Rehabilitación en el niño quemado

REHABILITACIÓN EN EL NIÑO
QUEMADO.
T

Martín A. Quezada Robles.
Alumno de Kinesiología
Presidente CCAA Kinesiología.
Universidad Santo Tomas

Jueves 8 de Diciembre 2011. Los Ángeles. Chile.

RESUMEN.
 Las quemaduras en el niño son más frecuentes y complejas; con secuelas más
graves que en el adulto.

 Durante la fase inflamatoria, el equipo terapéutico de rehabilitación debe
intervenir en mayor medida que en el adulto. (intervención precoz)

 La utilización de dispositivos desempeña un papel importante: bien dirigida
por un equipo entrenado, permite evitar las secuelas funcionales y estéticas así
como las alteraciones del crecimiento.

 Considerar el dolor y el apoyo continuado al niño y a su familia posibilitan
limitar las consecuencias psicológicas.

 Las técnicas nuevas de recubrimiento plantean problemas específicosque
muestran la absoluta necesidad de una buena colaboración entre las diferentes
personas que intervienen Rééducation de l’enfant brûlé. Encycl Méd , Kinésithérapie-Médecine , 26-275-D-10, 2001, 10 p.
Descamps H, Baze Delecroix C et Jauffret E.
(intervención multidisciplinaria)

INTRODUCCIÓN

 Todo niño gravemente quemado necesita un proyecto de rehabilitación
individualizado que comienza desde la fase inicial de la quemadura
hasta la maduración cicatricial con el fin de obtener, como en el adulto,
un resultado estético y funcional óptimo, pero también con el fin de
prevenir los riesgos de repercusión sobre el crecimiento.

 El procedimiento, aunque se basa en los mismos principios que el del
adulto, debe tener en cuenta el hecho de que la reacción inflamatoria —
y por lo tanto el riesgo de evolución hacia una cicatriz patológica— es
más importante en el niño. Debe tener en cuenta también las
repercusiones psicológicas y ambientales serán en: «un ser en proceso
de formación».

Descamps H, Baze Delecroix C et Jauffret E. Rééducation de l’enfant brûlé. Encycl Méd , Kinésithérapie-Médecine , 26-275-D-10, 2001, 10 p.

 El niño entre 0 y 4 años se quema con una frecuencia tres
veces superior a la de todas las demás edades.
 Un estudio epidemiológico realizado en 1995 da una idea de
las particularidades de aparición de las quemaduras en el
niño. Seis veces sobre diez, se trata de varones de una edad
media de dos años.
 Las quemaduras superficiales (61 %) son mayoritarias,
causadas principalmente por líquidos calientes (73 %) y en la
cocina.
 Las quemaduras por llama son menos frecuentes (8,7 %) pero
más graves: en el 60 % de los casos son profundas y requieren
injerto.


 Los encendedores y los líquidos inflamables son generalmente los
responsables y deben ser objeto de campañas de prevención.

 Las quemaduras eléctricas conciernen al 6,4 % de los casos. Estas
quemaduras son entonces frecuentemente profundas y responsables a
veces de amputaciones o de lesiones neurológicas.

 Detrás del accidente por quemadura, se esconde a veces un
problema de malos tratos: el 8 % de las quemaduras está causado
por sevicia y el 11 % de los niños maltratados es víctima de
quemaduras.


EVOLUCIÓN FISIOPATOLÓGICA

 Depende de la integridad de la membrana basal (fig. 1). Las
quemaduras superficiales, que respetan la membrana basal,
evolucionan rápidamente hacia la regeneracion.



 Las quemaduras profundas, con destrucción completa de la
membrana basal, (segundo grado profundo y tercer grado);
pueden cicatrizar espontáneamente .

 Entre ambas, las quemaduras de segundo grado intermedio
pueden evolucionar favorablemente como un segundo grado
superficial o desfavorablemente como un segundo grado
profundo, sobre todo en caso de complicación infecciosa.


Existe, en un primer tiempo, la
formación de una escara constituida
por tejido necrótico, constituyéndose
finalmente un plano de laminación
entre tejido sano y tejido muerto.

