1. El documento presenta el caso de un paciente masculino de 30 años con expectoración purulenta y fiebre que acude a consulta. Se envía una muestra de esputo para cultivo que arroja abundantes cocos gram positivos en cadenas. 2. Se describen dos problemas clínicos adicionales relacionados con infecciones nosocomiales y el control de donantes para un trasplante renal. 3. Se formulan preguntas sobre la identificación y tratamiento de posibles agentes infecciosos a partir de los resultados provistos.

1. Facultad de Farmacia y
Bioquímica
Departamento de Bioquímica
Clínica
Microbiología Clínica
Seminario Integrativo

2. Problema 1
Paciente de sexo masculino, ambulatorio, de 30 años de edad, que
consulta por expectoración purulenta y fiebre en infiltrado pulmonar
radiográfico (Foto1) y leucocitosis(25 000 Gb/mm3, 80%PMN)
Se envía muestra de esputo para cultivo
Foto 1
Aspecto: purulento
Coloración de Gram: abundantes
cocos gram-positivos lanceolados,
en cadenas y capsulados.
(Foto 2)
Celularidad de la muestra:
CEE < 10/ campo;
Leucocitos > 25 / campo
Cultivo: colonias
pequeñas, alfa hemolíticas,
umbilicadas, catalasa negativa
(Fotos 3 y 4)
Usted recibe un aislamiento
de dicha bacteria con un
disco de Optoquina
(halo 24 mm)(Foto 5) Foto 2. Coloración de Gram

3. FOTO 3. Aspecto cultural en Agar Sangre
Observese la presencia de α hemólisis

4. Foto 4. Prueba de la catalasa
Resultado de la bacteria problema

5. FOTO 5. Prueba de sensibilidad a la optoquina
Prueba de Optoquina

6. De que microorganismo se trata?
Qué prueba de ¨screening¨ realiza para predecir la sensibilidad a la
penicilina en el aislamiento obtenido?
Si dicho disco resultara ≥≥ a 20 mm, que información puede obtener en lo que
se refiere a la sensibilidad antibiótica?
Si en cambio el disco resultara ≤≤ a 19 mm, que otro ensayo debería realizar
para establecer el alto o el bajo grado de resistencia a la penicilina?
Existen distintos puntos de corte para la penicilina según se trate de una
neumonía o de una meningitis?
La resistencia a la penicilina predice la resistencia a las cefalosporinas de 3ra
generación ( cefotaxima o ceftriaxona )?
Si dicho microorganismo fuera resistente a la optoquina de que otro
microorganismo podría tratarse?
El hallazgo permite definir al agente etiológico como probable o definitivo?
Si dicho agente se hubiera aislado en ese contexto clínico, de un sólo hemocultivo, cuál
sería el diagnóstico?

7. Problema 2
Paciente de sexo masculino, con insuficiencia renal crónica, hemodializado
presenta fiebre intradiálisis. Se toman 2 muestras de hemocultivos que se
positivizan a las 24 horas de incubación
En la coloración de Gram se observan abundantes cocos gram-positivos
agrupados (FOTO 1)
En el cultivo se obtiene desarrollo de una colonia blanquecina, cremosa, de
borde entero (FOTO 2)
Usted recibe dicho aislamiento bacteriano en una placa de agar sangre
El microorganismo da las siguientes pruebas:
Gram : cocos gram-positivos en diplo y en grupos
Coagulasa: positiva (FOTO 3)
Chapman: positivo (FOTO 4)

8. FOTO 1. Coloración de GRAM
Cocos Gram positivos dispuestos en racimos y tetradas

9. FOTO 2. Aspecto cultural en agar sangre

10. FOTO 3. Prueba de la coagulasa

11. FOTO 4. Prueba de Chapman positivo

12. ‰‰ De que bacteria se trata
‰‰ Qué resultado espera de la prueba de la catalasa?
‰‰ Cuál sería el resultado si ensayara la prueba de
sensibilidad a bacitracina(0,04UI)?
‰‰ Qué discos ensaya para predecir la sensibilidad a los
ATBs ββ-lactámicos?
‰‰ Si la bacteria fuera sensible a dichos antimicrobianos,
podría tratarse con penicilina? Porqué?
‰‰ Qué resultado de sensibilidad a los ATBs ββ-lactamicos
puede inferir si el antibiótico ensayado resultara
resistente?
‰‰ Cuál sería el antibiótico utilizado para el tratamiento en
esta situación?

