Salud internacional: OPS destaca el rol clave de las comunidades para fomentar la equidad y reducir la desigualdad

@paoloballadelli
http://www.paho.org/arg/
The Graduate Institute – Geneva
Global Health Programme
2° Curso de Salud Internacional
Consejo Consultivo de la Sociedad Civil,
Comisión de Salud Internacional para el
MERCOSUR y UNLaM
Buenos Aires, 15 de septiembre de 2014
Dr Pier Paolo Balladelli,
Representante de la OPS/OMS en la Argentina
0
‘Los desafíos de
la Salud Global’

1
Algunas definiciones de Salud Global-1
Se refiere a aquellos temas de salud que trascienden los confines nacionales y
los gobiernos y que precisan de una acción internacional a base de esfuerzos
globales y flujos globales para determinar la salud de poblaciones.
(Kickbusch, 2006)

2
La característica distintiva de la salud global es que involucra a la entera
población del mundo conjuntamente con los sujetos de la comunidad
internacional - estados, regiones y organizaciones multilaterales y que la
salud global se vuelve un terreno de encuentro entre las ciencias sociales
incluyendo a relaciones internacionales y las ciencias de la salud,
especialmente aquellas directamente relacionados a la salud pública.
(Frenk 2011)

3
Salud global se refiere a los procesos de negociación multinivel y de múltiples
actores que forman y manejan el espacio de política global para la salud
adentro del ámbito de la salud como también afuera del mismo. Se refiere
sobre todo a temas de salud y determinantes que son trans-nacionales,
globales en su naturaleza, y que requieren de acuerdos globales para
poderlos manejar de forma apropiada. Pone en conjunto disciplinas como la
salud pública, las relaciones internacionales, las áreas de gestión, ley y
económicas.
(Kickbusch, 2007)
Vigencia en espacio multilateral, así como también en el contexto bilateral.

4
Impacto de la Salud Global
 Una mejor seguridad en salud y resultados de salud de la población para
cada uno y todos los países involucrados y una situación de salud global
mejorada;
 Mejores relaciones entre los estados y un compromiso más amplio para
un extenso rango de actores con el propósito de trabajar conjuntamente
para mejorar la salud;
 Resultados de impacto que sean justos y que apoyen las metas de reducir
la pobreza y lograr la equidad de manera incremental.

5
Los principales actores involucrados en una tan
importante diplomacia
 los Estados;
 los mecanismos de integración regional y subregional: foros regionales en
salud como el Consejo mde Salud Sudamericano (UNASUR) y el Subgrupo
de Trabajo 11.;
 la OMS/OPS;
 las alianzas entre los distintos actores como la Academia, las ONG, las
fundaciones, las organizaciones de la sociedad civil, las alianzas público
privadas y los intereses del sector privado de negocio.

6
La concepción de la salud evoluciona
incorporabdo el concepto de salud global
Con el término de salud global nos referimos a cualquier tema de salud que
concierne a dos o más países o es afectado por determinantes
transnacionales, por ejemplo, la globalización, los recursos de salud global, el
cambio climático.
Estos cambios de perspectiva muestran el reconocimiento de la salud como
un desafío colectivo global y un elemento de la gobernanza global.

7
Inter conectividad de la salud y
de la diplomacia globales
• Una mayor interconectividad ha determinado nuevas amenazas en salud,
nuevas asimetrías y una nueva periferia.
• Más actores a la mesa de negociación de la salud global.
• Un trabajo de la mano entre Ministerio Salud y Cancillería: el Ministro de
Salud con una doble responsabilidad: hacia su país y hacia la colectividad
global.
• Si bien los Estados Nacionales son soberanos organizan y ordenan sus
legitimas decisiones asumiendo compromisos y acuerdos internacionales;
• Estados Nacionales y Organismos Internacionales especializados en salud
buscan soluciones comunes para problemas compartidos.

