Resultados del Estudio de calidad y variabilidad de la atención hospitalaria por razón de género en Diabetes. Antoni Hidalgo. I Jornada Técnica de la Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud. (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008)

1. Resultados del estudio de calidad y
variabilidad de la atención hospitalaria por
razón de género en Diabetes
Dr. Antoni Hidalgo
IASIST S.A.
Madrid, 13 de Noviembre de 2008

2. Las inequidades en salud
Las inequidades en salud se dan por las diferentes oportunidades
que tienen determinados grupos sociales para acceder a los
servicios sanitarios o para alcanzar adecuados niveles de salud.
Pobreza, inmigración, religión, raza, el género, …, frecuentemente
se asocian a desigualdades en salud.
El género es transversal a otras connotaciones económicas,
socioculturales y políticas.

3. Perspectivas del análisis de las diferencias de género
Enfermedades exclusivas de un sexo.
Sólo los hombres padecen hemofilia.
Enfermedades más frecuentes en un sexo.
La osteoporosis es 8 veces más frecuente en las mujeres.
Problemas de salud socialmente asociados a un sexo.
La cirrosis hepática alcohólica es más frecuente en hombres.
Situaciones en las que el sistema de salud se comporta de manera
diferente según el sexo.
El tratamiento de la ECV es de mayor intensidad en los hombres.

4. El estudio de la variabilidad por razón de género
El objetivo final es poder establecer prioridades de actuación de
manera que se garantice la equidad en salud entre sexos.
Es un análisis que supera las diferencias biológicas, fisiológicas o
anatómicas entre hombres y mujeres.
Para identificar los factores, percepciones y valoraciones sociales que
ayudan a explicar la variabilidad de la atención sanitaria entre hombres y
mujeres.
Rol social, estilos de vida, hábitos tóxicos, la alimentación, el ambiente
laboral y familiar, la visión de la propia enfermedad y del concepto de
riesgo, la utilización de los servicios de salud, etc.

5. Evidencia científica publicada en los últimos 5 años
Búsqueda bibliográfica en PubMed:
– quot;Diabetes Mellitus“ OR “… Type 2“ OR “… Type 1“ OR “… Complications“:
41.547 citas
– quot;sex differences“, quot;gender differences“, Title “men AND women”:
10.115 citas
– DM con alguna referencia al sexo/género: 187 citas
Consta referencia al sexo/género en el título: 123 (66%)
187 referencias representan:
el 0,45% de las citas de DM seleccionadas.
el 1,85% de los artículos sobre variabilidad por sexo/género.
– DM con referencia a grupos raciales: 185 citas

6. Diferencias entre sexos en prevención y educación sanitaria
Aspectos de prevención y educación sanitaria en la DM necesitan abordajes
diferentes para hombres y mujeres.
Los hombres necesitan mayor refuerzo de las conductas de autocuidados de
su enfermedad.
En las mujeres se debe potenciar el diagnóstico precoz y la prevención
primaria, sobre todo cuando existe historia familiar, y/o obesidad (abdominal)
con altas concentraciones de LDL.
Especial énfasis merece el screening de síntomas de depresión en las mujeres
con DM.
Gucciardi E, Wang SC, DeMelo M, Amaral L, Steward DE. Characteristics of men and women
with diabetes: observations during patients' initial visit to a diabetes education centre.
Can Fam Physician. 2008 Feb;54(2):219-27.

