Bogotá es la ciudad más grande de Colombia y concentra el 17% de la población nacional. El documento define riesgo como la probabilidad de que ocurra un evento adverso y describe el método de análisis de modos de fallo para identificar puntos críticos. Luego analiza posibles modos de fallo en la atención prehospitalaria, incluyendo asesoría telefónica inadecuada, priorización incorrecta de incidentes y estabilización inadecuada de pacientes. Finalmente, discute posibles causas y efectos de estos mod

1. COLOMBIA-BOGOTÁ
SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD
DIRECCION URGENCIAS Y EMERGENCIAS
EN SALUD
RIESGOS EN LA ATENCION PREHOSPITALARIA
GABRIEL DARIO PAREDES ZAPATA – DIRECTOR

2. Bogotá se encuentra a una altura de 2.630 metros sobre el nivel
del mar, y con un área de 1587 Kms², es sede del Gobierno y la más
extensa de las ciudades de Colombia. Aquí se concentra el 17% de
la población total de la nación. Comprende 20 localidades.
La Extensión territorial de Colombia es
de 1.141.748 km2
.

4. DEFINICIÓN
RIESGO
Es la probabilidad que un incidente o evento adverso
ocurra. RIESGO = AMENAZA X VULNERABILIDAD

5. METODOLOGIA PARA LA GESTIÓN
DE RIESGOS

6. “Procedimientos para la realización de análisis de modo
de fallo, efectos y criticidad”
El principal interés del AMFE es el de resaltar los puntos
críticos con el fin de eliminarlos o establecer un sistema
preventivo (medidas correctoras) para evitar su aparición
o minimizar sus consecuencias,
ANALISIS DE MODO DE FALLO (AMFE)

7. Se basa en la valoración del fallo según tres criterios
diferentes:
- Frecuencia: Probabilidad de ocurrencia o presentación
del fallo.
- Gravedad: Importancia (repercusión y perjuicios) que
reviste el fallo, según la percepción del cliente
- Detección: Probabilidad de que el fallo no sea detectado
antes de llegar el producto al cliente, o durante el uso
ANALISIS DE MODO DE FALLO (AMFE)

8. RUTA DE LA ATENCION PREHOSPITALARIA
DOMICILIO
TRASLADO PRIMARIO -
SECUNDARIO
IPS PÚBLICAS
IPS PRIVADAS
LÍNEA DE
EMERGENCIAS
123
CENTRO
OPERATIVO DUES
VÍA PÚBLICA
INSTITUCIONES
RESPUESTA EN EL SITIO DEL
INCIDENTE
REGULACION
MEDICA
CC
5
4
3
2
1 ASESORIA
TELEFONICA
6

9. ANALISIS DE MODO DE FALLO (AMFE) EN LA
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
MODO DE FALLO CAUSAS EFECTOS
ASESORIA TELEFÓNICA
INADECUADA AL
USUARIO
• FALTA DE
ADHERENCIA A LA
GUIA DE ASESORIA
TELEFONICA
COMPLICACIONES EN EL
ESTADO DE SALUD DEL
PACIENTE
• DEBILIDADES
CONCEPTUALES Y DE
ENTRENAMIENTO DE
LOS TARM
• CARENCIA DE APOYO
DEL MEDICO
REGULADOR

10. UNIDADES SOPORTE BASICO

11. ANALISIS DE MODO DE FALLO (AMFE) EN LA
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
MODO DE FALLO CAUSAS EFECTOS
• PRIORIZACIÓN
INADECUADA DE LOS
INCIDENTES
• FALTA DE ADHERENCIA A L
PROCEDIMIENTO E INDICACIONES
DE TIPIFICACION
•RETARDO EN EL
INICIO DEL
TRATAMIENTO DE
ACUERDO A LAS
CONDICIONES
CLINICAS DEL
PACIENTE
• DIRECCIONAMIENTO
INADECUADO DE LOS
PACIENTES
• NO COMENTAR LOS INCIDENTES
AL MEDICO REGULADOR
• DESCONOCIMIENTO DE LAS IPS Y
DEL PORTAFOLIO DE SERVICIOS
DE LAS INSTITUCIONES DE LA RED
DISTRITAL DE SERVICIOS DE
SALUD

12. ANALISIS DE MODO DE FALLO (AMFE) EN LA
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
MODO DE FALLO CAUSAS EFECTOS
INADECUADA EVALUACIÓN
Y MANEJO DE LA ESCENA
DEL INCIDENTE
NO IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DE
LA ESCENA (VISION EN TUNEL).
-AUMENTO DE VICTIMAS,
-RETRASO EN LA ATENCIÓN,
-PRIORIZACIÓN INADECUADA DE
VICTIMAS
DESCONOCIMIENTO DEL PROTOCOLO
DE MANEJO DE LA ESCENA
NO ACTIVACIÓN DE LAS AGENCIAS
REQUERIDAS PARA DAR RESPUESTA AL
INCIDENTE.

