Este documento discute el tratamiento de alteraciones subclínicas de la tiroides. Define hipotiroidismo y hipertiroidismo subclínicos y discute su epidemiología, fisiopatología y evidencia sobre su tratamiento. El hipotiroidismo subclínico afecta sistemas cardiovascular, cognitivo y metabólico, mientras que el hipertiroidismo subclínico impacta los sistemas cardiovascular, óseo y neurológico. La evidencia sobre los beneficios del tratamiento es limitada.
Presentación utilizada por el Dr. Óscar Miró Andreu en el directo online ‘Lo mejor en Insuficiencia Cardiaca de ESC Múnich 2018’, realizado el 19 de septiembre de 2018 en la Casa del Corazón
Presentación utilizada por el Dr. Óscar Miró Andreu en el directo online ‘Lo mejor en Insuficiencia Cardiaca de ESC Múnich 2018’, realizado el 19 de septiembre de 2018 en la Casa del Corazón
XIII Reunión anual de la sección de Insuficiencia Cardiaca de la SEC
OVIEDO, 16-18 JUNIO 2016 HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS (HUCA)
http://secardiologia.es/insuficiencia/cientifico/ic-oviedo-2016
Conferencia invitada: Presentacion de la Guía de Insuficiencia Cardiaca 2016 de la SEC
VIERNES, 17 DE JUNIO 18:00-18:30 SALÓN DE ACTOS
Cuidados al final de la vida. Mantener la dignidad
Manuel Martínez Sellés, Madrid
Ponencia presentada por el Dr. José Manuel García Pinilla en el directo ‘Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca’, realizado en la Casa del Corazón el 7 de octubre de 2019
Ponencia presentada por el Dr. Juan Francisco Navarro González en el CardioTV Live ‘Impacto y tratamiento de la hiperpotasemia en el paciente cardiorrenal’, realizado el 9 de marzo de 2022 en la Casa del Corazón (Madrid)
Ponencia presentada por el Dr. Marcelo Sanmartín Fernández en el CardioTV Live ‘Riesgo CV en pacientes españoles con FANV: resultados finales del EMIR’, realizado en la Casa del Corazón el 30 de noviembre de 2021
XIII Reunión anual de la sección de Insuficiencia Cardiaca de la SEC
OVIEDO, 16-18 JUNIO 2016 HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS (HUCA)
http://secardiologia.es/insuficiencia/cientifico/ic-oviedo-2016
Insuficiencia cardiaca de novo en paciente de 19 años sin antecedentes.
Carmen Jurado Canca, Ainhoa Robles Mezcua, María Guerrero Rubio, Yurena Rodríguez Ortega (Hospital Comarcal de Melilla, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga)
Sordera, diabetes e hipertrofia ventricular: una combinación peculiar.
Verónica Ángela Rial Bastón, Angel Manuel Iniesta Manjavacas, Pablo Merás Colunga, Francisco Javier Irazusta Córdoba, Laura Peña Conde, José Luis Lopez-Sendón (Hospital Universitario La Paz, Madrid)
Reduciendo eventos cardiovasculares en pacientes con DM2: nuevas evidencias
23/06/16 18:00h Casa del Corazón, Madrid
http://ecvdm2.secardiologia.es
#ECVDM2
Impacto de estos resultados en los pacientes diabéticos en Prevención Primaria
Dr. Juan Carlos Obaya Rebollar, Médico de Familia. Centro de Salud de Alcobendas (Madrid)
@jcobaya69
El Hipotiroidismo Subclínico es el padecimiento tiroideo de mayor frecuencia en nuestra consulta diaria, su diagnóstico es muy sencillo pero el establecer su tratamiento es esta ahora controversial ,esta revisión tiene como principal objetivo dar las líneas maestras a los internistas y endocrinólogos , para elegir con propiedad y evidencia clínica el mejor de sus tratamientos.