7. Diferencias entre sexos en cuanto al riesgo de complicaciones
Factores de riesgo asociados a la neuropatía diabética y a la patología vascular
periférica: sexo masculino, bajo nivel cultural, mayor tiempo de evolución de la
DM, tipo de DM 2, presencia de HTA y microalbuminuria.
Las complicaciones macrovasculares son más frecuentes en los diabéticos de
sexo masculino, en los pacientes que además tienen HTA, y aumenta con la edad
así como con el tiempo de evolución de la DM.
En estudios de prevalencia de retinopatía diabética hasta 3 de cada 4 enfermos
afectados pueden no estar diagnosticados, por lo que se insiste en el cribado
sistemático de esta complicación.
Vuelve a ser un factor de riesgo el sexo masculino.
Otros factores son la edad, el tener DM tipo 1, así como el tiempo de evolución
de la DM.
Se asocia también una mayor frecuencia en pacientes con HTA,
microalbuminuria, enfermedad vascular periférica, enfermedad coronaria y
neuropatía diabética.
Al-Maskari F, El-Sadig M. Prevalence of risk factors for diabetic foot complications. BMC Fam
Pract. 2007 Oct 10;8:59.

8. Diferencias entre sexos en cuanto a mortalidad
Según datos del registro independiente del National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES):
En los hombres con DM la tasa de mortalidad por todas las causas ha
disminuido desde la década de los 70 de manera clínica y
estadísticamente significativa, con similar tendencia en mortalidad por
enfermedad cardiovascular (ECV).
En las mujeres con DM ha aumentado la tasa de mortalidad global
(D.E.S.), igualando el indicador de los hombres.
La mortalidad por ECV se ha mantenido, aproximándose a la tasa
observada en hombres.
Gregg EW, Gu Q, Cheng YJ, Narayan KM, Cowie CC. Mortality trends in men and women with
diabetes, 1971 to 2000. Ann Intern Med. 2007 Aug 7;147(3):149-55.

9. Age-adjusted all-cause mortality rates among the U.S. population age 35 to 74
years with and without diabetes, by cohort and sex
Gregg, E. W. et. al. Ann Intern Med 2007;147:149-155

10. Age-adjusted cardiovascular disease mortality rates among the U.S. population
age 35 to 74 years with and without diabetes, by cohort and sex
Gregg, E. W. et. al. Ann Intern Med 2007;147:149-155

11. Diferencias entre sexos en cuanto a la
amputación no traumática de EEII
El volumen de procedimientos de revascularización periférica es mayor en
los hombres con DM, con una Razón de Incidencia (RI) de 1,16 respecto a
las mujeres con DM.
La diferencia aumenta notablemente a partir de los 65 años de edad.
El retraso en el acceso a la atención sanitaria de las mujeres mayores
podría ser una de las causas de esta diferencia.
Los hombres con DM tienen una RI de amputación no traumática de EEII
de 2,7 respecto a las mujeres con DM.
Chen HF, Ho CA, Li CY. Age and sex may significantly interact with diabetes on the risks of
lower-extremity amputation and peripheral revascularization procedures: evidence from
a cohort of a half-million diabetic patients. Diabetes Care. 2006 Nov;29(11):2409-14.

12. Diferencias raciales en cuanto a la calidad y el
proceso de la atención sanitaria en pacientes con DM
Se analiza una muestra de 7.088 diabéticos con el objetivo de estimar las
diferencias en la atención sanitaria relacionada con su enfermedad, entre
personas de raza blanca y negra, entre 1997 y 2001, ajustando por edad y
sexo.
El seguimiento anual de la HbA1c y de FO fue alto y similar entre ambos
grupos.
Sin embargo las tasas de buen control de la HbA1c, en global del 31%,
fueron superiores en los diabéticos de raza blanca.
Los diabéticos de raza blanca tenían más tratamientos con estatinas, más
análisis de su perfil lipídico y mejor control de sus valores.
En estos aspectos se observaron diferencias intra e inter grupos raciales al
estratificar por sexo.
Sequist TD, Adams A, Zhang F, Ross-Degnan D, Ayanian JZ. Effect of quality improvement on
racial disparities in diabetes care. Arch Intern Med. 2006 Mar 27;166(6):675-81.

13. Diferencias raciales en cuanto a la calidad y el
proceso de la atención sanitaria en pacientes con DM
Análisis estratificado por grupo racial y sexo.

