La tiroiditis autoinmune es una inflamación crónica de la glándula tiroides causada por una respuesta autoinmune. Es la enfermedad autoinmune y el trastorno endocrino más comunes. Puede causar hipotiroidismo y se asocia con factores como el tabaquismo y los niveles de yodo en la dieta. Los anticuerpos antitiroperoxidasa son un marcador serológico importante para el diagnóstico. La ecografía tiroidea muestra típicamente una reducción de la ecogenicidad. El tratamiento inclu

1. Tiroiditis Autoinmune
Dr. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
Octubre 2015

2. Definición:
• Es una inflamación crónica de la glándula tiroides
descrito inicialmente hace más de un siglo, pero
de etiopatogenia aún incompletamente definido.
• Se considera:
– La enfermedad Autoinmune más común.
– Trastorno endocrino más común.
– Causa más común de hipotiroidismo.
• Se pueden clasificar en formas primarias y
secundarias
McLeod DS, Endocrine 2012;42:252–65.
Golden SH et al. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1853–78.

3. Espectro Clínico-Patológico de la Tiroiditis de
Hashimoto.
Formas Primarias:
- Aisladas:
- Clásica
- Variante Fibrosante
- Variante IgG4
- Variante Juvenil
- Variante Hashitoxicosis
- Tiroiditis Silenciosa, Subaguda Linfocítica
- Esporádica
- Post-Parto
- Asociada a:
- Otra Enfermedad del Tiroides (Ca.Papilar).
- Otras Enfermedades Autoinmunes.
Formas Secundarias:
- Interferón-alfa para la hepatitis C
- CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen-4)
anticuerpo bloqueo para tumores sólidos
- Vacunas contra el Cáncer (NY-ESO-1)
P. Caturegli et al. Elsevier.2014;391–397

4. Epidemiología
• La prevalencia es de 8 casos por 1.000 habitantes.
• Las mujeres son por lo menos 8 veces más propensas
que los hombres
• Más común en Raza Blanca y Asiáticos que en
Afroamericanos.
• Tabaquismo y el Yodo son los dos factores ambientales
que se han estudiado más ampliamente
• Fumar tiene un efecto sorprendentemente beneficioso
• Aumento de los niveles de yodo en la dieta están
asociados con aumento de casos
Jacobson DL et al.Clin Immunol Immunopathol 1997;84:223–43.

5. - Estudio 2012; Teherán
- Objetivo: Evaluar Asociación entre Tabaquismo y la concentración de TSH sérica
y Presencia de anticuerpo Antitiroperoxidasa (TPO Ab) en adultos.
- N: 1.581 // Randomizados // Sin antecedentes de trastornos del tiroides en
control por niveles de Glicemia y Dislipidemia.
- Se midió TSH y TPOAb suero en ayunas, IMC y Tabaquismo
- Pacientes fueron clasificados en “siempre fuma “ y “nunca fuma”en base a la
declaración de los participantes.
- Resultados:
- La media de los valores de TSH en el “siempre fuma” (0,36 ± 0,82) vs “nunca
fuma” (0,6 ± 0,82) significativamente más bajo (p <0,001), incluso después
de ajustar por edad e IMC.
- La frecuencia de TPOAb positivos en no fumadores fue significativamente
mayor que fumadores (13.5% vs 6.7% p <0,001)
- Conclusión:
- Se sugiere que fumar se asocia con concentraciones de TSH Bajas, menor
riesgo de hipotiroidismo y posiblemente con una frecuencia más baja de
autoinmunidad tiroidea.
Mehran L. et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2012;120:80–3.

6. - 2012 // Copenhague
- Pocos datos están disponibles del efecto de Suplementación de yodo en la
función tiroidea en una población.
- Objetivo: Evaluar cambios en la función tiroidea después de la Suplementación
de yodo en una población
- Estudio poblacional longitudinal Retrospectivo: Inicio del estudio (1997-1998) y
reexaminados 11 años después (2008-2010).
- Programa obligatorio para “Yodar sal” se inició en 2000.
- N: 2203, sin enfermedad tiroidea previa, que viven en dos zonas con diferentes
niveles de ingesta de yodo
- Se midió TSH y se realizó seguimiento evaluando sus cambios.
Bjergved L. et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:4022–9.

7. - Resultados:
- Durante 11ª de seguimiento, la media de TSH aumentó
significativamente 1,27 mU/L (P <0,001)
- El aumento más pronunciado se observó en el área con mayor ingesta
de yodo.
- Cambio en la TSH se asoció positivamente con la presencia de APO ab
(P <0,001) y negativamente con aumento tamaño Tiroides y nódulos
tiroideos múltiples (P <0,001)
Bjergved L. et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:4022–9.