XIII Reunión anual de la sección de Insuficiencia Cardiaca de la SEC
OVIEDO, 16-18 JUNIO 2016 HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS (HUCA)
http://secardiologia.es/insuficiencia/cientifico/ic-oviedo-2016
Conferencia invitada: Presentacion de la Guía de Insuficiencia Cardiaca 2016 de la SEC
VIERNES, 17 DE JUNIO 18:00-18:30 SALÓN DE ACTOS
Cuidados al final de la vida. Mantener la dignidad
Manuel Martínez Sellés, Madrid
Ponencia presentada por el Dr. José Manuel García Pinilla en el directo ‘Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca’, realizado en la Casa del Corazón el 7 de octubre de 2019
Ponencia presentada por el Dr. Juan Francisco Navarro González en el CardioTV Live ‘Impacto y tratamiento de la hiperpotasemia en el paciente cardiorrenal’, realizado el 9 de marzo de 2022 en la Casa del Corazón (Madrid)
Ponencia presentada por el Dr. Marcelo Sanmartín Fernández en el CardioTV Live ‘Riesgo CV en pacientes españoles con FANV: resultados finales del EMIR’, realizado en la Casa del Corazón el 30 de noviembre de 2021
XIII Reunión anual de la sección de Insuficiencia Cardiaca de la SEC
OVIEDO, 16-18 JUNIO 2016 HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS (HUCA)
http://secardiologia.es/insuficiencia/cientifico/ic-oviedo-2016
Insuficiencia cardiaca de novo en paciente de 19 años sin antecedentes.
Carmen Jurado Canca, Ainhoa Robles Mezcua, María Guerrero Rubio, Yurena Rodríguez Ortega (Hospital Comarcal de Melilla, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga)
Sordera, diabetes e hipertrofia ventricular: una combinación peculiar.
Verónica Ángela Rial Bastón, Angel Manuel Iniesta Manjavacas, Pablo Merás Colunga, Francisco Javier Irazusta Córdoba, Laura Peña Conde, José Luis Lopez-Sendón (Hospital Universitario La Paz, Madrid)
Reduciendo eventos cardiovasculares en pacientes con DM2: nuevas evidencias
23/06/16 18:00h Casa del Corazón, Madrid
http://ecvdm2.secardiologia.es
#ECVDM2
Impacto de estos resultados en los pacientes diabéticos en Prevención Primaria
Dr. Juan Carlos Obaya Rebollar, Médico de Familia. Centro de Salud de Alcobendas (Madrid)
@jcobaya69
El Hipotiroidismo Subclínico es el padecimiento tiroideo de mayor frecuencia en nuestra consulta diaria, su diagnóstico es muy sencillo pero el establecer su tratamiento es esta ahora controversial ,esta revisión tiene como principal objetivo dar las líneas maestras a los internistas y endocrinólogos , para elegir con propiedad y evidencia clínica el mejor de sus tratamientos.
ESTA PATOLOGIA DEL TIROIDES ES LA MAS FRECUENTE EN LA CONSULTA ENDOCRINOLÓGICA ,CUASI MAS QUE LA DIABETES , SU DIAGNOSTICO ES MUY SENCILLO PERO SU TRATAMIENTO ES HASTA AHORA CONTROVERSIAL .
Por su frecuencia en el diagnóstico de enfermedades endocrinas, se sitúa con una prevalencia que llega hasta el 15 por ciento en el mundo ,una nueva epidemia.
Breve descripcion de estas drogas, con algunos puntos importantes que resaltar en su farmacología y algunos puntos de interés en cuanto a resistencia a estos fármacos.
12. Epidemiología
HIPOTIROIDISMO SUB C
HIPERTIROIDISMO SUB C
Prevalencia 4-10%
2%-3.2% TSH en 0.4mIU/L.
> en mujeres.
0.7% TSH <0.1mIU/L,
H:M = los 75 años.
14%-21% Tx con T4
2000: 9.6 millones de mujeres y
4.4 hombres con hipotiroidismo
Subclínico.
1-2%/año Franco
H:M
Negros>Blancos
Ancianos
Esperanza de vida
Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001; 345: 512-16.
Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4
13. Epidemiología
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
1/3 en Población de Color vs Blancos
20% fármacos Tiroideos.
50-80% Tienen Ac. Anti TPO (+)
2-5%/año Clínico.
5% TSH basal Espontáneamente.
Framingham: 2139 personas mayores de 60 años
10.3% con TSH > 5mU/L y 2.5% 7,9% hipotiroidismo
Subclínico
Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001; 345: 512-16.
Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4
14. Epidemiología
HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO
◦ Factores de Riesgo:
HIPERTIROIDISMO
SUBCLINICO
◦ Factores de Riesgo:
Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001; 345: 512-16.
Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4
20. Hipotiroidismo Subclínico
Colesterol LDL > que
Eutiroideos
Tx para Hipotiroidismo
Subclínico disminuyó LDL y
Colesterol Total sólo si (>=
240mg/dL) y TSH >10
Hipertiroidismo Subclínico
Factor de riesgo
independiente.
Alteraciones secundarias
a Sx de mal absorción
Metabolismo óseo
1180p. TSH 2.5% vs
0.9%
Metabólicamente
Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001; 345: 512-16.
Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4
Biondi et al. European Journal of Endocrinology (2005) 152 1–9
22. Sobre la pesquisa generalizada…
No recomendado en población general
Embarazo
Alteraciones de la TSH
Evidencia de beneficio, no en ausencia de beneficio rea
“Si no existen ensayos clínicos para evaluar la evolución de
una condición, no es apropiado ofrecer guías de tratamiento”
Clin Endocrinol Metab, January 2005, 90(1):581–585
23. Sobre la pesquisa generalizada…
American Thyroid Asociation. H:M = 35 años y c/5
American Asociation of Clinical Endocrinologists: Mujeres>60
años
AAFP: Rutina en > 60a .
ACP: M>50 años + Sx de Enfermedad.
Búsqueda agresiva de casos.
TPO mejor medirlos…
Embarazo
Clin Endocrinol Metab, January 2005, 90(1):581–585
24. Trastornos tiroideos Subclínicos y rendimiento
cognitivo entre adolescentes en Estados Unidos de
América.
•1,327 adolescentes 13 a 16
•1.7% con Hipotiroidismo Subclínico.
•2.3% con Hipertiroidismo Subclínico.
•Evaluación con cuestionarios validados.
•Resultados.
BMC Pediatrics 2006, 6:12
25. Evaluación de HVI en pacientes con HAS e Hipertiroidismo
Subclínico
Incremento del espesor del VI en el grupo con
Hipertiroidismo Subclínico.
6 meses de tratamiento con Metimazol disminuye HVI.
Pesquisa para hipertiroidismo Subclínico en la población
hipertensa.
Eur J Endocrinol 145:391-396 2007
26. Estado mental, anímico, cognitivo en hipotiroidismo
Subclínico inducido experimentalmente
En 2004 consenso recomendó no Tx; bajo nivel de evidencia de
beneficio a nivel cognitivo, anímico, en hipotiroidismo Subclínico
Dos brazos de estudio en pacientes con hipotiroidismo. 1º Con
dosis de Levotiroxina habitual y un 2º con dosis subterapéutica.
18 semanas, evaluados al inicio con cuestionarios:
Estado de salud en general.
(SF-36)
Estado de ánimo POMS.
Pruebas de memoria declarativa, memoria de trabajo,
Memoria organizativa, Memoria de recuerdo seriado,
Aprendizaje motor.
A las 12 semanas reevaluados y cruzados.
J Clin Endocrinol Metab 2007, 92(7):2545–2551
28. Estado mental, anímico, cognitivo en hipotiroidismo
Subclínico inducido experimentalmente
Chart Title
2
1.8
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Eutiroideo
Hipo T Sub Clínico
J Clin Endocrinol Metab, July 2007, 92(7):2545–2551
29. Función de sistema nervios autónomo en hipertiroidismo
Subclínico crónico y el efecto de regreso a eutiroidismo.
Descontrol parasimpático en exposición crónico.
34 Pacientes Tx con LT4 por 10 años, midieron la actividad
y FC.
