Enfoque de la ruta clínica a seguir en la evaluación del niño asintomático con soplo de acuerdo a la evidencia disponible

1. ¿Quéhacer ante el hallazgo de un soplocardíacoasintomático? Dr. José Antonio QuibreraMatienzo

2. Objetivos: Conocer la mejor evidencia disponible que oriente la conducta del clínico en el manejo del niño asintomático que presenta un soplo cardíaco. Conocer el valor de la radiografía de tórax y el electrocardiograma (ECG) en la toma de decisiones en el manejo del niño con soplo.

3. Escenario clínico: Un niño de 9 meses acude a consulta para control del lactante sano. En la auscultación tiene un soplo localizado en el borde esternal izquierdo, intensidad II/VI que no varía con la respiración, ni se irradia, con desdoblamiento fisiológico del segundo ruido. Los pulsos y TA son normales. El niño está asintomático, sin antecedentes familiares ni personales de interés. La familia se muestra preocupada pues asocian el hallazgo de soplo a enfermedad del corazón.

4. Pregunta clínica: En niños asintomáticos en los que se detecta un soplo, ¿la realización de un ECG o una radiografía de tórax son de utilidad para confirmar o descartar la presencia de cardiopatía congénita? Si las características del soplo hacen que parezca funcional, ¿hay que derivarlo al cardiólogo?

5. Flujo laminar Distorsión del flujo SOPLO: serie continua de sonidos con frecuencias diferentes y variables

6. Consideraciones previas: Un soplo es hallazgo común, presente hasta en 50 % de los niños. Soplo funcional es mas frecuente en el niño mayor que en RN y lactantes. Soplo orgánico relacionado a cardiopatía que afecta entre 8 a 12 de cada 1,000 RNV 2/3 de los RN presentan soplos funcionales o transitorios en los primeros días de nacimiento, sin embargo la EF normal no excluye cardiopatía a esta edad, necesitando evaluación posterior.

7. Tipos de soplo funcional o inocente: Murmullovenoso Soplo de flujopulmonar Soplo de estenosispulmonarperiférica Soplo de Still Soplocarotídeo

8. Consideraciones previas: El hallazgo de un soplo es la primera causa de consulta con el cardiólogo pediatra y lleva generalmente a realizar ECG y RxT y Eco BD. Estándar de oro es el ecocardiograma BD Problemas del eco BD: - operador dependiente (experiencia) - necesidad de sedación - costo

9. Consideraciones previas: Si el pediatra encuentra un soplo su dilema es decidir qué niño tiene un soplo inocente y qué niño debe ser derivado.

10. Estudio comparativo de la evaluación clínica del soplo cardíaco entre médicos pediatras y cardiólogos pediatras. ClinPediatr. 1999; 38:511-518 Objetivo: determinar la precisión del médico pediatra en distinguir el soplo inocente del patológico Métodos: Pacientes de un mes a 18 años referidos para evaluación por cardiólogo pediatra (CP) Examinados por médico pediatra y CP separadamente y clasificados como inocente, patológico o posiblemente patológico Reclasificados posterior a evaluar Rx tórax y ECG Ecocardiografía como estandar de oro.

11. Estudio comparativo de la evaluación clínica del soplo cardíaco entre médicos pediatras y cardiólogos pediatras. ClinPediatr. 1999; 38:511-518 Resultados: 128 pacientes, edad media 3.2 años Ecocardiografía: 94 normales y 34 con patología

12. Estudio comparativo de la evaluación clínica del soplo cardíaco entre médicos pediatras y cardiólogos pediatras. ClinPediatr. 1999; 38:511-518

13. Estudio comparativo de la evaluación clínica del soplo cardíaco entre médicos pediatras y cardiólogos pediatras. ClinPediatr. 1999; 38:511-518

14. Estudio comparativo de la evaluación clínica del soplo cardíaco entre médicos pediatras y cardiólogos pediatras. ClinPediatr. 1999; 38:511-518 Conclusiones: La habilidad del pediatra y cardiólogo en la clasificación del soplo patológico fué similar. La clasificación correcta de un soplo inocente por el pediatra fuémenor a la del CP, sin embargo, de los soplosinocentesidentificados, la precisióndiagnósticafué similar El ECG y la Rx de Tórax no incrementan la precisióndiagnóstica en el soploinocenteypueden ser útiles en el soplopatológico