La pérdida de sustancia se restituye al constituirse un tejido de
granulación hipervascularizado.

Los fibroblastos se multiplican y son responsables de una
producción muy abundante de fibras colágenas gruesas y
desorganizadas.



 Estos fibroblastos pueden transformarse en miofibroblastos (fig. 2)
que poseen características morfológicas y bioquímicas comparables
a las de las células musculares lisas como resultado una cicatriz
inflamatoria, hipertrófica y retráctil, que evoluciona durante toda la
maduración cicatricial.



 Estos fenómenos inflamatorios son máximos entre el Tercer y el
sexto mes, disminuyendo a continuación progresivamente hasta el
12º o 24º mes, con gran variabilidad individual.

 El tejido de granulación se elimina
progresivamente por apoptosis; la vascularización
se normaliza y la trama de colágeno se reorganiza
en líneas de tensión paralelas.

 El tejido subyacente es más fibroso y denso, lo que determina una
cicatriz menos elástica, no siempre plana y a menudo irregular.


Las cicatrices queloides se encuentran sobre todo, en el niño de piel
negra o intensamente pigmentada (fig. 3). Presentan un aspecto
seudotumoral, con persistencia de una distribución desorganizada
del colágeno. Sus condiciones de aparición son desconocidas. El
diagnóstico es evolutivo y se sospecha ante la ausencia de regresión
de una cicatriz hipertrófica.


FACTORES DE GRAVEDAD

 Además de la edad y la profundidad, que hacen del niño quemado gravemente
un candidato potencial a las secuelas importantes de quemadura, los demás
factores que condicionan la evolución son:

1. La superficie cutánea quemada (regla de los nueves, tabla de Lund y Browder)
2. La localización (gravedad de la lesión de la cabeza, del cuello y de las manos),
3. El tipo y la precocidad del recubrimiento,
4. La voluntad de seguir el tratamiento
5. Factores psicológicos
6. Factores ambientales del niño.


Niveles de atención


Objetivos y técnicas de rehabilitación

 El proyecto terapéutico individualizado de cada niño se basa en
una buena observación del estado local reevaluado sin cesar por un
personal competente, así como en el estado general y psicológico
del niño y de su familia.


 Se realiza a través de una escala de evaluación:

1. Coloración.
2. Relieve
3. Consistencia
4. Elasticidad o retracción
5. Pigmentación
6. Fragilidad cutánea
7. Sequedad cutánea e hiperqueratosis.
8. Prurito.
9. Dolor y/o trastornos residuales de la sensibilidad (hipoestesia,
disestesia).

 De este modo, las cicatrices de la cara, zona de gran movilidad,
son clásicamente inflamatorias durante más tiempo que las
demás. No existen en la actualidad escalas de evaluación
satisfactorias. La escala de Vancouver es la más utilizada , aunque
es imprecisa y demasiado restrictiva. Se está elaborando un
proyecto de escala más adaptada.


La lucha contra la hipertrofia.
 La hipertrofia es más habitual y más pronunciada en el niño que en el
adulto. De forma general, cualquier quemadura que no cicatrice en
una decena de días se considera como profunda y, por lo tanto, de
riesgo, particularmente en el niño.

 Para prevenir y tratar la hipertrofia, la presoterapia
 es el método de elección durante toda
 la fase inflamatoria.

 Su acción está probada histológicamente: tras compresión, se crea
una hipoxia local y se observa la desaparición parcial de los
miofibroblastos por aumento del proceso de apoptosis y una
reorganización de las fibras de colágeno.


Para ser eficaz, la presión debe ser continua, 23 horas y variar
alrededor de 20 mmHg, lo que no siempre es fácil de conseguir .

La presoterapia debe empezar precozmente, incluso antes del
estadio de epidermización, para disminuir el edema y ser
proseguida hasta la maduración cicatricial, es decir, entre 12 y 18
meses en promedio.



