Este documento describe los procedimientos para realizar una historia clínica ginecológica completa, incluyendo el interrogatorio, examen físico y exámenes auxiliares. Explica cada parte de la exploración ginecológica como la inspección, palpación y procedimientos instrumentales de la vulva, vagina, cuello uterino, útero y anexos. También cubre temas como la toma de Papanicolaou, mamografía y otros métodos para diagnóstico ginecológico.

1. HISTORIA CLINÍCA GINECOLÓGICA
PROPEDÉUTICA
Prof. Dr. Jaime Quintana M.
Departamento Académico de Obstetricia y Ginecología
Escuela Académico Profesional de Medicina Humana
Facultad de Medicina
UNMSM
2011-I

2. HISTORIA CLINÍCA GINECOLÓGICA
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES DE ESTUDIO Y
DIAGNÓSTICO
INTERROGAT. EXPLORACIÓN
GINECOLOGICA
Diálogo con la paciente:
A. INTERROGATORIO
 PRIVACIDAD
 PACIENCIA B. EXAMEN GENERAL
 RESPETO C. EXAMEN ESPECIALIZ.
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3. Privacidad e iluminación son aspectos muy
necesarios
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4. EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
A. INTERROGATORIO
 1. Datos Filiación
 5. A. Obstétricos
 2. A. Familiares
 6. Menarquia/R.C.
 3. A. Personales
 7. F. digest/urinar.
 4. A . Ginecológicos  8. Anamnesis.
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5. EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
I. HISTORIA
A. SÍNTOMA PRINCIPAL D. H. OBSTÉTRICA:
B. HISTORIA MENSTRUAL  PARIDAD:
1. F.U.M. ---- ---- ---- ----
2. MENARQUIA T P A HV
3. CATAMENIA o R.C.
 COMPLICACIONES
4. ESTIMADO DE CANT. DE
MENSTRUACIÓN E. H. GINECOLÓGICA
5. MENSTRUACIONES ANORM.
1. ENFERMEDADES: Tratam.: Md.
6. DOLOR
Qx.
C. MENOPAUSIA 2. E.T.S.:
1. SÍNT.CLIMATÉRICOS
 VULVOVAGINITIS
2. HIST. PERIMENOPÁUSICA
 LESIONES LOCALES
3. SANGRADO POSTMENOP.
 E.P.I.
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6. EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
I. HISTORIA
E. H. GINECOLÓGICA: F. HISTORIA SEXUAL:
3. ENF. MAMAS: 1. ACTIVIDAD
 Historia, biopsia, historia fa- 2. PROBLEMAS
miliar de ca. de mamas. 3. SATISFACCIÓN
4. INFERTILIDAD 4. ABUSO: HISTORIA
5. EXPOS. a D.S.B H. CONTRACEPTIVA:
6. HIGIENE PERSONAL 1. ANTICONCEP. PRESENTE
7. REV. SÍNT. GENITOURINA. Y 2. ANTICONCEP. PASADA
GASTROINTEST. 3. PLANES A FUTURO
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7. HISTORIA CLÍNICA
SÍNTOMAS GINECÓLOGICOS CLÁSICOS
 1. Flujo vaginal
(leucorrea)  4. Trastornos del ciclo
 2. Dolor  5. Prurito
 3. Hemorragia  6. Tumoración
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8. EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
OTROS MOTIVOS DE CONSULTA
 Detección del  Problemas
cáncer Sexuales
 Infertilidad  Terapia sustitutiva
 Contracepción  Educación
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9. EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
II. EXAMEN FÍSICO
A. TALLA – PESO – P.A.
B. EXAMEN DE MAMAS
C. EXAMEN DE ABDOMEN, REGION DORSAL Y
LINFÁTICOS
D. EXAMEN PÉLVICO
1. VULVA
2. CLÍTORIS
3. BUS
4. VAGINA
5. CÉRVIX
6. ÚTERO
7. ANEXOS
8. EXAMEN RECTOVAGINAL
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10. EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
B. EXAMEN GENERAL
 1. Tipo constitucional  4. Distribución de la grasa
(obesas)
 5. Examen clínico general
 2. Controles vitales
 3. Distribución del pelo  6. Examen de mamas
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11. EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
EXAMEN DE MAMAS - OBJETIVOS
 La mortalidad por cáncer de mamas es elevado
 El pronóstico está en relación a la precocidad
del diagnóstico
 El diagnóstico se retarda por:
A. Falta de orientación por P.S
B. Desconocimiento/ignorancia de la paciente
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12. EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