13. Problema 3
El mismo paciente del problema anterior, accede a un
transplante de riñon debido a su patología de base.
a) ¿Qué controles serológicos deberían realizarse tanto
al donante como al receptor?
b) Si como parte de dichos controles se obtuvieran los
siguientes resultados para el paciente receptor:
VCA-IgG: positivo
EBNA: positivo
IgG-CMV: negativo
Es necesario agregar alguna otra determinación?
c) Cual es la conducta a seguir con el paciente si resultase
que el donante posee serología positiva para CMV?

14. Problema 4
• Joven de 24 años es trasladado al servicio de urgencias
de un hospital local por un cuadro de dolor intenso e
hinchazón en el muslo izquierdo que ha avanzado a lo
largo del día. El dolor progresó con rapidez . Presentó
fiebre alta, debilidad extrema e incapacidad de
movilizarse. El muslo se encontraba además morado y
tenso. El recuento de GB en sangre fue de 28.000/mm3.
El diagnóstico médico fue de fascitis necrotizante. Antes
de iniciar el tratamiento
antimicrobiano,
se tomaron: una
punción aspiración y
muestras en quirófanos
de los tejidos blandos
y dos hemocultivos.

15. Coloración de Gram
a- Punción aspiración/tejido b- Hemocultivo
Cuál es microorganimo que puede causar esta patología infecciosa?
Qué medio de aislamiento elegiría para caracterizar este microorganismo?

16. 1- Si obtiene estos resultados cuál sería la especie aislada?
2- Es necesario adicionar alguna prueba más para abordar la identificación definitiva?
3- Qué medio, atmósfera, tiempo de incubación y antibióticos ensayaría en este
microorganismo y porqué?
PYR
Bacitracina 0.04UI

17. Si la coloración de Gram del caso anterior fuera la siguiente (a y b), qué
microorganismo sería el agente causal más probable?
Qué discos ensayaría en esta situación? Enumere medio, tiempo de
incubación y atmósfera en la que realiza la prueba de sensibilidad por
difusión.
Si el halo de inhibición del disco de cefoxitina fuese 6mm y el resto de los
antimicrobianos no β lactámicos
ensayado resultaran sensibles.
Explique la compatibilidad de este hallazgo
con el contexto clínico mostrado.
Justifique.
a-TEJIDOS BLANDOS
Aspecto cultural.
Medio agar Columbia con sangre
B-HEMOCULTIVOS

18. Problema 5
• Mujer de 24 años de edad, diabética, con antecedentes de infección
urinaria a repetición, fue internada en el hospital debido a fiebre, escalofríos
intensos, dolor lumbar, aumento de la frecuencia urinaria y ardor durante la
micción, de 12 hs de evolución.
• Se toma una muestra para urocultivo y dos hemocultivos seriados y se
inicia el tratamiento con ceftriaxona endovenosa.
• El sedimento mostró la presencia de 25 leucocitos/ campo de 400X, 30
hematíes/ campo de 400x, presencia de cilindros granulosos y células de
tipo renal 2/ campo de 400X y cristales de fosfato triple. El pH de la orina
fue de 8 y la proteinuria fue positiva. Los hemocultivos fueron positivos a la
15 hs de incubación y en ambos desarrollaron bacilos gram negativos.
•
EMB de Levine colonias no fermentadora de lactosa
Coloración de Gram Fosfato triple=amonio y magnesio

19. Preguntas
• Qué esquema de pruebas sugiere realizar?
• Que antibióticos ensayaría en esta situación,
mencione medio de cultivo tiempo y atmósfera
de incubación?
• Cuál es el microorganismo más probable de
acuerdo al resultado de las pruebas que se
muestran en la siguiente diapositiva?
• Necesita pruebas adicionales para abordar
definitivamente a la especie?
• Qué tipo de infección urinaria presenta el
paciente.