8
Salud en la agenda diplomática global:
Acuerdos internacionales en salud
La Organización Mundial de la Salud apoyó muchos acuerdos que se han transformado
en instrumentos internacionales:
 el marco de preparación de la pandemia en 2011
 el código de trabajadores de salud en 2010
 la revisión del Reglamento Internacional de Salud 2005
 el acuerdo marco anti tabaco 2003
 el encuentro de alto nivel de ONU sobre enfermedades no transmisibles en 2011
 el encuentro plenario sobre los objetivos de desarrollo del milenio en el 2000 y la
iniciativa del G8 Muskoka sobre salud materna del recién nacido y del niño en
2010 han demostrado que la salud es un tópico importante no solamente para los
ministerios de salud.
 Las consultas nacionales y globales sobre los Objetivos de Desarrollo Sostenible
ODS – Post 2015 (desde 2011). Botswana: agenda de salud post-2015.
 FOCEM (Fondo para la Convergencia estructural de Mercosur) y DONASUR.

DEFSAFIOS HERRAMIENTAS PARA SOLUCIONES
Múltiples espacios de integración
subregionales.
 Superposición de los espacios y
temas.
 Fronteras grises en temas de salud
9
Ejemplos de Desafíos y posibles Soluciones
 Coherencia en propuestas (interna y externa).
 Lograr impacto en las resoluciones.
 Jerarquización según instancia de discusión o problemas tratados (regional
vs. local).
Contexto de democracia
 Representatividad
 Voz, no voto
 Capacidad negociadora
 Uso evidencia/sustentar propuestas.
“Nuevos” problemas salud
 CUS/equidad/financiamiento
 “Contagio” de las ECNT
 Nuevos actores involucrados (no
naciones).
 Equidad entre países y dentro de los países.
 Los tres ejes del “cubo” de decisión política: qué cubrir, a quiénes cubrir,
por cuánto cubrir.
 Disminución prevalencia ECNT a través de alianzas (Ej.: con sectores
productivos –sal, supermercados).
Otros sectores más relevantes que salud
 Temas no o poco conflictivos:
compartir información indicadores de
salud.
 Temas más conflictivos: recursos
humanos (formación, equiparación de
títulos).
 Temas conflictivos: industria
farmacéutica
(importaciones/exportaciones).
 El mercado versus derecho a la salud (inversión, información,
competividad, conocimiento, experiencia). Lograr el equilibrio.
 Alianzas con gremios (recursos humanos salud, academia); ONGs
(discapacidades, salud mental); otros (sector vial, turismo: accidentes
tránsito inter países).

10
Salud y Economía
• La salud es un tema importante para el crecimiento económico global.
• Epidemias como SARS del 2003 impacto estimado en 30 a 100 billones.
• Gasto global de salud: 4,5 trillones (en el cual USA tiene la mitad).
• Lograr equilibrio entre proveedores privados y sistema de salud público.
• El acceso a medicamentos: un bien público global de salud.

11
Canales de financiación
 Cooperación oficial para el desarrollo 0.32 por ciento (prometido % del
GDP- en ONU 1970).
 Duplicó desde el 2002 al 2012; ahora 27 - 30 billones US$.
 Apoyo bilateral y unión europea 12,5b, bancos de desarrollo 2b, ONU 4 b,
alianzas globales 5 b, fundaciones 2 b, ONG 2 b (IHME, 2011).
 En países de bajo ingreso ayuda externa es el 15-30% del gasto en salud, el
gobierno cubre otro 15-30% y el resto, 30 - 70% de las gastos de salud
total, es gasto de bolsillo.
 Solo 90 billones de dólares (2% del gasto de salud total) para países de
bajo ingreso (con 56% de la carga de enfermedad) total general del gasto
global en salud 4,5 trillones de dólares (Gottret el Schieber 2006).

12
Salud y Desarrollo
La salud es motor de desarrollo y es un impulso crítico para la reducción de la
pobreza, el crecimiento económico y el desarrollo económico de largo
término.
La salud es meta del desarrollo económico y el resultado del desarrollo.