15. Evaluación de un soplo en el niño: estudio de costo – efectividad e implicaciones prácticas. J Pediatr. 2002; 141:504 - 11 Objetivo: en los niños con soplo, valorar el costo beneficio de diferentes estrategias utilizadas para su evaluación. Selección de datos: estudios entre 1966 y 2001 de niños entre 1 mes y 18 años y que incluyesen Eco BD. Selección de 15 estudios

16. Evaluación de un soplo en el niño: estudio de costo – efectividad e implicaciones prácticas. J Pediatr. 2002; 141:504 - 11 Se comparan 6 estrategias a seguir: El pediatra realiza examen clínico (EC) y refiere los sospechosos al cardiólogo pediatra (CP) El pediatra realiza examen clínico, toma RxT y ECG y deriva los sospechosos al CP El pediatra realiza examen clínico y deriva los sospechosos a eco BD El pediatra realiza examen clínico, RxT y ECG y deriva los sospechosos a eco BD El pediatra deriva todos los pacientes con soplo al CP El pediatra deriva todos los pacientes con soplo a Eco BD

17. Evaluación de un soplo en el niño: estudio de costo – efectividad e implicaciones prácticas. J Pediatr. 2002; 141:504 - 11 Resultados:

18. Evaluación de un soplo en el niño: estudio de costo – efectividad e implicaciones prácticas. J Pediatr. 2002; 141:504 - 11 Resultados:

19. Evaluación de un soplo en el niño: estudio de costo – efectividad e implicaciones prácticas. J Pediatr. 2002; 141:504 - 11 Conclusión de los autores: 1. Las estrategias de mejor costo – beneficio fueron la 1, 5 y 6. 2. La elección de una estrategia depende de los recursos de los que pueda disponerse. Sin embargo, derivar a los niños con soplo a un cardiólogo pediatra con experiencia es prudente desde el punto de vista clínico y económico.

20. ¿El uso rutinario de la radiografía de tórax y el ECG ayuda en la evaluación del niño asintomático con soplo? Gardiner S ArchDisChild 2003;88:638 – 40. Objetivo: Conocer la utilidad de la RxT y el ECG en niños asintomáticos con soplo para diagnosticar o descartar una cardiopatía congénita. Selección de estudios: 132 artículos sobre diagnóstico de soplos en niños entre 1966 y octubre 2001, seis incluidos en el análisis. Se recogió el grupo de edad, tipo de estudio, los resultados a valorar y los resultados obtenidos.

21. ¿El uso rutinario de la radiografía de tórax y el ECG ayuda en la evaluación del niño asintomático con soplo? Gardiner S ArchDisChild 2003;88:638 – 40. Resultados: La toma de ECG en un niño asintomático con soplo no es de utilidad en el diagnóstico. Birkebaek, et al. Evaluaban precisión de los radiólogos pediatras en la interpretación de las RxT en niños con soplo: los 6 radiólogos las reportaron ciegos al eco y 6 meses después fueron vueltas a evaluar por el mismo radiólogo. No hubo acuerdo interobservador inicial ni intraobservador a 6 meses para todas las Rx, para las Rx normales y para las Rx anormales

22. ¿El uso rutinario de la radiografía de tórax y el ECG ayuda en la evaluación del niño asintomático con soplo? Gardiner S ArchDisChild 2003;88:638 – 40. Conclusión de los autores: La realización de ECG y RxT no sirve de ayuda para descartar enfermedad cardíaca en niños asintomáticos con soplo y raramente conlleva un cambio en el diagnóstico actuando como factor de confusión a veces. Si se sospecha la existencia de enfermedad cardíaca deberá derivarse al cardiólogo.

23. ¿Debe entonces derivarse el soplo inocente al CP? Preguntas y comentarios.

24. Aplicabilidad en la práctica clínica La mejor manera de clasificar un soplo, aun con la tecnología actual, continúa siendo la realización de una cuidadosa evaluación clínica con desarrollo de habilidades apropiadas en la auscultación. Factores para la derivación al CP incluyen: sospecha de soplo patológico, el nivel de ansiedad de la familia, el grado de confianza del explorador en el diagnóstico y la posibilidad de seguimiento del niño

25. Aplicabilidad en la práctica clínica En el Recién Nacido y los lactantes pequeños, con prevalencia mayor de cardiopatía, la auscultación de soplo lleva a recomendar la participación del CP y la realización de eco BD