El propio apósito desempeña un papel
compresivo y debe ser controlado con el fin de
evitar cualquier isquemia que podría agravar
la herida. La eficacia de la compresión y de la
lucha contra el edema mediante los apósitos
mejora mediante la añadidura de vendas
tubulares elásticas de algodón (fig. 9).

 A nivel de las extremidades inferiores, en caso de quemaduras
circulares, las vendas de contención son indispensables para evitar el
edema en el momento de la reverticalización.


 La técnica de realización incluye:

1. Toma de un molde mediante vendas con yeso
2. La confección de un positivo en yeso fino líquido de solidificación
rápida.
3. Luego se pule a nivel de las zonas de hipertrofia antes del moldeado
de la placa termoformable .
4. verificar la eficacia de la compresión mediante el
emblanquecimiento de las zonas hipertróficas y efectuar eventuales
adaptaciones.

 Se utilizan esponjas de látex expandido de diferentes grosores, grapas de cuero a nivel de
las comisuras y siliconas.


Descamps H, Baze Delecroix C et Jauffret E. Rééducation de l’enfant brûlé. Encycl Méd ,
Kinésithérapie-Médecine , 26-275-D-10, 2001, 10 p.

El tratamiento de la retracción mediante ortesis en el niño difiere
del adulto en la medida en que:

 Toda quemadura articular induce un riesgo de retracción más
frecuente y más pronunciado.
 Una cicatriz retraída puede alterar el crecimiento cutáneo.
 El beneficio obtenido por inmovilizaciones rigurosas debe
permitir superar la pérdida funcional transitoria que resulta con
la quemadura.
 Se puede esquematizar la dirección del tratamiento, pero debe
ser adaptada para cada individuo por un equipo experimentado,
en función de criterios de eficacia y de tolerancia física y
psicológica.

Tratamiento postural inicial

 Debe ponerse en práctica rápidamente sin entorpecer la reanimación
y consiste en instalar al niño teniendo en cuenta la localización de
las quemaduras y la necesidad del mantenimiento de la tensión
cutánea máxima.

 El apósito desempeña un papel importante de mantenimiento de la
postura, sobre todo a nivel de la mano y de los pies.

 En este estadio, el tratamiento es preventivo aunque las tensiones de
carácter local o general no siempre permiten evitar la aparición de
retracciones que pueden limitar la amplitud articular.


Tratamiento postural inicial

 Cuello está en extensión.
 Los hombros en abducción a 120º
 Los codos en extensión.
 Los antebrazos en supinación
 Las caderas en extensión y ligera abducción.
 Las rodillas en extensión
 Los pies en ángulo recto
 Las muñecas y las manos mantenidos en una
ortesis de extensión estática
 Con los dedos separados.


Tratamiento postural secundario
 Se basa en el mantenimiento de las
posturas durante la fase inflamatoria.
La instalación simple es
progresivamente reemplazada por la
colocación de ortesis.
 La elección del tipo y el tiempo
durante el que se debe llevar las
ortesis en la jornada se evalúan en
función de la localización y de la
importancia de las bridas.
 En caso de limitación importante de
las amplitudes articulares se rehacen
yesos sucesivos cada 2-3 días en
función del estado cutáneo, hasta la
obtención de una amplitud normal.

Si las retracciones son más
limitadas, se confeccionan
ortesis amovibles de resina,
habitualmente con una
disminución progresiva del
tiempo diario hasta llevarlas
únicamente por la noche.

El restablecimiento de la
función puede también llevar
a alternar las ortesis
ejemplo: a nivel de las
manos, alternancia de ortesis
de función y de postura.


 Las posturas manuales constituyen un complemento indispensable
para las posturas mediante ortesis y consisten en llevar
progresivamente el movimiento articular deseado a la amplitud
máxima y, a continuación, en mantener la postura durante una
quincena de minutos.
 La brida o la placa deben ser estiradas hasta el blanqueamiento en
su globalidad y, para ello, es a menudo necesaria la colaboración de
dos rehabilitadores.