13
Los bienes públicos globales de salud-1
Son no exclusivos y no competitivos: son bienes que generan beneficios compartidos
por todos y de los cuales nadie puede ser excluido.
Son universales y su consumo no genera disminución para otro.
Impactan positivamente y permiten la sobrevivencia de las generaciones futuras.
Tales metas globales sólo pueden ser logradas a través de esfuerzos cooperativos de
todos los países y todas las poblaciones.
Ejemplos: el conocimiento a través de la investigación compartida como es el caso de
la secuenciación del genoma humano, la erradicación de la viruela, los sistemas de
vigilancia global para influenza y otras enfermedades, el reglamento sanitario
internacional.

14
Los bienes públicos globales de salud-2
El caso de las medicinas: per se no son bienes públicos, sin embargo el acceso
está definido en un marco de bienes públicos globales.
Concepto de ‘males públicos globales’.
La relación entre salud y los bienes públicos globales:
1. requieren de acción global multi-actor, multi-sector y multi-nivel.
2. contribución equitativa de cada país.
Política y marco legal sobre salud y los bienes públicos globales en la
globalización.

15
Salud y Derechos Humanos
Salud y derechos humanos están íntimamente relacionados.
Derecho humano a la salud es derecho de goce del más alto nivel de salud.
Va mucho más allá de la provisión de servicios de salud.

16
Actores e Intereses en Salud Global: la creciente
diversidad de actores en la arena de la salud global - 1
 Banco Mundial con reformas de salud (Consenso de Washington) y el
financiamiento de la salud.
 ONG y el sector privado con rol importante en la salud global.
 Al final de los años 90 las alianzas público privada: la alianza Gavi, el Fondo
Mundial y Unitaid.
 Libres de controles nacionales e internacionales.
 Organizaciones inter gubernamentales a nivel global y regional (ASEAN, AU, EU,
UNASUR; bancos y fondos regionales).
 Actores no estatales: fundaciones privadas filantrópicas come Bill y Melinda Gates,
la Fundación Clinton, la Fundación Ford, las ONG. 60.000 ONGs en SIDA (Garret
2007). No solo gestión de fondos y programas, sino también de concientización y
abogacía.
 Las organizaciones basadas en la fe.

Actores e Intereses en Salud Global: la creciente
diversidad de actores en la arena de la salud global - 2
 ONGs cumplen el rol de recordar a los ciudadanos la importancia de cumplir con
17
su responsabilidad de ciudadanos globales. Public interest NGOs y business interest
NGOs.
 Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Luna Creciente
 Compañías farmacéuticas como la Red en África de vacunas Merkel, Cifla Novartis,
entre otras.
 Asociaciones profesionales y redes académicas, por ejemplo, el Consejo
Internacional de Enfermeras, la Alianza Europea para la Salud Global, entre otras.
 Celebridades
 Influencia de los medios de comunicación sobre salud

18
¿ Por qué tantos actores comprometidos
con temas de salud global?
1. Países de bajo ingreso y de mediano y alto ingreso están ahora más relacionados
con la globalización – infecciones y tendencias, comercio medicamentos, SARS.
2. Una comprensión más profunda de los determinantes sociales de la salud y de las
brechas en el desarrollo amplia a actores no tradicionales a involucrarse en temas
de salud global.
3. Nuevos actores que prometen una mayor flexibilidad y políticas más focalizadas.
Modelos de negocio están priorizando la gestión basada en resultados. Como ejemplo:
el Fondo mundial, la Alianza de GAVI. El Banco Mundial y PEPFAR hablan de ayuda
financiera basada en metas.
Low Beer, 2012 y los principios TRAIN: Transparencia, Resultados, Alineación,
Inversión, Nacional.

19
Ventajas de contar con muchos nuevos y distintos
actores en la arena global de salud
 Reconocer a la salud como le resultado de muchas distintas organizaciones y
comunidades;
 Proveer un amplio rango de servicios de salud y experticia;
 Levantar el perfil y abogar para temas de salud global;
 Trabajar el derecho a la salud como un derecho humano;
 Monitorear la implementación de programas y políticas;
 Permitir cambios sociales a través del compromiso de la comunidad;
 Contribuir a la construcción del consenso y a nuevos modelos para la toma de
decisión;
 Liderar el discurso de la salud pública;
 Focalizar sobre resultados y rendición de cuentas;
 Proveer flexibilidad operativa;
 Elaborar nuevas normas y estándares. (Buse et al, 2009)