20. TSI Citrato LIA Ureasa Indol

21. Indique si este antibiograma corresponde al
microorganismo problema. Justifique.
ampicilina
cefalotina cefoxitina
TMS
ciprofloxacina
ampicilina-sulbactama
colistina
ceftazidima
cefepima
cefotaxima

22. Problema 6a
Un paciente de sexo masculino de 27 años concurre al consultorio de
PETS refiriendo ardor al orinar de 72hs de evolución y además
presenta secreción uretral abundante y purulenta. El paciente refiere
que no tuvo anteriormente episodios similares y que ha tenido
relaciones ocasionales durante sus recientes vacaciones. En la
coloración de Gram se observa abundante reacción inflamatoria y la
presencia de diplococos gram negativos intracelulares (Foto 1)
1. ¿Cuál es la etiología responsable de este cuadro?
2. ¿Qué valor diagnóstico posee la coloración de Gram?
3. ¿Qué medios utiliza para sembrar esta muestra (Foto 2)?
4. En uno de los medios seleccionados desarrollan colonias pequeñas
grisáceas oxidasa positiva ¿Qué otras pruebas realizaría para confirmar
la identificación de estas colonias?
5. ¿Realizaría prueba de sensibilidad antibiótica? En caso afirmativo.
¿Qué antibióticos ensayaría, enumere medio utilizado, tiempo y
atmósfera de incubación?

23. Coloración de Gram
(exudado uretral) (Foto 1)
Medio selectivo
utilzado em la siembra
del exudado uretral)
(Foto 2)

24. Problema 6b
Una vez finalizado el tratamiento antibiótico
coherente con los resultados obtenidos a partir
ensayos de sensibilidad de la cepa aislada, el
paciente vuelve a consultar porque, aunque ya
no presenta la secrecion purulenta, continúa
con ardor al orinar y molestias pélvicas leves.
a) Qué estudios adicionales sugeriría realizarle?
Aclare qué posibles infecciones estudiaría, y
por qué metodologías, enunciando el tipo de
muestra empleada.
b) Qué resultados espera obtener, y cómo
procedería en cada caso?

25. Problema 7
Una mujer de 19 años realiza consulta ginecológica por presentar
abundante flujo vaginal blanquecino, y refiere prurito vulvovaginal de
varios días de evolución. La paciente menciona haber recibido
tratamiento antibiótico previo por un cuadro de faringitis.
En el examen en fresco del contenido vaginal se observan abundantes
leucocitos y la presencia de levaduras con pseudomicelio.
El pH de la secreción vaginal es de 4.0 y en la coloración de Gram
se visualizan bacilos gram positivos de bordes paralelos y extremos
romos junto con formas levaduriformes con pseudomicelio (Foto 1).
1. ¿Qué patología presenta la paciente a nivel del TGI?
2. ¿Cuál es el agente etiológico?
3. ¿Es compatible el pH obtenido con la microbiota observada?
4. ¿De qué métodos diagnósticos se valió para predecir la etiología?
5. ¿Qúe tratamiento sería adecuado?

26. Coloración de Gram
(contenido vaginal) (Foto 1)

27. Problema 8
• Se presenta en la guardia un paciente varón de
20 años con los siguientes síntomas: fiebre
recurrente, molestias inespecíficas en forma de
cefalea, mialgias, malestar general y anorexia
desde hace una semana de evolución. Refiere
haber estado recientemente de vacaciones en
Perú. El recuento de GB en sangre fue de
4.000/mm3.
• Se tomaron muestras de hemocultivos seriados.

