Abordaje integral del hipotiroidismo

ABORDAJE INTEGRAL
DEL HIPOTIROIDISMO
OMS/WONCA CIAP-2
T86 Hipotiroidismo/Mixedema
Dr. Hiram O. Martín De Mera
MR2 Medicina Familiar
UP - CSS

COMPETENCIAS
• Determinar el abordaje más apropiado y
actualizado del paciente hipotiroideo
• Analizar conceptos básicos sobre el manejo
del hipotiroidismo
• Manejar el hipotiroidismo en base a la
evidencia clínica actual

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Hipotiroidismo-Dr.H.Martín

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Abordaje del Paciente con Hipotiroidismo

INTRODUCCIÓN

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GENERALIDADES
• “Falla de la glándula tiroides para producir suficiente
hormona tiroidea para suplir las demandas
metabólicas del organismo.”
• Contribuye a otras condiciones patológicas:
–
–
–
–

Hipertensión
Alteración del metabolismo lipídico
Infertilidad
Disfunción Neuromuscular

D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251

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EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia de Hipotiroidismo
Estudio

•
•
•
•
1.
2.

Subclínico Sintom TSH

Comentario

1 de 300 personas USA
Aumenta incidencia proporcionalmente con la edad
Más frecuente en mujeres
Subdiagnosticado

J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the
American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205

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CLASIFICACIÓN
Etiológica
• Primario vs. Secundario

Niveles de TSH
• Clínico vs. Subclínico

J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid
Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205

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PRIMARIAS: Glándula Tiroides (95%)
•Deficiencia de Iodo
• Infiltrativo:
•Tiroiditis Autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto;
Tiroiditis Fibrosa (o de Riedel),
Tiroiditis Atrófica)
Esclerodermia, Hemocromatosis,
•Yatrogénica:
Tuberculosis, Amiloideo
• Terapia de Iodo Radioactivo
• Transitoria:
(Terapia Ablativa de Tiroides)
• Tiroiditis Posparto
• Tiroidectomía
•Tiroiditis Subaguda
• Medicamentos:
• Tiroiditis Silente
• Sunitinib, Carbimazole,
• Neonatal/Congénito
Propiltiouracilo, Amiodarona,
Litio, Interferon, Talidomida,
Rifampicina
• Radiación
SECUNDARIAS: Central o Fuera de la Glándula Tiroides (5%)
• Tumores Pituitarios/Hipotalámicos: Craniofaringiomas
• Inflamatorio: Hipofisitis Granulomatosa
• Infiltrativas
• Necrosis Hemorrágica

(Cuadro Adaptado)
1.
2.

M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012.
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American
Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205

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TSH
elevado

TSH normal
T4 Bajo

T4 disminuido
Hipotiroidismo Primario

T4 normal
Hipotiroidismo
Subclínico

Hipotiroidismo
Secundario
Enfermedad No Tiroidea
Severa

Valores Normales:
TSH: 0.5 – 4.5 mU/L (Normal)
T4L: 0.8 – 2.8 ng/dL (Normal)

M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012

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CONDICIONES ASOCIADAS
• Fuerte asociación con otras patologías
autoinmunes:
– Diabetes Mellitus tipo 1
– Artritis Reumatoide
– Lupus Eritematoso Sistémico
– Anemia Perniciosa
– Miastenia Gravis
– Enf. Celíaca
– Enf. De Addison

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SUBJETIVO

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S

MOTIVO DE CONSULTA
• No es específico
• Varios motivos:
– Hallazgo incidental
– Sintomatología sugestiva

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S

SÍNTOMAS ASOCIADOS
Artralgias

Intolerancia al frío*
Constipación
Depresión
Dificultad para concentrarse
Piel seca
Cambios en la voz
Menometrorragia
1.
2.

Fatiga*

Cabello Ralo o pérdida de éste
Alteración de la memoria
Menorragia
Mialgia y debilidad muscular
Ganancia de Peso
Calambres


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S

INTERROGATORIO
• Edad y Sexo
• Antecedente de Enfermedades tiroideas previas
• Enfermedades asociadas
– Autoinmunes, Cáncer de Cabeza y Cuello, Linfomas
– Cardiopatías, Arritmias; Osteoporosis; Gastritis

• Medicamentos
• Antecedente de Radioterapia
• Exposición a Radiación
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OBJETIVO

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O

EXAMEN FÍSICO

Bradicardia
Fascie Tosca o Ruda
Alteración Cognitiva (Atención
y Memoria)
Retardo de la fase de
Relajación de los ROT

Hipotermia
Macroglosia
Edema Periorbitario

Hipertensión Diastólica

Cejas delgadas en los extremos
laterales
Sobrepeso/Obesidad
Cabello Ralo

Edema
Bocio
1.
2.