14. Estudio de calidad y variabilidad de la
atención hospitalaria por razón de género
en Diabetes

15. Objetivos
El objetivo general de la Agencia de Calidad del SNS es analizar la variabilidad en los procesos de
asistencia hospitalaria para cada una de las patologías sujetas a estrategias específicas.
Sobre la DM, el objetivo del presente trabajo es:
Analizar la variabilidad de la utilización hospitalaria en los diabéticos entre
hombres y mujeres, estratificando por tipo de DM 1 y 2.
Fuente de información
CMBD del año 2006 con las altas hospitalarias de 176 hospitales de agudos españoles que
atienden a pacientes del Sistema Nacional de Salud (SNS).
Esta base de datos real representa el 71% del total de hospitalizaciones anuales de agudos del SNS,
a partir de la que se construye un universo extrapolado a 229 hospitales y el 100% de episodios
estimados.

16. Selección de episodios
Se han seleccionado todos los episodios con algún diagnóstico de DM (CIE9 250.xx
en cualquier posición) y se ha estratificado en dos grupos generales:
– Ingresos de pacientes diabéticos debidos a manifestaciones propias de
la DM:
Complicaciones crónicas de la DM: nefropatía diabética, retinopatía
diabética, neuropatía en diabéticos y trastornos vasculares periféricos (sin
amputación no traumática).
Amputaciones no traumáticas de EEII en diabéticos.
Trasplantes en diabéticos: de riñón o páncreas.
Complicaciones agudas: hipoglucemias, cetoacidosis, coma hiperosmolar,
etc.
– Ingresos por otros motivos.
Para el análisis de la variabilidad por sexos se ha seleccionado el grupo de
ingresos por manifestaciones de la DM, estratificando por tipo de DM 1 y 2.

17. Selección de episodios
Criterios de exclusión:
Los episodios de menores de 18 años de edad.
Los episodios de diabetes gestacional.
Específicamente para el estudio de la variabilidad analizada a nivel de hospital,
quedaron excluidos los hospitales con menos de 10 casos de los respectivos procesos
estudiados.

18. Perspectivas del análisis de variabilidad
Desde el punto de vista de los episodios:
Se analizan las diferencias de los indicadores entre hombres y mujeres.
Se aportan porcentajes o medias, en general con análisis de la varianza.
Desde el punto de vista de los hospitales:
Todos los hospitales tienen la misma aportación independientemente de su volumen.
La unidad de análisis no son los episodios sino el hospital, que aporta el valor
promedio (mediana) del indicador analizado.
Se aportan coeficientes de variación (CV) y razones de variación (RV), calculando la
significación estadística con pruebas no paramétricas.

19. Contexto: población de estudio
Proporción de DM tipo I y tipo II sobre la población de estudio
Datos sobre hospitalizaciones en el SNS en el año 2006. Se excluyen menores de 18 años y
CDM14 (Embarazo, parto y puerperio)
459.501 0,4%
16,2%
episodios de
diabéticos
0,5%
16,1%
Mujeres (46,4%)
83,4%
0,5%
16,0%
83,4%
Global
83,5%
Hombres (53,6%)
2.774.414
episodios de
hospitalización
Diabetes tipo I Diabetes tipo II Resto

20. Distribución de los episodios de diabéticos por edad y sexo
Para DM tipo 1 y tipo 2
>=80
>=80 10,6% 15,6%
2,4% 4,1%
65‐79
65‐79 27,5% 22,4%
8,4% 9,1%
50‐64
50‐64 12,4% 6,6%
10,8% 7,0%
35‐49
35‐49 2,7% 1,3%
16,5% 8,8%
0,2%
<35
<35 17,5% 15,4% 0,3%
DM tipo 1 DM tipo 2 (n=446.448)
(n=12.998)
Edad Media Edad Media
(años) (años)
%
%
55,6% 46 53,5% 70
Hombres Hombres
46,5% 74
44,4% 49 Mujeres
Mujeres

