Reflujo vesicoureteral

Definición
El reflujo vesicoureteral es una
anomalía congénita o adquirida
en la cual hay un flujo retrogrado
de orina desde la vejiga hacia los
riñones.
Kjell Tullus. Vesicoureteric reflux in children. Lancet http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60383-4

Anatomía de la unión ureterovesical

Componentes Mesodermicos
URETER Y TRÍGONO VESICAL
• La musculatura lisa de los cálices renales, la
pelvis y el uréter extravesical están compuestos
por fibras con orientación helicoidal.
• Reorientación a la entrada de los uréteres a la
vejiga en sentido longitudinal.
• Segmento ureteral intravesical: no tiene
peristalsis.
• En el orifico ureteral: las fibras del techo giran
para unirse a las del piso.
• Se dispersan y se unen a las del lado
contralateral
TRÍGONO
SUPERFICIAL
Smith y Tanagho. (2013). Urología General. México: McGraw Hill.

HOMBRE
Se extiende hasta el veru
montanum
MUJER
Se extiende hasta el meato ureteral
externo

VAINA DE WALDEYER Y TRÍGONO
PROFUNDO
• Vaina de musculo liso
longitudinal 2-3 cm por arriba
de la vejiga rodea al uréter.
• Atraviesa la pared vesical
• Las fibras del techo divergen, se
unen a las del piso, a las del
uréter contralateral.
TRÍGONO
PROFUNDO

Componente Endodérmico
Capa Longitudinal Interna
Capa Circular Media
Capa Longitudinal Externa
Capa longitudinal interna
La capa longitudinal interna continua en la
submucosa de la uretra y termina justo dentro
del meato externo en la mujer y en el extremo
caudal de la prostata en el hombre.
Capa circular media
La capa circular media esta engrosada en
sentido anterior y se detiene en el cuello
vesical.
Capa longitudinal externa
Los haces musculares de la capa longitudinal
externa toman un curso circular y espiral casi
en la superficie externa de la uretra femenina y
se incorporan dentro del tejido prostático
periferico en el hombre. Constituyen el
verdadero esfínter vesicouretral.

Fisiología de la Unión Ureterovesical

La interrupción de la continuidad del trígono
producía reflujo.
La simpatectomia lumbar unilateral producía parálisis
del trígono ipsilateral
Unos segundos antes del aumento esperado en la
presión intravesical generada por la micción, la
presión de cierre en el uréter intravesical aumentaba
de manera aguda y se mantenía por 20 segundos
después de que había cesado la contracción del
detrusor.
De estos experimentos se concluyo que el tono
ureterotrigonal normal previene el VUR.

La biopsia del
trígono (y el ureter
intravesical) en
pacientes con reflujo
primario revelo
marcada deficiencia
en el desarrollo de su
musculo liso.
ATENUACION CONGENITA DE LA MUSCULATURA URETEROTRIGONAL

Reflujo Vesicoureteral: Causas

Causas Congénitas
DEBILIDAD TRIGONAL
• Causa mas común de VUR
• Mas frecuente en niñas que en niños.
• Debilidad de un lado del trígono (unilateral) o
difusa (bilateral).
Debilidad relacionada al desarrollo del brote
ureteral en el conducto mesonefrico
• El uréter adquiere su musculatura de craneal a
caudal (def. muscular caudal)
• Cercania del uréter con el seno urogenital
(unión a este de forma temprana)

Luisa Murer, Elisa Benetti & Lina Artifoni. Embryology and genetics of primary vesico-ureteric
reflux and associated renal displasia. Pediatr Nephrol (2007) 22:788–797

NORMAL
El tono del musculo
ureterotrigonal
intravesical ejerce una
presión hacia abajo,
mientras que el uréter
extravesical tiende a ir
en sentido cefálico
DESARROLLO
TRIGONAL
DEFICIENTE
Disminuye su poder
oclusivo, y el orificio
ureteral tiende a
migrar hacia arriba,
donde se encuentra el
hiato ureteral
Músculo Ureterotrigonal
David A. Diamond and Tej K. Mattoo. Endoscopic Treatment of Primary
Vesicoureteral Reflux. N Engl J Med 2012;366:1218-26.