Hidratación y flexibilidad de la piel.
 La hidratación y la lubrificación deben iniciarse precozmente, y
deben proseguirse durante varios años.
 Permiten la restitución de la película hidrolipídica y mejoran el
bienestar del niño reduciendo la sequedad cutánea, la
hiperqueratosis y el prurito.
 La vacuoterapia permite desprender la piel mediante aspiración sin
pinzamiento ni frotamiento.


Hidratación y flexibilidad de la piel.

Las técnicas de masaje manual, en función del estado cutáneo, son
más o menos intensas, extensas y profundas.

Las duchas filiformes consisten en la proyección de chorros a través
de finos orificios a presión de 5-15 bars y con una distancia con
respecto al niño variable en función de la tolerancia.


Tratamiento del dolor.
 Si las curas resultan dolorosas, como determinadas sesiones de
postura, el moldeado, la confección de ortesis, se llevan a cabo tras
premedicación o bajo protóxido de nitrógeno, en presencia del
médico.

 La ausencia total de reacción frente a gestos dolorosos debe
inquietar al terapeuta ya que esta actitud «autística » puede reflejar
un gran sufrimiento.

 La evaluación del dolor se realiza mediante la escala visual
analógica (EVA).


Restrablecimiento de la autonomia.
 La marcha con vendas de contención para
evitar el edema es a menudo precedida por un
período de verticalización progresiva en mesa .

 La deambulación, las actividades de la vida
diaria, las actividades manuales, escolares y
deportivas se reanudan progresivamente y
constituyen etapas psicológicas importantes
hacia la reintegración a una vida normal.

 Las ortesis «permanentes» se retiran para
dispensar los cuidados y para diversas
rehabilitaciones centradas en la recuperación
del movimiento, de la autonomía y del esquema
corporal.


Restrablecimiento de la autonomia.

Las sesiones de kinesiterapia, ergoterapia y psicomotricidad , dan
prioridad siempre a las actividades lúdicas y la elección de estas
actividades debe tener en cuenta el hecho de que, muy a menudo,
el niño no está todavía lateralizado y de que está dotado de
capacidades muy grandes de compensación. Es preciso estimular
la utilización de la extremidad lesionada por la quemadura y en
corregir las actitudes viciadas en las manipulaciones y la marcha.


Apoyo y educación del niño y su familia.
 Apoyar.
 La quemadura constituye un traumatismo físico y psíquico para el
niño y su familia.

 La acogida del niño y de su familia por un equipo experimentado
permitirá liberar una parte de esta angustia.

 Sin ir hacia la negación de la realidad del riesgo de secuelas
(como mínimo estéticas, como máximo funcionales, el equipo
deberá esforzarse en tranquilizar mediante un tratamiento
organizado en el tiempo.



La seguridad proporcionada respecto al hecho de que el dolor
será tenido en cuenta y tratado, sea de manera continua.

El sufrimiento debe ser tratado mediante la verbalización

Los encuentros con un psicólogo dejarán un espacio de palabra
al margen del tiempo terapéutico para expresarse acerca de este
tiempo de hospitalización y acerca de las repercusiones en el
conjunto de la familia (padres y hermanos principalmente).

La separación y la desorganización de la vida familiar son
fuente de problemas a veces financieros (transportes, absentismo
de los padres) y puede considerarse un seguimiento social.



 Educar.
 Si se sabe escuchado, él da su opinión sobre lo que se le propone
como tratamiento.

 Ortesis rigurosas, cuyo objetivo es explicado y comprendido, son
aceptadas y el niño es capaz de comunicar las molestias ocasionadas
al llevarlas.

 El acondicionamiento del entorno y la adaptación de las ayudas
técnicas para las actividades de la vida diaria se investigan con el
niño y las demás personas que intervienen.



Evaluar la adhesión al tratamiento del niño en su medio familiar.

Los padres deben asumir solos, sin la presencia contenedora de
terceros, cuidados sobre la piel cicatricial e inflamatoria, tales como la
hidratación o la colocación de vestimentas compresivas

Algunas sesiones de rehabilitación, tales como la ergoterapia y la
psicomotricidad, permiten al niño y a sus padres evidenciar todo lo
que el niño puede hacer solo.