20
Desafíos por la multitud de actores
 Una mayor fragmentación y duplicación de las funciones;
 La competencia entre distintos actores y programas de salud para buscar
fuentes de recursos y poder;
 Una mayor dificultad en asegurar la transparencia y la rendición de
cuentas por fuente financiera y metas logradas;
 Confusiones de normas y valores debido a una comprensión distinta de
derechos y obligaciones;
 La dominación de iniciativas verticales por ejemplo sobre una única
enfermedad ignorando el contexto más amplio que se requiere para
resultados sostenibles;
 La salud y la asistencia relacionada con las condicionalidades políticas por
intereses de los donantes en cuanto a los países seleccionados a las
enfermedades cubiertas y otras condiciones como el horizonte muy corto
de las iniciativas de los donantes.

21
Las implicaciones de un número incremental de
actores de salud global
La plétora de nuevos actores está descrita por Kean, 2003 como un ‘espacio no
gubernamental vastamente interconectado y multinivel’
A veces ‘ha desafiado los estados y las organizaciones internacionales’ (Szlezák
et al 2012) y determinando cambios en su autoridad política.
El contexto poblado de múltiples actores en múltiples niveles Requiere de
Gobernanza para armonizar los esfuerzos y garantizar los resultados.

22
La Gobernanza de la Salud: definiciones
Gobernanza está definida por PNUD como ‘el paquete de valores, políticas e
instituciones mediante el cual una sociedad maneja su economía, los asuntos
políticos y sociales a través de las interacciones entre el gobierno, la sociedad
civil y el sector privado’.
Adaptando la definición de Krashner del 1983 a la gobernanza global de la
salud, podríamos dar la siguiente definición: ‘la creación, formación, manejo,
fortalecimiento y uso consciente de instituciones internacionales y
transnacionales así como de regímenes de principios, normas, reglas y
procedimiento de toma de decisión necesarias para la promoción y
protección de la salud en una escala global’.
Relevancia de los niveles nacionales

Las instituciones para la gobernanza en salud global
Los mecanismos de gobernanza pueden ser locales, por ejemplo, distrito o
ministerio, o regionales OPS o internacionales OMS, o público o privado, o
una combinación de ellos.
Se puede hacer distinción entre:
1. instituciones llamadas a gobernar la salud global (como la OMS),
2. instituciones globales y procesos de gobernanza que tienen impacto en la
salud global (WTO),
3. gobernanza dirigida a la salud global que desde el nivel nacional y regional
(OPS) o subregional (Consejo Salud UNASUR) contribuyen a la salud global.
Otros sectores con fuerte impacto en la salud: comercio, impuestos, agua,
vivienda, agricultura, energía y relaciones exteriores.
Posicionamiento de la salud en relación al desarrollo Río + 20 y del agenda del
Post 2015
23

24
Elementos de buena gobernanza
La OECD 2012 identifica las características claves de ‘buena gobernanza’ como contribuyentes a:
fortalecer la democracia y los derechos humanos, promover la prosperidad económica y la
cohesión social, reducir la pobreza, fortalecer la protección del medio ambiente y el uso
sostenible de los recursos naturales, y profundizar la confianza en el gobierno y la administración
pública.
En otras palabras buenas gobernanza es tal cuando:
 Permite resultados con eficiencia y efectividad.
 Asegura que el impacto sea bueno, con justicia, reduciendo la pobreza, aumentando la
equidad.
 Permite redistribuir el poder mediante una aumentada participación e interacción.
 Requiere de instituciones globales y actores responsables. Implica una gestión exitosa de
la interfaz entre el estado, la sociedad civil y el sector privado.
¿Por qué el rol de coordinación de la OMS es clave en la gobernanza en salud?

