Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 17 años que inició con rigidez y debilidad en las extremidades inferiores hace un mes. Recientemente desarrolló fiebre, tos, edema facial y disnea. Al examen presenta heliotropo, disminución de la fuerza muscular, anestesia y hipoestesia. Los estudios muestran anticuerpos positivos y elevación de enzimas musculares, lo que sugiere un diagnóstico de lupus eritematoso sistémico o dermatomiositis.
2. Ficha de identificación
Nombre: R.M.J
Edad: 17 años
Sexo: Masculino
Edo. Civil: Soltero
Ocupación: Plomero
Religión: Católico
Gpo. Sanguíneo: Desconoce
Tipo de interrogatorio: Indirecto
3. AHF
Se niegan antecedentes de importancia en la familia,
refiriéndolos sanos.
4. A.P.N.P
Se dedica a la plomería; no practica pasatiempos;
cuenta con todos los servicios públicos excepto
pavimentación; presencia de promiscuidad y fauna
nociva así como hacinamiento; buena alimentación e
higiene; toxicomanías y etilismo negadas; presenta un
esquema de vacunación completo.
5. A.P.P
Se niegan enfermedades exantemáticas de la infancia,
así como crónico degenerativas e infectocontagiosas.
Antecedente de hospitalización hace 16 años debido a
fractura de fémur izquierdo, desconoce el padre el
método terapéutico empleado.
Antecedentes alérgicos y transfusionales negados.
6. Padecimiento Actual
Inicia hace 30 días con rigidez de extremidades inferiores y
disminución de fuerza progresiva, a la semana se agregan
edema de rostro y miembros y dolor dorso-lumbar. Se
aplica furosemide sin ceder a la sintomatología.
7. Padecimiento Actual
A los 6 días se agregan fiebre, tos productiva y
expectoración blanquecina y espesa, odinofagia y disfagia.
Se prescribe cefuroxima, dexametasona y nuevamente
furosemide sin presentar mejoría.
8. Padecimiento Actual
A los 4 días se agregan evacuaciones líquidas amarillas y
disnea progresiva.
Al momento se encuentra sedado por midazolam,
dependiente de ventilación mecánica y presenta
taquipnea, hiperreflexia, disminución del tono muscular en
1/5, disminución en arcos de movilidad, anestesia
izquierda e hipoestesia derecha a nivel de T8, disartria,
posible heliotropo, fiebre y adinamia.
9. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Cardiovascular: SDP.
Respiratorio: Tos productiva, datos de dificultad
respiratoria, taquipnea.
Digestivo: Evacuaciones liquidas.
Urinario: SDP.
Musculoesquelético: Fuerza muscular en extremidades
1/5, disminución en arcos de movilidad.
10. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Neurológico: Disartria, anestesia izquierda e hipoestesia
derecha a nivel de T8
Dermatológico: Exantema tipo heliotropo.
Hemático: SDP
Síntomas generales: Fiebre, adinamia
12. Habitus Exterior
Paciente masculino de edad aparente igual a la
cronológica con actitud forzada a expensas de
intubación, bien conformado, íntegro en constitución,
marcha y orientación no valorables.
13. Exploración: Cabeza
Cráneo normocéfalo.
Pupilas isocóricas con pobre respuesta al estímulo
luminoso.
Heliotropo.
Nariz central con narinas permeables.
Cavidad oral con presencia de tubo de ventilación.
14. Exploración: Cuello
Cuello cilíndrico con tráquea central y desplazable.
Pulsos carotídeos presentes sincrónicos.
15. Exploración: Tórax
Sonidos cardiacos rítmicos sin agregados.
Campos pulmonares limpios con buena entrada y salida
de aire.
17. Exploración: Extremidades
Tono muscular adecuado en extremidades.
Sin presencia de edema ni otras alteraciones aparentes.
Pulsos periféricos adecuados.
21. Antecedentes Síntomas Signos
(Al momento de la
exploración)
Laboratorio
♂
Interrogatorio indirecto
1/12
Rigidez y ↓ fuerza en
miembros inferiores
Edema
AHF: Sin datos
importantes
8 días Fiebre
Con serv. Urbanos, sin
pavimento
Dolor lumbar, edema en
miembros y rostro.
Heliotropo
Hacinamiento (+) 6 días Taquipnea
Promiscuidad (+) Fiebre, tos productiva,
odinofagia, disfagia
Hiperreflexia
Toxicomanías (-) 4 días Fuerza muscular 1/5
Esquema vacunación (+) Evacuaciones líquidas
amarillentas, disnea
↓ Arcos movilidad
Exantemas de la infancia
(-)
Taquipnea, Anestesia izquierda
Alergias (-) Hiperreflexia Hipoestesia derecha T8
↓ Tono muscular TA 130/150
Disartria
23. Antecedentes Síntomas Signos
(Al momento de la
exploración)
Laboratorio
♂
Interrogatorio indirecto
1/12
Rigidez y ↓ fuerza en
miembros inferiores
Edema
AHF: Sin datos
importantes
8 días Fiebre
Con serv. Urbanos, sin
pavimento
Dolor lumbar, edema en
miembros y rostro.
Heliotropo
Hacinamiento (+) 6 días Taquipnea
Promiscuidad (+) Fiebre, tos productiva,
odinofagia, disfagia
Hiperreflexia
Toxicomanías (-) 4 días Fuerza muscular 1/5
Esquema vacunación (+) Evacuaciones líquidas
amarillentas, disnea
↓ Arcos movilidad
Exantemas de la infancia
(-)
Taquipnea, Anestesia izquierda
Alergias (-) Hiperreflexia Hipoestesia derecha T8
↓ Tono muscular TA 130/150
Disartria
24. HELIOTROPO
Exantema eritematoso o violáceo, de variable
intensidad, simétrico, que afecta el área dérmica
periborbitaria, puede presentar edema.
CLASIFICACION:
- Bilateral
- Unilateral
32. Bibliografía
Semiologia Medica, Argente-Alvarez (1ra ed).
Principios de Medicina Interna, Harrison (18va ed).
Manual de reumatología, Mikuls (1ra ed).
Reumatología, Harrison (16va ed).
Loboff de León, B., Nuevo González, J. A., Burón
Fernández, M. R., Ruiz Yagüe, M., González García, B..
(2002). Derrame pleural en joven de 16 años. Abril 8, 2015,
de Revista Clínica Española Sitio web:
http://www.revclinesp.es/en/derrame-pleural-joven-16-
anos/articulo/13030439/