1er estudio prospectivo.
No hubo cambios en la excreción de NE, AVM, variabilidad
de la FC.
La exposición crónica cambios irreversibles.
J Clin Endocrinol Metab; 2008, 93(7):2835–2841
30. Función de sistema nervioso autónomo en hipertiroidismo
Subclínico crónico y el efecto de regreso a eutiroidismo.
J Clin Endocrinol Metab, July 2008, 93(7):2835–2841
31. El hipotiroidismo Subclínico es un factor de riesgo para
nefropatía y enfermedades cardiovasculares en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2.
700 Pacientes DM2……650 pacientes.
588 sujetos; 376 H, 212 M, 66.7años, todos con evaluación tiroidea.
Prevalencia en 7.4% de la cohorte.
Prevalencia de Hipo tiroidismo 10.3% (3.1% franco, 0.9 clínico, 6.3% Subclínico)
Hombres: 5.2%, Mujeres 8.4%, 1º Reporte Asocia Hipotiroidismo Subclínico + DM2 +
Nefropatía
Avalan el tratamiento del hipotiroidismo Subclínico en DM2.
Diabet. Med. 24, 1336–1344 (2007)
32. El hipotiroidismo Subclínico es un factor de riesgo para nefropatía y
enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus
tipo 2.
Sujetos en
análisis de
retinopatía
(n = 505)
Sujetos en
análisis de
nefropatía
(n=519)
Con Nefropatía
(n=158)
Sin nefropatía
(n=327)
Con Nefropatía
(n=252)
Sin nefropatía
(n=267)
Edad
67.1 ± 10.4
66.0 ± 10.9
66.9 ± 10.6
66.6 ± 10.7
TSH (mU/l)
1.64
(0.47–9.09)
1.41
(0.41–12.50)
1.63
(0.45–12.50)
1.37
(0.41–9.54)
T4 Libre
16.4 ± 2.5
16.6 ± 4.4
16.3 ± 2.7
16.4 ± 2.8
HbA1c
7.9 ± 1.7
7.7 ± 1.7
8.0 ± 1.8*
7.6 ± 1.7
Hipotiroidismo
Subclínico
n(%)
27 (7.8)
14 (8.9)
29 (11.5)*
12 (4.5)
* p<0.05
Diabet. Med. 24, 1336–1344 (2007)
33. El hipotiroidismo Subclínico es un factor de riesgo para
nefropatía y enfermedades cardiovasculares en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2.
Tasa acumulativa de eventos (%)
45
40
35
30
25
20
15
10
Hipotiroidismo Subclínico
Eutiroideos
5
0
Diabet. Med. 24, 1336–1344 (2007)
34. Condición
presente n(%)
Razón de Riesgo Razón de Riesgo Razón de Riesgo
(95%IC)~
(95%IC)+
(95%IC)*
Evento
cardiovascular
Eutiroideos
51 (10.1%)
1
1
1
Hipotiroidismo
Subclínico
10 (24.4%)
2.88
(1.33–6.24)
2.93
(1.15–7.47)
2.06 (
0.67–6.36)
0.013
0.024
0.211
Valor de P
Mortalidad
Cardiovascular
Eutiroideos
10 (2.0%)
1
1
1
Hipotiroidismo
Subclínico n(%)
2 (4.9%)
3.78
(0.445–32.10)
3.34
(0.30–37.47)
2.38
(0.16–35.67)
0.163
0.328
0.530
Mortalidad Total
Eutiroideos
27 (5.4%)
1
1
1
Hipotiroidismo
Subclínico
4 (9.7%)
2.00
(0.58–6.85)
2.75
(0.77–10.14)
2.56
(0.0.66–9.92)
0.152
0.128
0.173
Valor de P
~Ajustado por Edad, Sexo, HbA1c, +Ajustado por edad, sexo, Hb A1C, Colesterol total, HDL, TA, IMC, Indice tabaquico,
Medicamentos; y albúminuria/creatinuria * Ajustado por edad, sexo, Hb A1C, Colesterol total, HDL, TA, IMC, Indice tabaquico,
Medicamentos; * y albúminuria/creatinuria
Diabet. Med. 24, 1336–1344 (2007)
35. Estudio de prevalencia en una cohorte Mexicana…
841 pacientes de primera vez con determinación de TSH, T4 y T3
2008
112 Hombres
728 Mujeres
31 con Hipotiroidismo Subclínico.