GRADOS DE INCOMPETENCIA
DE LA UNION

Si el orificio ureteral recae sobre el hiato
ureteral en la pared vesical (denominado
orificio de golf), es incompetente por
completo.
Richard J. Johnson. (2009). Comprehensive Clinical Nephrology. USA:
Elsevier.

REFLUJO FAMILIAR
• Prevalencia entre hermanos de pacientes con VUR de 4.7-51%,
y mas elevada incidencia que en la población normal (1%)
• Genes implicados: uroplaquina-3, SLIT2/ROBO2 y TGF-β.
• Regiones cromosómicas: 1, 2, 3, 5, 13 y 18.
• WIREs Syst Biol Med 2013. doi: 10.1002/wsbm.1212
• Smith y Tanagho. (2013). Urología General. México: McGraw Hill.

ANOMALÍAS URETERALES
Duplicación ureteral completa
• La porción intravesical del uréter al
segmento renal superior es de
longitud normal.
• La porción intravesical del uréter al
segmento renal inferior es mas corto
y carece de haces musculares

Orificio ureteral ectópico Ureterocele
Un solo uréter o una duplicación
puede abrirse muy debajo en el
trígono, cuello vesical o uretra.
Suelen carecer de músculo liso, por
lo tanto carece de fuerza oclusiva.
Esta lesión suele afectar al uréter que
drena al polo superior del riñon.
Debido al orificio ureteral obstruido, el
uréter intraparietal se dilata.
Aumenta el diámetro del hiato y acorta el
segmento intravesical del otro ureter

Micción Disfuncional
Niños
Alteración de
su función
vesical
Inhibición de la
urgencia
miccional
Presión de
micción anormal
Actividad vesical
excesiva
Vaciamiento
vesical deficiente
Las alteraciones en el funcionamiento
intestinal puede causar deterioro
adicional de la función vesical.

Trabeculación Vesical
CAUSAS: Vejiga neurogénica
espástica y obstrucción distal
de la vejiga.
Extensión de la mucosa vesical
a través del hiato ureteral
justo arriba del uréter, lo que
forma un sáculo →
Acortamiento del segmento
intravesical.

Edema de la Pared Vesical Secundario a
Cistitis
Cistitis
Edema de pared
vesical (trígono y
uréter IV)
Función Valvular
alterada
Reflujo y
Pielonefritis

d) Síndrome de Eagle-Barrett
 Falla de desarrollo normal de m.
abdominales y m. liso de uréteres y
vejiga + criptorquidia bilateral
 Pie Equino Varo y LCC
 El hallazgo es hidroureteronefrosis
avanzada

Causas iatrogénicas
 A. Prostatectomía
 Interrupción del trígono superficial en el cuello vesical.
 Trígono hacia arriba: reflujo temporal 2-3 semanas
 Hipertrofia trigonal previa  obstrucción prostática
Fiebre elevada Bacteremia

 B. Resección en cuña del cuello vesical posterior
o Estenosis o disfunción del cuello vesical
 C. Meatotomía ureteral
 Incisión limitada . Resección amplia, por tratamiento del
cáncer vesical
 D. Resección de ureterocele

Vejiga contraída
 Secundaria a:
 Cistitis intersticial
 Tb
 Radioterapia
 Ca
 Equistosomiasis

Complicaciones
 Pielonefritis
 Cistitis  Flujo bacterias en riñón 
Deficiencia de vaciamiento
 Más en mujeres

Hidroureteronefrosis
 Dilatación del uréter, pelvis renal y los
cálices.
 Causas
 Mayor carga de trabajo estasis y
dilatación
 Presión hidrostática alta: unión
ureterovesical
 Musculatura ureteral débil:
reflujo = deficiencia muscular
Hombres:
reflujo estéril

Incidencia
 VUR :
 25-40 % de los niños con IVU
 8 % de los adultos con bacteriuria
La válvula límite solo
produce reflujo durante un
ataque agudo de cistitis.
*Cistografía
Después del año de
edad:
M:H = 4:1