25
La gobernanza en un mundo multipolar
Número creciente de países que quieren extender su influencia geopolítica y están preparados
para proveer cooperación.
Cambio desde la ayuda clásica para el desarrollo hacia una alianza global para el desarrollo.
Clubes y coaliciones, como el foro de diálogo IBSA (India, Brasil y África del Sur) y también
entidades regionales, ejemplo Unasur. Otro ejemplo es la Organización de la Cooperación de
Shangai y un número creciente de Summit africanos.
Cooperación sur-sur
Economías emergentes como Brasil, India, China y Rusia con un rol más central en la gobernanza
global.
‘... nueva alianza que es más amplia y más inclusiva como nunca antes ha ocurrido, fundada en
principios compartidos, metas comunes y compromisos diferenciales para el desarrollo
internacional efectivo’ (Foro de Busan sobre la Eficacia de la Ayuda, 2011).

Diplomacia en una nueva era de gobernanza para la
26
salud global
Salud como una meta última de los objetivos de la política exterior, o de la
salud de los propios países, o de la gobernanza global.
‘el sistema entero puede ser visto como una red de relaciones e interacciones
en que un cambio en una de sus parte puede afectar las otras’
(Gloubermann, 2003).

27
Las negociaciones en salud global: definiciones y
propósitos de la negociación
La negociaciones está definidas como un proceso de intercambio entre dos o más partes
interesadas con el propósito de lograr un acuerdo sobre un tema de interés mutuo.
Tradicionalmente, la negociación es vista como un proceso en el cual una parte busca avanzar en
sus propios intereses a expensas de los intereses de la otra parte.
De todas maneras, en salud es más sencillo encontrar un modelo de negociación que permita el
compromiso o la cooperación en beneficio de todas las partes, en una situación gana-gana en vez
de simplemente una situación gana-pierde.
Muchas de las negociaciones en salud son muy técnicas y complejas. Involucran actores diversos
y múltiples. Tiene lugar en condiciones de tiempo limitado. Son caracterizadas por incertidumbre
(Lister y Lee, 2013).
Ejemplos de acuerdos pueden involucrar: un plan nacional, un acuerdo, un contrato para compra
de fármacos o servicios.

28
La cooperación regional para la salud
En el contexto de la globalización que está afectando todos los sectores, la cooperación regional
se ha vuelto más y más importante.
Para maximizar el potencial de la cooperación regional, es oportuno hacer un mapeo de las
relaciones de poder y de los intereses de los países involucrados, así como de las capacidades y
voluntades para identificar objetivos, temas y procesos de cooperación (Feil et al, 2009).
La cooperación intra-regional: la Unión Europea, la Unión Africana, la Unión de las Naciones
Sudamericanas (UNASUR), ASEAN.
La cooperación inter-regional: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
(OECD), el Commonwealth, la OIC y la Liga de Estados Árabes son tres ejemplos. También IBSA y
la Comunidad de los Países de Lengua Portuguesa.
Otras agrupaciones regionales como APEC, BIMST-EC, BRICS, CARICOM, ECOWAS, SAARC, SEEHN.
Algunos bancos regionales como ADB, AfDB, EADB tienen cooperación regional como meta
explícita.

29
La Cooperación Sur-Sur
Intercambio de recursos, tecnología y conocimiento entre países en desarrollo,
también conocidos como países del sur global.
El contexto de una cooperación Sur-Sur puede también ser visto como una crítica a la
cooperación Norte-Sur.
El encuentro de alto nivel de las Naciones Unidas del año 2009 en Nairobi sobre la
cooperación Sur-Sur la define como: ‘... un compromiso común de pueblos y países del
Sur, nacido de una experiencia y simpatías compartidas, basada en un objetivo común
y solidaridad, regido por el principio de respecto de la soberanía nacional y
empoderamiento, libre de todo tipo de condicionalidad y también igualmente basado
en la solidaridad. Cooperación Sur -Sur no no sea únicamente referido a la asistencia
oficial para el desarrollo y comprende muchos actores incluyendo a ONGs, el sector
privado, la sociedad civil, la academia....(UNGA, 2009)

