigastralgia
(Descartar ingesta previa AINE, síntomas esofágicos)
IBP 4-6 semanas Enviar a DIGESTIVO +/-IBP
RECURRENCIA O NO MEJORIA
¿Primer episodio
Sin signos gravedad/complicaciones?
¿Episodios recurrentes o signos de
gravedad/complicaciones?
“Test and treat” sin endoscopia, muy dudoso en niños,
no recomendado en guías pediátricas

37. DOLOR ABDOMINAL PERIUMBILICAL
RECURRENTE
• ¿ Pedimos Helicobacter?

38. • CUANDO PEDIR Y NO PEDIR AG HELICOBACTER
• Cuando pedir Ag Helicobacter:
– Comprobar erradicación (>4 sem del tto, sin IBP 2
sem). Lo hacemos en las consultas de digestivo
tras el tratamiento
– Ferropenia persistente sin otra causa (descartar
celiaca, sangrados, escasa ingesta)
– PTI recidivante
– Antecedentes familiares de Ca gástrico ¿? (antes
se recomendaba estudiar HP y ofrecer
tratamiento, ahora no hay tanto consenso)

39. • CUANDO PEDIR Y NO PEDIR AG HELICOBACTER
• Cuando NO pedir Ag Helicobacter:
– Familiar con HP, aunque haya tenido úlcera
– Dolor abdominal no epigástrico
– Diarrea prolongada
– Halitosis
– Niños con epigastralgia recurrente…”Test and
treat” sin endoscopia, muy dudoso en niños, no
recomendado en guías pediátricas

40. Muchas gracias
y a preguntar…