21. Complicaciones en diabéticos por sexo
Para DM tipo 1 y tipo 2
Proporción de los episodios en diabéticos que ocurren por manifestación de la diabetes (mayores de 18
años sin CDM14)
39,4% 38,3%
36,9%
5,7% 5,6%
5,4%
Hombres Mujeres Global
Hombres Mujeres Global
Tipo II
Tipo I
Con complicación 13.701 11.199 24.900
Con complicación 2.843 2.132 4.975
Sin complicación 225.027 196.561 421.588
Sin complicación 4.379 3.644 8.023
Total 238.728 207.760 446.488
Total 7.222 5.776 12.998

22. Complicaciones en diabéticos por sexo
Para DM tipo 1 y tipo 2
Distribución de los episodios en diabéticos que ocurren por manifestación de la diabetes (mayores de 18 años
sin CDM14)
83,5%
Mujeres
•Retinopatía
Tipo I
n=4.975 77,8%
Hombres 6,3% 5,6%
•Transplantes
•Complicaciones
•Trastornos
agudas
•Nefropatía • Amputaciones no
vasculares
periféricos traumáticas de EII
50,1% 13,3%
Mujeres 17,3% 12,3%
•Neuropatía
Tipo II
n=24.900 32,4% 11,4%
Hombres 28,3% 21,0%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

23. Indicadores brutos
Para DM tipo 1
Sobre los episodios en diabéticos que ocurren por manifestación de la diabetes (mayores de 18
años sin CDM14)
7 ,3
7 ,1
6 ,8
5 ,1
4 ,6
4 ,2
3 ,1
2 ,7
2 ,3
1 ,6 1 ,5
1 ,4
0 ,9 0 ,8
0 ,7
Pes o Medi o Es ta nc i a Medi a Ta s a br uta de Ta s a br uta de Ta s a br uta de
mor ta l i da d (%) c ompl i c a c i ones (%) r ea dmi s i ones (%)
Hombres Mujeres Global

24. Indicadores ajustados por case-mix
Para DM tipo 1
Sobre los episodios en diabéticos que ocurren por manifestación de la diabetes (mayores de 18
años sin CDM14)
1,17
1,10
1,02 1,01
0,99 0,98
0,89 0,89
RFE RME RCE RRE
Hombres Mujeres

25. Indicadores brutos
Para DM tipo 2
Sobre los episodios en diabéticos que ocurren por manifestación de la diabetes (mayores de 18 años
sin CDM14)
1 2 ,2
1 1 ,3
1 0 ,2
8 ,1
7 ,6
7 ,3
5 ,9
5 ,6
5 ,0
4 ,7
4 ,2
3 ,9
2 ,6 2 ,4
2 ,1
Pes o Medi o Es ta nc i a Medi a Ta s a br uta de Ta s a br uta de Ta s a br uta de
mor ta l i da d (%) c ompl i c a c i ones (%) r ea dmi s i ones (%)
Hombres Mujeres Global

26. Indicadores ajustados por case-mix
Para DM tipo 2
Sobre los episodios en diabéticos que ocurren por manifestación de la diabetes (mayores de 18
años sin CDM14)
1,16 1,16
1,07
1,01
0,98 0,98
0,95
0,86
RFE RME RCE RRE
Hombres Mujeres

27. Indicadores brutos: Estancia Media
Análisis de la variabilidad entre hospitales
Episodios en diabéticos que ocurren por manifestación de la diabetes (mayores de 18 años sin CDM14)
DM tipo 2
DM tipo 1
20 30
25
15
20
10 15
10
5
5
0 0
Hombre Mujer Hombre Mujer
Hospitales 226 229
Hospitales 117 90
CV* 0,34 0,30
CV* 0,39 0,41
RV** 2,84 2,88
RV** 3,61 3,36
p-valor: 0,00
p-valor: 0,67
*CV: Coeficiente de variación; **RV: Razón de variación (P95/P5).