EXAMEN DE MAMAS - METODOLOGÍA
A. Examen clínico de mamas
B. Autoexamen
C. Mamografía
D. Punción y biopsia.
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13. MAMAS - INSPECCIÓN
Inspección
Exposición
lateral
Cola
axilar
Visualización anatómica
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14. MAMAS - INSPECCIÓN Y PALPACIÓN
Palpación axilar
Contracción del M. Nódulos linfáticos
Pectoral mayor
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15. MAMAS - TÉCNICAS DE
PALPACIÓN
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16. MAMAS - EX.
SECRECIÓN
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17. Mamas: Cadena Ganglionar
Supraclavicular
Infraclavicular
Lateral
Medioaxilar
Pectoral
Subcapsular
Mamario Int.
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18. AUTOEXAMEN DE MAMAS
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19. AUTOEXAMEN DE MAMAS
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20. Mamografía
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21. En la mesa de instrumental deben estar dispuestos todos los
elementos que son necesarios antes de comenzar el examen:
guantes, espéculos, pinzas, tórulas de algodón, portaobjetos,
espátulas y fijador.
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22. EXAMEN GINECOLÓGICO
METODOLOGÍA
 Inspección
 Tacto
 Palpación combinada
 Procedimien. Instrument.
 Métodos Auxiliares.
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23. EXAMEN GINECOLÓGICO
REQUISITOS
 Preparación de la
paciente: evacuación de
vejiga y en lo posible
recto
 Investigación previa:
lavados vaginales uso de
óvulos, etc.
 Posición del examen:
Posición Ginecológica
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24. EXAMEN GINECOLÓGICO
INSPECCIÓN
 Monte de venus:
características
 Vulva: labios My y
Mn. vestíbulo. BUS.
 Periné:
Extensión,integridad,
cicatr.,etc.
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25. EXAMEN GINECOLÓGICO
TACTO VAGINAL. EX. VAGINA
 Amplitud
 Longitud
 Pliegues
 Elasticidad
 Temperatura/cambios
 Dolor
 Fondos de saco:
anterior, posterior y
laterales.
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26. EXAMEN GINECOLÓGICO
EXAMEN DE CÉRVIX UTERINO
 Volumen
 Forma
 Situación
 Orientación
 Consistencia
 Orificio externo
 Movilidad
 Sensibilidad.
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27. EXAMEN GINECOLÓGICO
PALPACIÓN DE ÚTERO
 Situación
 Volumen
 Forma
 Superficie
 Consistencia
 Movilidad
 Sensibilidad.
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28. EXAMEN GINECOLÓGICO
EXAMEN BIMANUAL.
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29. EXAMEN GINECOLÓGICO
EXAMEN DE ANEXOS: TROMPAS Y
OVARIOS.
 Palpación de trompas
uterinas
 Palpación de ovarios
 Palpación de ligamentos
uterosacros.
 EXPLORACION RECTAL: *
Vírgenes (tacto recto-
abdominal)
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30. EXAMEN GINECOLÓGICO
ESPECULOSCOPÍA
 LA ESPECULOSCOPIA SUELE PRECEDER AL
T.V. CUANDO ES NECESARIO TOMAR
MUESTRAS PARA ESTUDIOS:
– Citológicos
– Hormonal
– Cultivos
 Visualización de vagina/cérvix uterino
 Maniobras instrumentales.
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31. EXAMEN GINECOLÓGICO
ESPECULOSCOPÍA: Fracaso
1. Espéculo introducido
insuficientemente
2. Espéculo pequeño
3. Espéculo mal orientado.
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32. EXAMEN GINECOLÓGICO
ESPECULOSCOPÍA
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33. Toma del Papanicolaou
A. Muestra de endocervix Citoescobilla
B. Fijación dentro de los 10 seg.
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34. EXAMEN GINECOLÓGICO
VISUALIZACIÓN DEL CÉRVIX
 Volumen
 Forma del cuello uterino
 Color
 Superficie
 Secreciones.