8. CLINICA:
- Gastrointestinales:
- Constipación
- Colelitiasis
- Piel y Anexos:
- Mixedema
- Pelo grueso
- Uñas delgadas
- Cardiovascular:
- Bradicardia
- Cardiomegalia
- Derrame Pericárdico
- Muscular Esquelético:
- Pseudohipertrofia Muscular
- Dolor y Calambres
- Pulmonar:
- Bradipnea e Hipoxia
- Derrame pleural
- Insuficiencia Respiratoria (Coma
Mixematoso)
- Hematología:
- Anemia
- Reproductivo:
- Oligomenorrea
- Menometrorragia
- En embarazo: relacionado a Aborto.
- Neurosiquiatricos:
- Pérdida de Memoria
- Depresión
- Encefalopatía de Hashimoto?¿
P. Caturegli et al. Elsevier.2014;391–397

9. Principales Características de las formas Clínico Patológicas de la Tiroiditis
Hashimoto
Clásica Fibrosa IgG4 Juvenil Hashitoxicosis Post-Parto
Edad de inicio 40 – 60 60 – 70 40 – 50 10 – 18 40 – 60 20 - 40
Relación M:H 12:1 10:1 3:1 6:1 5:1 No
Corresponde
Presentación
en cuanto a Fx
Tiroidea
Normal en la
Mayoría de los
pacientes
Hipotiroidismo Hipo Normal
hipotiroidismo
Subclínico
Hiper Hiper - Hipo
Hallazgos
Ecográficos
Hipoecog. Hipoecog con
Nódulos
Hipoec
og
Hipoecog Hipoecog Hipoecog
Fibrosis Sí Severa Sí No No No
P. Caturegli et al. Elsevier.2014;391–397

10. Anticuerpos
• TPO ab: se consideran el mejor marcador serológico
para establecer Diagnóstico
• Se encuentran en aproximadamente el 95% de los
pacientes y son raros en Controles sanos.
• En Tiroiditis posparto también tienen un papel
predictivo ya que las mujeres embarazadas esten (+) al
comienzo del embarazo están en mayor riesgo de
desarrollar hipotiroidismo en el primer año después
del parto.
• El titulo se correlaciona con número de linfocitos
autorreactivos que infiltran tiroides y grado de
hipoecogenicidad ecográfico.
Pandit AA. et al. Diagn Cytopathol 2003;28:63–5.

11. • AntiTiroglobulina: Menor Sensibilidad y Especificidad//
Presente hasta 60% pacientes.
- 2006
- Se identificaron todos los casos nuevos con hipotiroidismo 1º (n = 685) en
un período de 4 años en una cohorte de población bien definida
(2.027.208)
- Pacientes fueron subclasificados en: hipotiroidismo espontáneo,
presumiblemente de origen autoinmune (N = 578); hipotiroidismo no
espontánea (asociado con la medicación, irradiación o tiroiditis subaguda,
N = 97); e hipotiroidismo congénito (N= 10).
- Un total de 186 pacientes adultos (61%) se sometió a una ecografía tiroidea
y mediciones de anticuerpos (TPOAb) y (TgAb).
S.M. McLachlan et al. Thyroid; 2004:510–520
A Carle, et al. Autoimmunity, 39 (2006), pp. 497–503

12. • TG Ab podrían reflejar un tipo más inicial (innata) de la respuesta inmune,
mientras que TPO ab podrían caracterizar una respuesta inmune adaptativa más
tarde.
• De acuerdo con esta hipótesis, los anticuerpos de tiroglobulina deberían estar
presentes al inicio de la enfermedad.
• Al dg. De Tiroiditis autoinmune la enfermedad esta presente al menos 7 años.
• Por lo tanto, se espera que TPO ab deberían ser más prevalente y a títulos más
altos que Tg ab, y esto es lo que se ha informado.
- En los pacientes con hipotiroidismo espontáneo: > 99% tenían anticuerpos positivos
(TPOAb o TgAb)
- TPOAb positivos en mayor frecuencia que TgAb (95,9 vs. 80,7%, p <0,001).
- TPOAb y TgAb se asociaron (+) con agrandamiento de Tiroides (p <0,001).
- No se encontró asociación con sexo, edad, nivel de deficiencia de yodo o el
nivel de TSH sérica.
- No se encontraron diferencias en las características de los pacientes entre los
que desarrollan principalmente TPOAb frente a los TgAb.
Rose NR.. Clin Exp Immunol 2007;147:9.
Hutfless S et al. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:E1466–71.
A Carle, et al. Autoimmunity, 39 (2006), pp. 497–503

13. Ecografía Tiroides
• Normal: Folículos Tiroideos de diferentes
dimensiones, con lóbulos que aparecen
“brillantes “
• TA: Característicamente Ecogenicidad reducida.
• Variante relacionada con la IgG4
hipoecogenicidad es más pronunciado mientras ,
variante fibrosa se acompaña de irregularidad y
nodularidad por disposición de fibras de
colágeno.
• También puede informar y cuantificar el volumen
de la glándula tiroides y dirigir PAAF.
Y. Li et al J Clin Endocrinol Metab, 95 (2010), pp. 1309–1317

14. Pruebas Fx Tiroides, Captación I radiactivo
• TSH: más importante vigilar la función tiroidea
ya que sus niveles se ajustan exactamente a
las variaciones más mínimas en la circulación
de las hormonas tiroideas.
• Captación de yodo radiactivo 24 h se utiliza
ahora rara vez para diagnosticar HT ya que los
resultados son variables: DisminuyeVariante
Fibrosa y PostParto y
AumentaHashitoxicosis.
P. Caturegli et al. Elsevier.2014;391–397