Efusión Pleural o Pericárdica


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O

LABORATORIOS

• Prueba de Función Tiroidea:
– TSH: 0.5 – 4.5 mU/L (Normal)
– T4L: 0.8 – 2.8 ng/dL (Normal)

TSH ↑ + T4L ↓
ó

TSH ↑ + T4L Normal
ó

TSH ↓ + T4L ↓
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O
•
•
•
•
•
•
•
1.
2.

LABORATORIOS
AcTPO y AcTG
BHC: Anemia Normocrómica
Perfil lipídico: ↑↑↑ LDL y TG´s
Enzimas musculares: CK-MM, CPK
Electrolitos: Hiponatremia
Proteína C Reactiva ↑↑↑
Prolactina Sérica ↑↑↑


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O

LABORATORIOS

• AcTPO y AcTG:
– AcTPO 95% positivos en Tiroiditis Autoinmune
– AcTPO positivo 10-15% de la población en general
– AcTG confinado en el seguimiento del Cáncer de
tiroides
– Recomendado en Pacientes femeninas con
abortos recurrentes (Grado A, MNE 2)
1.
2.


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O

GABINETE

• ECG: Derivadas con bajo voltaje
• USG de Tiroides:
– Indicado solo para evaluar anormalidades
estructurales sospechosas en tiroides

• CAT/RMN:
– Ante sospecha de que la causa sea central

1.
2.


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ANÁLISIS

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A

DIAGNÓSTICO
Síntomas
Signos

Laboratorios

Hipotiroidismo

RECOMENDACIONES:
1. No se deben utilizar escalas clínicas para
el diagnóstico (A)
2. Niveles de colesterol, enzimas musculares
y tiempo de relajación del tendón de
Aquiles no se deben utilizar para
diagnóstico (B)
3. Se debe utilizar el T4L y no el T4total para
hacer diagnóstico (A)
4. Se debe medir el TSH junto con el T4L para
abordar el hipotiroidismo (B)

TSH ≥ 4.5 mU/L

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A

TAMIZAJE

RECOMENDACIONES DE 6 ORGANIZACIONES PARA EL TAMIZAJE DE ADULTOS ASINTOMÁTICOS
PARA DISFUNCIÓN TIROIDEA
ORGANIZACIÓN

RECOMENDACIÓN

Asociación American de Tiroides (ATA)

Mujeres y Hombres mayores de 35 años cada 5 años

Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos
(AACE)

Pacientes ancianos, especialmente mujeres

Academia Americana de Médicos Familiares (AAFP)

Pacientes de 60 años o más

Colegio Americano de Médicos (ACP)

Mujeres de 50 años o más con hallazgo incidental
sugestivo de enfermedad tiroidea sintomática

Fuerza de Trabajo de los Servicios Preventivos de
Estados Unidos (USPSTF)

Evidencia insuficiente para apoyar o estar en contra

Colegio Real de Médicos de Londres (RCPL)

No se justifica el tamizaje en población adulta sana


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A

TAMIZAJE

• Se justifica realizar tamizaje en paciente con:
– Enfermedades autoinmunes
– Enfermedad lipídica mixta
– Familiar de primer grado de consanguinidad con
enfermedad tiroidea autoinmune
– Historia de radiación de cuello incluyendo Iodo radioactivo
o algun otro tipo de radioterapia
– Antecedentes de tiroidectomía
– Examen físico anormal de tiroides
– Paciente con alteraciones psiquiátricas
– Ingesta de Litio o Amiodarona

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PLAN

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P

TRATAMIENTO

• Controversia sobre inicio del tratamiento:
– TSH ≥ 4.5 mU/L vs. TSH ≥ 10 mU/L

• Paciente adulto sano o sin comorbilidades, se utiliza
dosis de reemplazo completo
• Cuidado con grupos especiales y pacientes con otras
patologías previas
• Mientras más elevado el TSH, más tiempo toma en
disminuir

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P

TRATAMIENTO

• Paciente adulto sano o sin comorbilidades
menor de 65 años y no embarazada:
LEVOTIROXINA 1.6 μg/Kg
– Aproximadamente: 100 μg V.O. c/día
•
•

≈ 75 – 125 μg/día
≈ 100 - 150 μg/día

G. Kahaly. Clinical Assessment of the Hypothyroid Patient taking Thyroid Hormone. ENDO09, 91st Annual Meeting, The Endocrine Society. June 11, 2009.