28. A las 16 hs de incubación en las dos muestras de
hemocultivos desarrollaron bacilos gram- negativos
Los subcultivos se realizaron en:
- agar base Columbia con sangre
- agar EMB Levine
La prueba de oxidasa
resultó negativa.
Agar Columbia con sangre EMB Levine

29. • 1- Qué puede descarta con la prueba de oxidasa
negativa?
• 2- Qué esquema de pruebas utilizaría para identificar el
microorganismo de acuerdo al aspecto que presentan
las colonias en el medio de Levine?
• 3- Qué microorganismo resulta más probable acorde al
resultado de las pruebas que se muestran en la
siguiente diapositiva? Justifique.
• 4- Qué pruebas adicionales serían necesarias para
confirmar el diagnóstico?
• 5- Cuáles son las diferencias bioquímicas con otros
miembros del mismo género?
• 6- Cuál es el diagnóstico clínico de la enfermedad que
presenta el paciente?
• 7- Cuál pudo haber sido la fuente de infección?
• 8- En qué otras muestras podía haber asilado este
microorganismo y en qué momento?
• 9- Enumere antibióticos a ensayar, medio de cultivo,
atmósfera y tiempo de incubación para la prueba de
sensibilidad por difusión.

30. TSI Citrato LIA Urea Indol

31. • El paciente recibe tratamiento
antimicrobiano: ceftriaxona (1 a 2 g/día)
por vía intravenosa durante 7 días y
continúa con ciprofloxacina vía oral por 7
días más y evoluciona favorablemente.

32. Problema 9
• Mujer de 48 años acude al médico por un
cuadro de varias semanas de duración
con tos y pérdida de peso( -7 kg). Habita
en condiciones de hacinamiento. Presentó
sudoración nocturna, episodios febriles y
fatiga. No ha respondido al tratamiento
con amoxicilina y macrólidos. La
expectoración fue hemoptoica. La
radiografía de tórax mostró un infiltrado el
el lóbulo superior derecho.

33. Preguntas
Qué muestra piensa que el médico solicitará
analizar en el laboratorio de Microbiología?
Justifique
Qué coloraciones incluiría en el diagnóstico
microbiológico?
Si la muestra de Esputo presenta < 10
CCE/campo de bajo aumento y más de 25
PMN/campo de bajo aumento y el cultivo
muestra desarrollo de microbiota de la vía aérea
superior, considera innecesario realizar otros
estudios microbiológicos sobre esta muestra?

34. Mencione que coloración está observanndo
suponga que corresponde al caso descripto, qué
información puede brindar al respecto? Qué informaría al
médico?
Si la coloración no hubiese mostrado
Bacilos teñidos de fucsia, hubiera
concluido el estudio microbiológico
en esta instancia.
Cuál es la conducta a seguir en el
laboratorio?
Qué medio de cultivo elige en esta
situación?

35. Problema 10
Un individuo DB varón de 48 años de edad, ingresa a la guardia
del hospital con un cuadro de 6 meses de evolución;
caracterizado por trastornos de la conducta, de la
personalidad, movimientos bucales tipo masticatorio, dolor en
miembros inferiores, pérdida progresiva de peso y falta de
control de esfínteres. Al examen físico, sus funciones vitales
eran estables, estaba desorientado en tiempo, espacio y
persona; y presentaba hemiparesia derecha, parálisis del
sexto par craneal derecho; pupilas isocóricas, hiporeactivas,
reflejo de acomodación conservado y marcha con aumento
de la base de sustentación. No presentaba signos
meníngeos. DB fue diagnosticado de infección por VIH en
1992 y no se conoce si realiza terapia antiretroviral. El
médico solicita la internación de DB e indica se le realice una
resonancia nuclear magnética del cerebro y las siguientes
determinaciones de laboratorio VDRL, TPHA, FTA-abs, carga
viral de HIV, recuento de CD4, anticuerpos específicos anti
Toxoplasma gondii y Trypanosoma cruzi.