30
Las características específicas de la
cooperación Sur- Sur
La cooperación Sur -Sur es un modelo diferente de cooperación al desarrollo,
una herramienta para solidaridad política y colaboración técnica entre países
en desarrollo. El objetivo principal es apoyar el desarrollo por medio de ayuda
mutua entre naciones en desarrollo.
Las características clave incluyen:
1. Menos asimetría-horizontalidad.
2. Amplio espectro en la manera de cooperar.
3. Menos condicionalidades: en general en la cooperación sur sur un país
no ‘interfiere’ en temas internos de países receptores. En el 2011, el
Encuentro de Busan de para la Eficacia de la Cooperación toma en la en
cuenta este aspecto y propone políticas especificas.
4. Concesiones. Alto porcentaje de recursos de donación

31
La cooperación triangular
Una modalidad de cooperar que está teniendo un creciente desarrollo es la
triangular, la cual incluye a un país en desarrollo para proveer experticia, un
país desarrollado o una agencia internacional que pone a disposición recursos
financieros y otro país en desarrollo que recibe la experticia.
Frecuentemente se trata de programas pequeños que permitan mejorar las
capacidades.
Comité de Alto Nivel sobre la Cooperación Sur-Sur, entidad subsidiaria de
UNGA.

32 Source: Kutzin (WHO), Nov 2012, WDC

Indicadores Socio-sanitarios en paises seleccionados.
33
Poblacion Total
Ingreso nacional
bruto per cápita
(PPP U$D)
Esperanza de
vida al nacer
h/m
Mortalidad Menores
de 5 (1000 nacidos
vivos)
Mortalidad
Materna (por
100.000)
Porcentaje de
poblacion de +60
Gasto total en
salud por habitante
(PPP U$D)
Gasto total en
salud como
porcentaje del PIB
Gasto Publico en
salud sobre Gasto
Total en salud (%)
Argentina 41,087,000 11.573 73/79 14 69 14,97 1,551 8.5 69,2
Alemania 82,800,000 42.230 78/83 4 7 26,71 4,617 11.3 76,3
Brasil 199,000,000 11.530 70/77 14 69 10,81 1,109 9.3 46,4
Bolivia 10,496,000 4.880 65/70 41 200 7,28 305 5.8 50,9
Canada 34,838,000 42.530 80/84 5 11 20,82 4,676 10.9 70,1
Chile 17,465,000 21.310 77/83 9 22 13,8 1,606 7.2 48,6
Colombia 47,704,000 9.990 76/83 18 83 9,19 723 6.8 75,8
Costa Rica 4,805,000 1.250 77/81 10 38 10,15 1,311 10.1 74,6
Cuba 11,271,000 no disponible 76/81 6 80 17,95 405 8.6 94,2
España 46,755,000 31.670 79/85 5 4 22,86 3,145 9.6 73,6
EEUU 318,000,000 52.610 76/81 7 28 19,31 8,895 17.9 46,4
Italia 60,885,000 32.920 80/85 4 4 26,97 3.040 9.2 78,2
Noruega 4,994,000 66.960 80/84 3 4 21,41 5.970 9.0 85,1
Reino Unido 62,783,000 37.340 79/83 5 8 23,06 3,495 9.4 82,5
Suecia 9,511,000 43.980 80/84 3 4 25,32 4,158 9.6 81,7
Uruguay 3,395,000 15.310 73/81 7 14 18,59 1,438 9.0 67,9
Fuente: OMS 2012

34
LA SITUACIÓN: GASTO EN SALUD
Gasto Público-Privado como % del PIB 2010

35
Inequidades en gasto en salud
Source: Cetrangolo, 2012
LA SITUACIÓN: DESIGUALDAD

36
PUBLIC EXPENDITURES IN HEALTH AS % OF GDP
THE SITUATION: DIVERSITY…
CURRENT GDP PER CAPITA (2011)

37
EL CAMINO POR RECORRER
Fuente: Basado en R Suarez, 2012
CR (2009: 79,3)

38
EL CAMINO POR RECORRER…
CUB 10.5
ARU 10.0
USA 9.90
GRE
GUY
NIC
DOM
NIC
ARG
CHI
COR
ECU
HON
MEX
URU
GUA
VEN
RDO
BLZ

39
LOS NUEVOS
DESAFÍOS

40

41
LAC: region with highest income inequality
Source: Cetrangolo 2012

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