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35. EXAMEN GINECOLÓGICO
HISTEROMETRÍA: Indicaciones
1. Condición previa a la D & C/AMEU.
2. Condición previa para inserción DIU.
3. Diferenciar si una tumoración es endo
uterina o cervical
4. Determinar elongamiento del cérvix en
histeroceles
5. Determinar relación cuerpo/cérvix.
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36. EXAMEN GINECOLOGICO
Histerometría: Peligros y Contraindicaciones
1. Infección y perforación uterina
2. Causa de aborto (malicia de paciente)
3. Contraindicado en casos amenorrea:
GESTACION
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37. EXAMEN GINECOLÓGICO
MÉTODOS AUXILIARES DE DX:
A. Ovarios
1. Control de Tº basal
2. Citología hormonal
3. Dosificaciones hormonales
4. Biopsia de endometrio: 24º del ciclo
5. Laparoscopía y culdoscopía
6. Ultrasonografía pélvica: ecografía
7. Rx: Neumoperitoneo pelviano.
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38. EXAMEN GINECOLÓGICO
MÉTODOS AUXILIARES DE DX:
B. Trompas Uterinas
1. Insuflación
2. Pruebas de permeabilidad : T. Rubin
3. Laparoscopía y culdoscopía
4. Rx: Histerosalpingografía.
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39. EXAMEN GINECOLÓGICO
MÉTODOS AUXILIARES DE DX:
C. Útero
1. Histeroscopía
2. Histerometría
3. Citología exfoliativa
4. Biopsia de endometrio
5. Rx: histerosalpingografía y neumoper.
6. Laparoscopio / culdoscopía
7. Ultrasonografía.
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40. EXAMEN GINECOLÓGICO
MÉTODOS AUXILIARES DE DX:
D. Cuello Uterino
1. Colposcopía.
2. Citología exfoliativa: PAP
3. Biopsia y conización
4. Estudio del moco cervical
5. Examen de secreciones.
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41. EXAMEN GINECOLÓGICO
MÉTODOS AUXILIARES DE DX:
E. Vagina y Vulva
1. Colposcopía
2. Biopsia
3. Citología exfoliativa (colpocitología)
4. Examen bioquímico y bacteriológico
5. Ph vaginal
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42. EXAMEN GINECOLÓGICO
MÉTODOS AUXILIARES DE DX:
F. Pelvis y su contenido
1. Neumoperitoneo pelviano
2. Laparoscopía y culdoscopía
3. Ultrasonidos
4. Punción del Douglas (culdocentesis)
5. Laparatomía exploradora.
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43. Resonancia Magnética
Tomografía Axial Computada, TAC
Ecografia
Escanografía Multicorte
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44. HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA
Día de Registro:
NOMBRE:………………………………………………………H.C. Nº:………………..
Apellido Paterno Materno Nombres
EDAD………años. Estado civil: S C V D Co
DIRECCIÓN:…………………………………………………………TEF:
AÑOS DE CASADA:…….años. Educación: Primaria Secundaria Superior
Analfabeta:
Historia Familiar:
Edad de la pareja:……años. Ocupación: …………..Salud: B R M
TBC Corazón Diabetes Cáncer Neuropatías Psicosis
Bocio Mellizos
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45. HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA
Antecedentes Patológicos:
• Médicos:
• ……………………………
• ……………………………
• Quirúrgicos:
• ……………………………
• ……………………………
• Hospitalizaciones:
• ……………………………
• ……………………………
• Alergias:
• Medicamentosas:……………………..
• Alimenticias: ………………………….
• Transfusiones: Recibió: Donó:
• Uso de medicinas: Dosis Fecha
•………………………………………………………………
•……………………………………………………………...
• Hábitos Nocivos:
Alcohol Tabaco Café Drogas
Otros
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46. HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA
Antecedentes OB/G:
Menarquia:………años. R.C:…/… regular iregular
FUM.: FPM.: (fecha penúltima menstruación normal)
Cantidad de menstruación:
 Abundante
 Regular
 Escasa
 TPM (tensión premenstrual)
 Dismenorrea
Hábitos sexuales: Libido Fr.R.S.: /d-s-m
Dispareunia
Coitorragia
Grávida:……. PARA: ….. ….. ….. ….. U.P. : …….años.
 Eutócico
 Distócico
Parto instrumentado:
 Vacum
 Fórceps
 Cesárea: Nº:………..
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47. HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA
ENFERMEDAD ACTUAL:
1. FLUJO O SECRECIÓN VAGINAL (leucorrea):
Inicio: ………/ d-s - m -a
Mucoso Blanquecino Amarillento
Verdoso Espumoso Grumoso
Mal olor Con prurito Con ardor
2. DOLOR :
Inicio:……./d-s-m-a
Tipo:
Espasmódico Presión Punzada Indeterminado
Duración:
Continuo Esporádico irregular
Localización:
Abdominal Pélvica Dorsolumbar Genital
Irradiación:
3. HEMORRAGIA :
Inicio:……./d-s-m-a
Cantidad: Escaso Regular abundante
Duración: …../d-s-m-a.