13. UNIDADES DE SOPORTE AVANZADO

14. ANALISIS DE MODO DE FALLO (AMFE) EN LA
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
MODO DE FALLO CAUSAS EFECTOS
INADECUADA
ESTABILIZACION Y
MANEJO DEL
PACIENTE
VALORACIÓN PRIMARIA INADECUADA POR
DESCONOCIMIENTO Y NO ADHERENCIA A LAS
GUIAS DE APH. ( PRIMEROS 90 SEGUNDOS)
COMPLICACIONES EN EL ESTADO DE
SALUD DEL PACIENTE
VALORACIÓN SECUNDARIA INADECUADA Y EN
TOMAS DE SIGNOS VITALES
FALLA EN EL USO DE MEDICAMENTOS EN LA
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA POR:
- DESCONOCIMIENTO DE PERSONAL EN LA GUIA DE
MANEJO
- DESCONOCIMIENTO DEL PROTOCOLO DE ADMON
DE MEDICAMENTOS.
FALLA EN LA INMOVILIZACIÓN Y MOVILIZACIÓN DEL
PACIENTE DIAGNOSTICO, MANEJO INICIAL Y
DIRECCIONAMIENTO INADECUADO
Hospital Santa Clara III Nivel

15. UNIDADES COMANDO EN SALUD

16. ANALISIS DE MODO DE FALLO (AMFE) EN LA
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
MODO DE FALLO CAUSAS EFECTOS
INADECUADA
ESTABILIZACION Y MANEJO
DEL PACIENTE
FALLAS EN EL ANCLAJE DE LA CAMILLA A LA
AMBULANCIA
CAIDAS, TRAUMAS EN EL
PACIENTE
MOVIMIENTOS BRUSCOS DEL PACIENTE
DURANTE LA MOVILIZACIÓN.
INADECUADO USO DE MEDIDAS DE
BIOSEGUIRDAD ( USO DE ALCOHOL
GLICERINADO Y MEDIDAS DE PROTECCION)
CONTAMINACIÓN DEL
PACIENTE
Hospital Occidente Kennedy III Nivel

17. ANALISIS DE MODO DE FALLO (AMFE) EN LA
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
MODO DE
FALLO
CAUSAS EFECTOS
INADECUADA
RECEPCION
DEL PACIENTE
EN EL
SERVICIO DE
URGENCIAS
SOBREOCUPACIÓN EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS.
DEMORA EN EL INGRESO DEL PACIENTE EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS Y RETRASOS EN EL INICIO
DEL TRATAMIENTO DEL PACIENTE.
DEMORA EN LA REALIZACIÓN DEL TRIAGE,
Y ACEPTACIÓN DEL PACIENTE EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS
NO MONITOREO DURANTE EL PROCESO DE
ACEPTACIÓN DEL PACIENTE AL SERVICIO
DE URGENCIAS.
• COMPLICACIONES EN EL ESTADO DE SALUD DEL
PACIENTE
• RETARDO EN LA IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS DE
ALARMA
RETENCIÓN DE LOS EQUIPOS DE
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA EN LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS.
FALTA DE DISPONIBILIDAD DE RECURSOS PARA A
ATENCIÓN A SITUACIONES DE URGENCIAS Y
EMERGENCIAS.
Hospital Simón Bolivar III Nivel

18. VEHÍCULOS DE RESPUESTA
RAPIDA

19. ANALISIS DE MODO DE FALLO (AMFE) EN LA
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
MODO DE
FALLO
CAUSAS EFECTOS
NO DISPONIBILIDAD
DE VEHICULOS DE
EMERGENCIAS PARA
LA ATENCIÓN
INADECUADA
RELACIONES
INTERPERSONALES
PROBLEMAS MECANICOS
MENOR NUMERO DE HORAS DISPONIBLES DE
VEHICULOS DE EMERGENCIAS PARA LA ATENCIÓN
PREHOSPITALARIA
COMPLICACIONES PARA EL PACIENTE
ACCIDENTALIDAD DE LOS VEHICULOS
DE EMERGENCIA
AGRESIONES MALTRATO A LAS
TRIPULACIONES O FUNCIONARIOS
LINEA DE EMERGENCIA
EN LA SALUD FISICA Y/O MENTAL DE LAS
TRIPULACIONES
ROBOS A LOS TRIPULANTES O
VEHICULOS DE EMERGENCIA
DETRIMENTO PATRIMONIAL INSTITUCIONAL O
PERSONAL

20. NUEVA TECNOLOGÍA Y
RECURSOS
DRONE
Twzi CAR

21. ANALISIS DE MODO DE FALLO (AMFE) EN LA
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
MODO DE
FALLO
CAUSAS EFECTOS
QUEJAS POR
LA
PRESTACION
DEL SERVICION
MALTRATO MALA IMAGEN DEL SERVICIO
FALTA DE INTEGRALIDAD EN LA ATENCION
NO PERTINENCIA DE LA ATENCIÓN
FALTA DE OPORTUNIDAD
• COMPLICACIONES EN EL ESTADO DE SALUD DEL
PACIENTE
• RETARDO EN LA IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS DE
ALARMA
SEGURIDAD
• APARICION DE EVENTOS ADVERSOS PARA EL
PACIENTE Y AL PATRIMONIO

22. ANALISIS DE MODO DE FALLO (AMFE) EN LA
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
MODO DE
FALLO
CAUSAS EFECTOS
FINANCIEROS
JURIDICOS
SOBRE EJECUCIÓN EN LOS CONTRATOS
DEMORA EN EL INGRESO DEL PACIENTE EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS Y RETRASOS EN EL INICIO
DEL TRATAMIENTO DEL PACIENTE.
INOPORTUNIDAD
• COMPLICACIONES EN EL ESTADO DE SALUD DEL
PACIENTE
• RETARDO EN LA IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS DE
ALARMA
FALTA DE DISPONIBILIDAD DE RECURSOS PARA A
ATENCIÓN A SITUACIONES DE URGENCIAS Y
EMERGENCIAS.

23. PREGUNTAS ???
Elaboró. Lina Maria Pineda, Maria Consuelo Castillo
Revisó: Maria Consuelo Castillo
12-05-2015