28. Indicadores ajustados por case-mix: RFE (Estancias)
Análisis de la variabilidad entre hospitales
Episodios en diabéticos que ocurren por manifestación de la diabetes (mayores de 18 años sin CDM14)
DM tipo 1 DM tipo 2
6,0 3,0
5,0 2,5
4,0 2,0
3,0 1,5
2,0 1,0
1,0 0,5
0,0 0,0
Hombre Mujer Hombre Mujer
Hospitales 117 90 Hospitales 226 229
CV* 0,92 0,66 CV* 0,27 0,25
RV** 32,62 7,04 RV** 2,30 2,36
p-valor: 0,49
p-valor: 0,00
*CV: Coeficiente de variación; **RV: Razón de variación (P95/P5).

29. Indicadores brutos: Mortalidad
Análisis de la variabilidad entre hospitales
Episodios en diabéticos que ocurren por manifestación de la diabetes (mayores de 18 años sin CDM14)
DM tipo 1 DM tipo 2
50%
50%
40%
40%
30%
30%
20%
20%
10%
10%
0%
0%
Hombre Mujer
Hombre Mujer
Hospitales 226 228
Hospitales 109 86
CV* 0,95 0,85
CV* 2,79 6,60
RV** - -
RV** - -
p-valor: 0,00
p-valor: 0,01
*CV: Coeficiente de variación; **RV: Razón de variación (P95/P5).

30. Indicadores ajustados por case-mix: RME (Mortalidad)
Análisis de la variabilidad entre hospitales
Episodios en diabéticos que ocurren por manifestación de la diabetes (mayores de 18 años sin CDM14)
DM tipo 2
DM tipo 1
9
60
8
50
7
6
40
5
30
4
3
20
2
10
1
0
0
Hombre Mujer
Hombre Mujer
Hospitales 226 228
Hospitales 109 86
CV* 0,98 0,80
CV* 4,41 3,38
RV** - -
RV** - -
p-valor: 0,00
p-valor: 0,02
*CV: Coeficiente de variación; **RV: Razón de variación (P95/P5).

31. Indicadores brutos: Readmisiones
Análisis de la variabilidad entre hospitales
Episodios en diabéticos que ocurren por manifestación de la diabetes (mayores de 18 años sin CDM14)
DM tipo 1 DM tipo 2
40%
30%
30%
20%
20%
10%
10%
0%
0%
Hombre Mujer
Hombre Mujer
Hospitales 97 73
Hospitales 217 218
CV* 1,31 1,46
CV* 0,63 0,66
RV** - -
RV** - -
p-valor: 0,51
p-valor: 0,02
*CV: Coeficiente de variación; **RV: Razón de variación (P95/P5).

32. Indicadores ajustados por case-mix: RCE (Complicaciones)
Análisis de la variabilidad entre hospitales
Episodios en diabéticos que ocurren por manifestación de la diabetes (mayores de 18 años sin CDM14)
DM tipo 2
DM tipo 1
14
7
12
6
10
5
4 8
3 6
2 4
1 2
0 0
Hombre Mujer Hombre Mujer
Hospitales 226 228
Hospitales 97 73
CV* 1,26 1,43
CV* 1,64 1,19
RV** - -
RV** - -
p-valor: 0,01
p-valor: 0,01
*CV: Coeficiente de variación; **RV: Razón de variación (P95/P5).

33. Conclusiones
En los ingresos de pacientes con DM tipo 1:
En las mujeres se identifica un ligero sobre consumo de estancias, con muchas más
readmisiones.
En los hombres se dan más complicaciones, destacando una elevada mortalidad.
En los ingresos de pacientes con DM tipo 2:
En las mujeres hay un importante exceso de complicaciones y mortalidad, junto a
una mayor tasa de readmisiones.
En el análisis por hospitales:
Destaca la variabilidad observada en complicaciones y en mortalidad, tanto en
hombres como en mujeres y en ambos tipos de DM.

34. Gracias
por su atención
Dr. Antoni Hidalgo
ahidalgo@iasist.com