15. Tratamiento
• Médico.
• Cirugía:
– Signos y Síntomas de Compresión
– Petición del Paciente.
– Sospecha de Malignidad.
• Evitar la tiroidectomía es particularmente
relevante por las complicaciones quirúrgicas,
tanto transitorias y permanentes.
C. McManus et al. J Surg Res, 178 (2012), pp. 529–532

16. Knut Krohn, Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism (2007) 3, 713-720

18. - 2013
- Control Randomizado Doble ciego.
- Base: (TPO-Ab) positivas en pacientes Eutiroideos  Riesgo de progresión a
hipotiroidismo autoinmune subclínico y Clínico.
- Estudios han demostrado que disminución de TPO-Ab: Mejora la calidad de vida
en pacientes con hipotiroidismo tratados con suplementos de selenio.
- N: 61 . Mujeres Eutiroideas con TPO ab Positivo 30: Selenio 31: Placebo por 6m
- Se midieron: TSH, T4L, TPO ab, Se, Se P, Calidad de Vida 3, 6 y 9m
- Resultados: No hubo diferencias estadísticas en las características basales entre
el grupo de Se y el grupo placebo.
- Conclusión:
- Seis meses suplementación SE solo aumentó nivel de selenio suero , pero
no tuvo efecto sobre TPO-Ab, TSH o la calidad de vida en las mujeres
Eutiroideas con TPO ab Positivo
S.A. Eskes, et al. Clin Endocrinol (Oxf) (2013)

19. - Selenio y su interacción con los otros elementos traza: yodo e hierro en
conjunto contribuyen a una adecuado nivel hormona tiroidea
- El nivel de selenio está alterada en enfermedades de la tiroides benignos y
malignos y diversos compuestos de selenio se han utilizado para prevenir o
tratar enfermedades generalizadas tales como bocio, enfermedad tiroidea
autoinmune o cáncer de tiroides.
- Varios estudios, la mayoría con bajo número de casos, indican que la
administración de selenio en tanto tiroiditis autoinmune (tiroiditis de
Hashimoto) y la enfermedad de Graves leve mejora las puntuaciones clínicas y
el bienestar de los pacientes y reduce títulos de anticuerpos.(TPO ab)
- Sin embargo, los resultados publicados son todavía contradictorios.
- Resumen: Aporte nutricional adecuado de selenio satura la expresión de la
circulación de selenoproteína P, sumado a niveles yodo óptimo y la ingesta de
hierro Tiroides sana y funcional durante el desarrollo, la adolescencia, la
edad adulta y el envejecimiento.
J. Kohrle,Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes, Octubre 2015

20. - Victor Horsley primero sugirió que el injerto de una parte de la glándula tiroides
saludable sería un método racional de tratamiento.
- Advenimiento de la biología de células madre, el concepto de sustitución de
células del tiroides se ha convertido una vez más, atractivo.
- Modelo sólo se ha reproducido en Ratones
- Sin embargo, las células tiroideas maduras tienen capacidad de crecimiento
limitado, y tales estructuras han sido incapaces de expandirse en un órgano
útil.
- En 2005, Altmann et al. mostraron que una célula del hígado tenía el potencial
para ser convertido en una célula tiroidea mediante la transfección de genes y
otros factores.
- Antonica et al. Comprobó que en presencia de TSH. estas células podrían formar
folículos tiroideos funcionales y que, después de trasplantar las células
diferenciadas en ratones, con hipotiroidismo 2ª ablación con yodo radiactivo,
podría desarrollar tejido tiroideo funcional. De hecho las células desarrollaron
tan bien que se corrigió el hipotiroidismo inducido
Terry F Davies, Thyroid. 2013 Feb; 23(2): 139–141.

21. - Sin embargo, el potencial de ataque inmune a las células madre trasplantadas
permanece y por lo que este enfoque directo no sería adecuado para la aplicación
clínica en humanos.
- La respuesta obvia a este problema será utilizar el desarrollo de células madre
pluripotentes inducidas. Aunque estas no son del todo inmunologicamente
silenciosas, aún faltaría estudios.
- En resumen:
- Sería unaTerapia atractiva en Hipotiroidismo congénito y en Ca. Tiroides
- En autoinmunidad, el mecanismo haría fracasar el trasplante.
- Desafíos:
- Proteger células Tx de autoinmunidad.
- Competir con Levotiroxina y su gran costo-efectividad?¿
- Lo que es seguro es que el trasplante de tiroides humano ya no es sólo un sueño, es
el horizonte y en gran medida una realidad con un gran potencial.
Murray GR. Br Med J. 1920;1:359–360.
Altmann et al. J Nucl Med. 2005;46:831–839
Antonica F et al, Nature. 2012;491:66–71.
Okita et al, Nature. 2007;448:313–317
Kim K et al, Nature. 2010;467:285–290.
Terry F Davies, Thyroid. 2013 Feb; 23(2): 139–141.

22. Tiroiditis Autoinmune
Dr. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
Octubre 2015