36. Resultados de las determinaciones
• Resultado de RNM: Imagen hiper-intensa en región
lenticular izquierda
• VDRL: No Rreactiva y TPHA Reactiva.
• FTA-Abs Reactivo.
• Recuento CD4: 100/mm3
• Carga viral HIV: 50.000 copias/ml
• Anticuerpos anti T. gondii IgG e IgM: no reactivo
• Anticuerpos anti T. cruzi (HAI y EIE): >256
• VDRL en LCR: 8UR
• Estudio cito-químico de LCR: leucocitos 10/mm3,
glucosa: 80 mg/dl (glucosa sérica 89 mg/dl), proteínas:
234 mg/dl
a) ¿Considera Usted que se debería incluir otra/s
determinaciones?
b) ¿Cuál es la conclusión con los resultados de
laboratorio? ¿Cuál es la conducta a seguir?

37. Problema 11
Una mujer con un embarazo de 11 semanas
acude al consultorio del obstetra para su primer
control de gestación.
a) ¿Qué determinaciones debería solicitarle el
médico para completar adecuadamente un
control infectológico?
b) Enuncie qué conducta debería asumirse por
cada uno de exámenes cuyo resultado fuese
positivo.

38. Problema 12
Un hombre de 28 años consultó al médico por presentar dolor
abdominal, retortijones, malestar general, náuseas, fiebre y
diarrea mucosanguinolenta. Eliminaba de 8 a 10 deposiciones
líquidas por día durante varias semanas. Se destaca como
antecedente el consumo de agua de pozo no potable.
Se recomendó un estudio parasitológico seriado de 6 días y se
envió la muestra al laboratorio para el examen microscópico y
coprocultivo. El coprocultivo resultó negativo. En el examen
microscópico de los sedimentos obtenidos por las técnicas de
enriquecimiento, se observaron diversas estructuras rugosas
compatibles con la presencia de trofozoitos ameboides.

39. Trofozoitos ameboides en el sedimento parasitológico

40. Para completar el diagnóstico se recurrió a la
fijación de una porción de materia fecal
diarreica en PVA y posterior coloración
tricrómica modificada de Gomori -Wheatley.
En el extendido coloreado se observaron
trofozoitos de 20 a 30 μm con un citoplasma
finamente granuloso y un núcleo con
cromatina periférica fina y uniformemente
distribuida y un cariosoma central. Además,
se observaron hematíes en el citoplasma.

41. Trofozoitos en coloración tricrómica

42. ¿Qué parásito es el responsable del cuadro diarreico?
¿Cuál es la forma infectante de este párásito?
¿Cómo identificaría al parásito con género y especie en el caso
de no observarse hematíes en el citoplasma?
¿Porqué se observan principalmente trofozoitos en la materia
fecal?
¿Qué importancia tiene el antecedente del consumo de agua de
pozo?
¿Qué otro protozoario intestinal produce un cuadro diarreico con
las mismas características (diarrea mucosanguinolentas)?
¿Cuáles pueden ser las complicaciones clínicas de esta
parasitosis?
¿Cuáles serían los órganos más afectados?

43. Problema 13
Una mujer de 25 años regresó recientemente de un
safari de 2 semanas en Tanzania (Este de Africa).
Visitó varias reservas durante su estadía en Africa. A
su regreso se quejaba de dolor de cabeza,
escalofríos, fiebre, sudoración nocturna y somnolencia
en incremento, hasta llegar al estado de coma. En el
examen físico reveló una lesión eritematosa en el
hombro. No se observaron adenopatías. Se realizó
extendido fino y gota gruesa de sangre y estudio de
LCR. Se utilizó la coloración de Giemsa. En sangre y
LCR se observaron estructuras estilizadas que
presentaban membrana ondulante y flagelo libre en
su parte anterior y un kinetoplasto en el extremo
posterior.

45. ¿Qué infección padece el paciente?
¿Cuál es el nombre del hemoflagelado que
causa esta infección?
¿Qué forma de este parásito es el estadío de
diagnóstico observado en los extendidos?
¿Cuál es el vector de esta parasitosis?
¿Qué importancia tiene para el diagnóstico la
zona de procedencia del viajero?
¿Qué otra especie del mismo género provoca
infecciones en humanos en Africa occidental?