Síntomas relacionados con reflujo
 Pielonefritis
 Sintomática  escalofríos, fiebre elevada, dolor renal, náuseas y vómito, y
síntomas de cistitis.
 Asintomática  hallazgos incidentales de piuria y bacteuria.
 Síntomas de cístitis única : resistencia a fármacos o infecciones recurrentes
 Dolor renal a la micción (raro)
 Uremia (destrucción del parénquima) última etapa del reflujo bilateral
 Hipertensión (etapas posteriores de pielonefritis atrófica)

Síntomas relacionados con
enfermedad
 A. Obstrucción de las vías urinarias
 Niñas: dificultades para iniciar el chorro unirario, chorro intermitente
 Hombres: flujo lento válvulas uretrales posteriores (lactantes), hipertrofia
prostática (>50 años)
 B. Enfermedad de la médula espinal
 Paraplejia, cuadraplejia, esclerosis múltiple o mielomeningocele.
 Síntomas de vejiga neurogénica.

Hallazgos físicos
 Dolor renal a la palpación
pielonefritis aguda
 Distensión en área suprapúbica
 Masa dura en la línea media
profunda de la pelvis en
lactante varón : válvulas
uretrales posteriores

Hallazgos de laboratorio
 Bacteriuria con o sin piuria
 Hombres: orina estéril
 Creatinina alta en etapa avanzada del daño
renal.
 Creatinina normal: hidronefrosis importante
Hidroureteronefrosis bilateral,
creatinina sérica de 0.6 mg/dl

Hallazgos radiográficos.

Hallazgos radiográficos.
 Urografía excretora.
1. Uréter inferior dilatado.
2. Áreas de dilatación en el uréter.
3. Uréter visualizado en toda su magnitud.
4. Presencia de hidroureteronefrosis.
5. Cambios de pielonefritis curada.

 Presencia de duplicación ureteral sugiere reflujo en el polo inferior del
riñón.
 La anormalidad del segmento superior de un sistema duplicado .

 Se puede diagnosticar con:

Otras:  Gammagrafía.
 Técnica que usa indigotindisulfonato de sodio
(azul).
Exploración instrumental.
 Cistoscopia.
Pueden ser evidente cistitis crónica, duplicación
ureteral o ureterocele.
No como parte del trabajo para el reflujo.
Morfología: cono volcánico normal.
Posición; Mas defectuoso sea el aspecto mas lejos
del cuello vesical esta.

Diagnostico diferencial.
 Obstrucción vesicoureteral funcional (no oclusiva) da cambios similar al
reflujo en la urografía excretora.
 Obstrucción distal.
 Otras que producen hidroureteronefrosis.

Tratamiento médico.
 Indicaciones.
Niños con reflujo primario.
(predictores positivos)
Mujer con IVU por relaciones
sexuales.
Metodos de Tx.
ABO.
Orinar guiados por reloj
cada 3-4 hrs.
Evaluación del éxito del tratamiento médico.
Repetir cistografías cada 12-18 meses.
Urografía excretora o RMN renal.

Tratamiento quirúrgico.
 Reflujo que no desaparece
espontaneo:
1. Orificio ureteral ectópico.
2. Duplicación ureteral.
3. Ureterocele por duplicación y reflujo
en el no afectado.
4. Reflujo de baja presión con
hidroureteronefrosis significativa.
 Indicaciones absolutas:
1. No orina estéril y persistente.
2. IVUs recurrente.
3. Daño renal.
4. No cumple tx médico.
 Relativas:
1. No resolución > 3 años.
2. Decisión paterna.
3. Divertículo.

Tipos:
 Derivación urinaria temporal.
Sonda permanente en niñas.
Bolsa de ileostomía.
 Derivación urinaria permanente.
Desviación de bricker.
Desviación uterocutánea.

 Otros:
1. Nefrectomía.
2. Heminefrectomía.
3. Transureteroureterostomía.

Ureterovesicoplastia.
 93% dejan de tener reflujo.
 3% tiene estenosis ureterovesical.
 75% mantienen una orina estéril.
 Algunos pueden tener cistitis
 Reparación definitiva de la unión
uterovesical.
Reparación:
1. Resección 2-3 cm inferior del uréter.
2. Liberación de suficiente uréter
extravesical.
3. Colocación del uréter intravesical.
4. Sutura de la pared.

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