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P

TRATAMIENTO

• Poblaciones Especiales:
– Ancianos
– Pacientes con Enfermedad Cardíaca Isquémica
– Embarazadas
– Hipotiroidismo subclínico


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P

TRATAMIENTO

GRUPO POBLACIONAL

DOSIS

Ancianos

25 – 50 ug/día; incrementar 25 ug cada 3
– 4 semanas hasta alcanzar plateu

Paciente con Cardiopatía
Embarazada

Hipotiroidismo Subclínico

1.
2.

Incrementar a 9 dosis semanales (una
dosis extra dos días de la semana) a penas
se sepa que está embarazada; referir al
endocrinólogo
TSH < 10 mU/L , iniciar con 50 ug/día e
incrementar 25 ug/día cada seis semanas
hasta lograr TSH 3.5 – 5.5 mU/L.
TSH ≥ 10 mU/L, se debe hacer reemplazo
a dosis completa

G. Wilson; R. Whit Curry. Subclinical Thyroid Disease. Am Fam Physician 2005;72:1517-24

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P

META DEL TRATAMIENTO

• Se hace en base a los niveles de TSH
• TSH meta: 0.5 – 2.0 mU/L
• Se ha visto que niveles de TSH por debajo de
0.5 mU/L, se asocia a mayor efectos
secundarios por la levotiroxina

1.
2.


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P

EFECTOS ADVERSOS

• Relacionados con la Levotiroxina:
– Fatiga
– Hiperfagia
– Diarrea
– Nerviosismo
– Palpitaciones
– Insomnio y Temblores

¿Osteoporosis?

• Raros cuando la dosis administrada es la
correcta
1.
2.


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P

SEGUIMIENTO

• Realizar prueba de TSH a las 4 – 8 semanas en
paciente adulto sano asintomático que se le
ha iniciado terapia, ajuste de dosis o cambio
en la preparación de la Levotiroxina.
• Incrementos de 12.5 – 50 ug/Kg
• Estable:
– Revaluar cada 6 – 12 meses
1.
2.


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P

CUÁNDO REFERIR

•
•
•
•
•

Pacientes menores de 18 años
Pacientes que no responden al tratamiento
Embarazadas
Pacientes con Cardiopatía Coronaria o Arritmias
Presencia de Bocio, Nódulos o Cambios
estructurales de la glándula tiroides
• Presencia de alguna otra enfermedad endocrina
1.
2.


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EDUCACIÓN

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E

ADHERENCIA
• Explicar al paciente que este tratamiento es
crónico y probablemente de por vida
• Se debe tomar medicamento con el estómago
vacío:
– Ayuno vs. Hora Sueño

• Precaución con la ingesta otros medicamentos

N. Bolk et. Al. Effects of evening vs. morning levothyroxine intake. ARCH INTERN MED/VOL 170 (NO. 22), DEC 13/27, 2010

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E

ADHERENCIA
• Medicamentos que alteran el metabolismo
tiroideo el paciente en tratamiento:
– Omeprazol, Ranitidina, Sucralfato
– Sulfato Ferroso, Carbonato de Calcio
– Ciprofloxacina
– Café, Toronja, Dieta rica en Fibra, Soya
– Amiodarona, Litio

1.
2.


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CONCLUSIONES
• El hipotiroidismo es frecuente en la APS y el
manejo debe ser en este ámbito
• La mejor forma de evaluar la sospecha de
hipotiroidismo es con los niveles de TSH
• Su tratamiento se debe hacer con Levotiroxina
• Estar atentos con los efectos adversos del uso
de la levotiroxina

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CONCLUSIONES
• Tener consideración de grupos especiales al
momento de tomar decisiones clínicas
• No hay evidencia contundente sobre el
beneficio de tratar el Hipotiroidismo
Subclínico
• Antes de referir al paciente con el especialista,
debemos evaluar la adherencia del paciente
en cuanto a la ingesta del medicamento
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BIBLIOGRAFÍA
• D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam
Physician. 2012;86(3):244-251
• J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults:
Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and
the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012.
DOI: 10.1089/thy.2012.0205
• M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and
Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012
• G. Kahaly. Clinical Assessment of the Hypothyroid Patient taking Thyroid
Hormone. ENDO09, 91st Annual Meeting, The Endocrine Society. June 11,
2009.
• G. Wilson; R. Whit Curry. Subclinical Thyroid Disease. Am Fam Physician
2005;72:1517-24
• N. Bolk et. Al. Effects of evening vs. morning levothyroxine intake. ARCH
INTERN MED/VOL 170 (NO. 22), DEC 13/27, 2010

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