El documento discute los modelos de gestión pública y privada en el sistema de salud, proponiendo una "tercera vía" de integración y profesionalismo. Señala los fallos del mercado que justifican la intervención pública, así como los fallos del estado. Propone seis modelos organizativos que intentan optimizar resultados y reducir costes, incluyendo la integración de servicios, descentralización, atención primaria como gestora y una organización sanitaria integrada basada en redes profesionales.

1. Nueva Gestión Pública orientada a la salud: la tercera vía ante el dilema público-privado José R. Repullo Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III [email_address] Foro de Debate sobre La Sanidad Pública Asturiana en el horizonte del Siglo XXI 2º simposium: ¿Cómo planificar y gestionar el Sistema para lograr la máxima eficacia, eficiencia, equidad y accesibilidad 23 y 24 de febrero

17. www.econ.upf.edu/~ ortun / publica cions/RAE95.pdf Vicente Ortún. Gestión Pública, conceptos y métodos. Revista Asturiana de Economía.1995; (4).

20. De qué hablamos cuando hablamos? … Lo más sencillo: Paciente privado en clínica privada Accidente tráfico en Hospital público Financiación Privada Paciente SNS en centro concertado Paciente SNS en Hospital público Financiación Pública Provisión Privada Provisión Pública

21. www.falternativas.org/laboratorio/documentos/documentos-de-trabajo/nuevas-formulas-de-gestion-en-las-organizaciones-sanitarias

25. Repullo JR. Externalización, eficiencia y calidad (primera parte). Público y privado en la sanidad. Rev Calidad Asistencial. 2008;23 (2): 83-7 Repullo JR. Repullo JR. Externalización, eficiencia y calidad (segunda parte). Análisis de costes y efectos potenciales de las políticas de externalización. Rev Calidad Asistencial. 2008;23 (3): 131-5 + ++/+ +++/++ ++++/+++ Perfil Costes Transacción muy alta Alta media media baja Mensurabilidad Media muy alta alta y variable muy alta Cambio tecnológico Baja alta o media alta y variable muy alta Incertidumbre media o baja Muy alta o alta muy alta o alta muy alta Especificidad de activos Serv. Generales Serv. Centrales Serv. Asistenciales Centros Sanitarios Dimensión de transacción

27. PACIENTE Consumidor individual HOSPITAL Y otros Proveed. 1 Complejidad atención sanitaria Asimetría información Concentración de riesgos INEQUIDAD EL 5% QUE MAS GASTA, GASTA EL 50% DE TODOS LOS GASTOS ANUALES

28. PACIENTE Consumidor individual SOCIEDAD Comprador colectivo HOSPITAL Y otros Proveed. 2 Complejidad Asimetría información (más información pero poco poder) Incentivos no alineados (pagan sanos, consumen enfermos y cobran proveedores) INEFICIENCIA Quien paga no decide Quien usa no paga ni decide Quien decide, no sólo no paga sino que le pagan SID Supply induced demand (Demanda inducida por la oferta y alianza contra el tercero pagador)

29. PACIENTE Consumidor individual SOCIEDAD Comprador colectivo HOSPITAL Y otros Proveed. 3 Complejidad (posible control oferta): demanda inhibida por la oferta? Asimetría información (control estadístico pero descontrol datos individuales) Problemas de las jerarquías INTEGRACIÓN Profesionales a la sombra de las jerarquías ¿Max Weber puede explicarlo?

30. PACIENTE Consumidor individual SOCIEDAD Comprador colectivo HOSPITAL Y otros Proveed. 4 Complejidad (gestión de proximidad) Asimetría información (mayor acceso local de información de todos los agentes) Problemas de las escalas DESCENTRALIZACIÓN Tentación de centrifugar el racionamiento Pérdida de economías de escala Retención por parte del “centro” de resortes de poder Org.LOCAL (región, área)

31. PACIENTE Consumidor individual SOCIEDAD Comprador colectivo HOSPITAL Y otros Proveed. 5 Complejidad (visión longitudinal y biopatográfica) Asimetría información (generalista como supra-especialista que aconseja Broker) Problemas de poder y barreras SS BASADO EN APS APS sin suficiente poder, información, y legitimidad Redes profesionales y comerciales sesgan sistema Fascinación tecnológica de políticos y población APS Gate- Manager

32. Org.LOCAL (región, área) PACIENTE Consumidor individual SOCIEDAD Comprador colectivo HOSPITAL Y otros Proveed. 6 Complejidad (visión poblacional) Asimetría información (ajuste de riesgos en asignación y gestión local, con información compartida entre niveles) Problemas de estructura organizativa ORG SANIT INTEGRADA Substrato de redes profesionales Liderazgo y organización Exige sistema asignativo e informativo bien desarrollado Gestión de conocimiento en la red APS Gate- Manager

40. 0,375 moda 0,8 mediana 1 media 7,6 100% 100% total 16 33,5% 16% 1,6 y más 6 66,5% 84% <1,6 Est Med (días) % estancias % altas PESO

46. EL PACIENTE REPARTIDO : UNA SITUACIÓN POSIBLE? / (JOSÉ CONDE OLASAGASTI) Dicumarínicos Hematología Anticoagulación AINEsCalcio,VitD Difosfonatos,THS Reumatología/ Trauma Poliartrosis/itis/ osteoporosis Nefrologia I.Renal Neurología ACV Cirugia Vascular Vasculopatia periferica Cardio C.Isquemica Cardio/Nefro HTA ADOs,Insulina Estatinas IECAs,ARAII Calcioantagonistas,Nitritos Beta/Alfabloqueantes Diuréticos(asa,ahorradores de K) Antiagregantes plaquetarios Quelantes de fósforo EPO Endocrino Diabetes Dislipemia MEDICACIONES ESPECIALISTAS CONDICIONESCLÍNICAS

48. Investigación Desarrollo e Innovación Innovación, difusión y formación DELEGACIÓN AUTOMATIZACIÓN MBE PRACTICA CLINICA SENSATA I+D+i PILOTAJE COMPLEJIDAD CAOS INCERTIDUMBRE EFECTIVIDAD ESCASA ACEPTACION AZAR -NO DECÍSIÓN RACIONAL-

49. Crisis de efectividad y calidad de los sistemas sanitarios “ Cuando el dedo señala a la luna, el idiota mira al dedo”

55. Vicente Ortún www1.euskadi.net/ekonomiaz/downloadPDF.apl?REG=764

57. RESULTADOS: Las intervenciones más costoeficaces fueron las basadas en el uso de los medicamentos antipsicóticos tradicionales unidos a tratamiento psicosocial, en el marco de un modelo de servicios basados en la comunidad

59. ¿PORQUÉ NO CENTRARNOS EN LA INTEGRACIÓN ASISTENCIAL COMO PROBLEMA CENTRAL? Ensayar nuevas fórmulas … GESTIÓN INTEGRADA Documento consenso SEDAP 2006 http:// www.sedap.es/descargas/DocConSEDAP.pdf

64. TERCERAS VÍAS … ¿ALTERNATIVAS O QUIMERAS?