Archivo Electronico, Area de Inmunología ICI S..A de C.V.
36. Estudio de prevalencia en una cohorte Mexicana…
Prevalencia de 3.8%
Promedio de edad: 46.5 años.
Rango 21-78 años.
TSH Promedio: 15.23mUI/L. (7.4-79.7mUI/L)
Valores de referencia: TSH.- 0.4- 7 mUI/L
T4 .- 4.4 – 11.6 mcg/dL.
Archivo Electronico, Area de Inmunología ICI S..A de C.V.
37. Estudio de prevalencia en una cohorte Mexicana…
Archivo Electronico, Area de Inmunología ICI S..A de C.V.
38. Estudio de prevalencia en una cohorte Mexicana…
Archivo Electronico, Area de Inmunología ICI S..A de C.V.
39. Estudio de prevalencia en una cohorte Mexicana…
Archivo Electronico, Area de Inmunología ICI S..A de C.V.
40. INDICACIONES PARA TX DE HIPERTIROIDISMO
SUBCLINICO
Identificar la Causa:
Grave´s Subclínico
Adenoma Solitario
Bocio nodular
Enfermedades asociadas
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.
JAMA, Enero 14, 2004—Vol 291, No. 2
41. Tratamiento de Hipertiroidismo Subclínico
Osteoporosis Post Menopáusica
Enfermedad Valvular cardiaca con crecimiento auricular o FA
FA, arritmia de inicio reciente o recurrente
ICC
Angina
Infertilidad o trastornos de la menstruación
Sx inespecíficos
Prueba terapéuticas.
Rev Fed Arg Cardiol 2006; 35: 164-175
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.
JAMA, January 14, 2004—Vol 291, No. 2
42. Tratamiento de Hipotiroidismo Subclínico.
Falla tiroidea es un continuum
Niveles séricos de TSH
Anticuerpos Anti-TPO
Costo-Beneficio
Riesgos del Tratamiento
Enfermedades asociadas (DM2, osteoporosis, Depresión)
Criterio y Monitorización 6-12 meses.
doi:10.1016/j.jacc.2008.07.009
JAMA, 2004—Vol 291, No. 2
43. TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
TSH 4.5-10 +
Ac TPO (-)
TSH 4.5-10mU/L +
Ac. Anti TPO (+)
TSH >10mU/L
Vigilar TSH 612 meses
Iniciar Tx
Tx mejora Sx
y Progresión
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.
JAMA, 2004—Vol 291, No. 2
44. CONCLUSIONES
Investigar su participación
enfermedades.
en
la
evolución
natural
de
otras
Heterogeneidad de las poblaciones estudiadas no permiten establecer
puntos primarios ni resultados homogéneos.
Deben desarrollarse guías para la detección y tratamiento de las
alteraciones Subclínicas de tiroides de acuerdo a grupos demográficos
Ann Intern Med. 2008;148:832-845
45. CONCLUSIONES
No existen Ensayos clínicos sobre tratamiento tanto para Hipotiroidismo
como hipertiroidismo Subclínico de calidad.
Obliga al uso del criterio médico o consenso.
Caracterización de la población ayudaría a desarrollar estrategias de
alto impacto en el diagnóstico y tratamiento tempranos.
Ann Intern Med. 2008;148:832-845
46. PROPUESTA
1. Formar un perfil de la población de riesgo a la que se enfrenta el
servicio de medicina interna de éste hospital.
2. Ensayos clínicos controlados que arrojen información útil, tanto pata
poblaciones de petróleos mexicanos como para mexicanos en general
3. Diseñar plan de tratamiento a la población identificada con mayor
vulnerabilidad.