Es preciso estar atento para evitar una actitud de sobreprotección
perjudicial.

Caso particular del adolescente

 El accidente en el adolescente es a menudo la consecuencia de
una conducta de riesgo

 Es preciso, por lo tanto, explorar las circunstancias de aparición
con el fin de evaluar las medidas de acompañamiento del
tratamiento de las quemaduras.

 Se propone sistemáticamente una entrevista psicológica, seguida
de un tratamiento si es necesario.

 La cicatriz, sobre todo si es visible (cara, manos) pero también en
el cuerpo, incluso siendo poco extensa,es difícilmente tolerable.


Problemas de rehabilitación planteados por las
técnicas nuevas de recubrimiento

 La calidad del recubrimiento desempeña un papel importante
en la evolución de la cicatriz y, por lo tanto, en las
necesidades terapéuticas de rehabilitación (cuadro II).


Problemas de rehabilitación planteados por las
técnicas nuevas de recubrimiento

 La dermis artificial, ofrece resultados más alentadores: cobertura
precoz de las quemaduras profundas y extensas, regeneración de una
dermis aparentemente normal, cierre final de la herida utilizando
únicamente un autoinjerto epidérmico delgado. La evolución hacia la
retracción en los 6-12 primeros meses es sin embargo constante (fig.
31) y resulta indispensable una rehabilitación bien dirigida que
asocie posturas manuales y el uso prolongado de ortesis.


Problemas de rehabilitación planteados por las técnicas
nuevas de recubrimiento
El resultado consiste entonces en una cicatriz no hipertrófica, flexible
y de buena calidad (fig. 32). Existe una dermis artificial que contiene
un colágeno bovino recubierto por una hoja siliconada, retirada
secundariamente . Existen otras dermis artificiales desepidermizadas
y liofilizadas. Estudios recientes muestran que, en las personas con
grandes quemaduras (más del 60 % de quemadura profunda), la
asociación de dermis artificial de colágeno bovino recubierta por
siliconas y el cultivo de epidermis permite un recubrimiento rápido,
con un resultado aceptable sobre la cicatriz


Secuelas y crecimiento
 Secuelas funcionales.

 Son secundarias a las bridas o placas retráctiles o a las amputaciones



Para limitar las secuelas funcionales y las alteraciones del
crecimiento, es preciso seguir insistiendo acerca de la importancia
de la elección de la técnica de recubrimiento (fig. 34) y acerca de la
necesidad de una rehabilitación adecuadamente dirigida durante
toda la fase inflamatoria



La rehabilitación no evita forzosamente el recurso a la cirugía
reparadora (fig. 35) pero debe permitir reducir la importancia de la
intervención quirúrgica y mejorar el resultado .

Una rehabilitación postoperatoria es a menudo necesaria para
evitar las recidivas.


 Secuelas esteticas
 Son la consecuencia de modificaciones morfológicas, del aspecto en
mosaico de los injertos, de la irregularidad del relieve, de la
discromía (vitíligo o hiperpigmentación favorecidos por
exposiciones intempestivas al sol) (fig. 36).



Secuelas psicologicas y dolorosas.

El prurito, la sequedad cutánea, el eccema a veces, añadidos a los
perjuicios estéticos y funcionales, pueden ser fuente de trastornos
psicopatológicos duraderos.

Se debe si las causas de sobrevenida de las quemaduras han
provocado tensiones culpabilizantes sobre la supuesta negligencia
de alguno de los padres.


Conclusión

 Hacerse cargo del tratamiento de un niño quemado supone un
buen conocimiento de la evolución cicatricial y de las
particularidades conductuales del niño, tanto más cuanto que el
riesgo de cicatriz patológica y, por lo tanto, de secuelas es más
importante que en el adulto.

 Si están bien coordinados, los esquipos de trabajo permiten
asegurar un tratamiento de calidad adaptado a cada estadio de
evolución y el apoyo al niño y a su familia en cada etapa de la
reintegración


MUCHAS GRACIAS.


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