Continuo Intermitente En manchas
Rojo rutilante Oscuro
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48. HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA
4. TRASTORNOS DEL CICLO:
Menometrorragia Hipermenorrea Hipomenorrea
Polimenorrea Oligomenorrea
5. PRURITO:
Vulvar Vulvovaginal
6. TUMORACIÓN:
Mamas Vulvar Vaginal
Cervical Uterina Anexial
7. MICCIÓN: Normal
Disuria Polaquiuria Tenesmo vesical
Incontinencia:
Leve Moderada Severa
Retención
8. DEPOSICIONES: Normal
Dolorosa Diarrea Estreñimiento Con sangrado
Incontinencia
10. OTROS MOTIVOS DE CONSULTA: Detección del cáncer Infertilidad
Contracepción Problemas sexuales Terapia sustitutiva
Educación Violación Trauma
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49. EXAMEN CLÍNICO
Talla: ………..cm. Peso:……….Kg. Peso ideal:………..Kg. Tº:….C
P.A:……../……..mmHg. R: Pulso:
Constitución:
Delgada Mediana Obesa
Piel:
Normal Pálida Ictérica Rubicunda Seca Sudorosa
Fondo de Ojo: N
O.N.G. N
Tiroides:
No palpable Aumentado Cicatriz
Adenoma Adenitis
GLÁNDULAS MAMARIAS
Simétrica Aspecto N Pezones N
Hipertrofia Dolor Tumoración
Retracción Absceso Fibroquístico
Secreción:
Láctea Hemática
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50. EXAMEN CLÍNICO
Glándulas Mamarias
 Derecha: Izquierda:
 Cuadrante sup. int. Cuadrante sup. ext
 Cuadrante inf. int. Cuadrante inf. ext
 Ganglios: Palpables Axilar Supraclavicular
 Corazón:…………………………………………………………………..
 Pulmones:………………………………………………………………..
 Abdomen:
 Depresible Rígido Péndulo
 Ascitis Tumor
 Hernias:
 Umbilical Inguinal Asintomático
 Puntos dolorosos:
 Renoureterales Vesicales Lumbares
 Otros:
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51. EXAMEN PÉLVICO
VULVA:
 Vello púbico N. Clítoris N.
 BUS N. Leucoplasia introito
 Senil Tumoraciones:
 Prolapso: Perfil Vaginal: …….. …….. …….. …….. …….. ……..
U C H E R DPC.
VAGINA:
 Amplia Estrecha Media Corta Profunda
 Lisa Rugosa Caliente Tº normal
 Dolorosa Indolora
 Tumor:
 Sólido
 Quístico
 Fondos:
 Libres
 Abombamiento: Der. Izq.
 Flujo o secreción vaginal (leucorrea):
 Mucoso Blanquecino Amarillento
 Verdoso Espumoso Grumoso
 Mal olor
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52. EXAMEN PÉLVICO
CUELLO UTERINO:
 Posterior Central Anterior Lateralizado
 Consistencia Normal Blando Duro
 ESPECULOSCOPIA:
 Nulípara Multípara Epitelizado
 Congestivo Lacerado Ectopia
 Erosionado Hipertrofiado Pólipo
 Quiste Naboth Sospechoso Ca
 Test ác. Acético Biopsia Schiller: Positivo
Negativo
CUERPO UTERINO:
 Anteversoflexion normal Anteflexo Retroflexo
 Anteverso Retroverso Tamaño:………..cm
 Consistencia normal Blando Duro
 Regular Irregular Multinodular
 Móvil Fijo Doloroso
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53. EXAMEN PÉLVICO
ANEXOS:
 Libres
 Doloroso: Der. Izq.
 Tumoración
 Anexial Tubárica Ovárica
 Tamaño: ………x………cm. Sólido Quístico
 Móvil Poco móvil Fijo
 Indoloro Doloroso
TACTO RECTAL:
 SI NO
DIAGNOSTICO:……………………………………………………………… ( CÓDIGO CIE 10: )
Firma y sello.
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54. – Referencia: http://www.youtube.com/watch?v=ePEU9VqXVco
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