Este documento presenta información sobre alergia a hongos y cucarachas. Brevemente describe los factores de riesgo, cuadro clínico y estrategias de control ambiental para hongos. También resume la evidencia disponible sobre inmunoterapia para alergia a hongos, señalando que la calidad de los extractos utilizados ha sido deficiente y que se requiere mayor investigación.

1. Asesor: Dra. Hilda Hernández Sánchez
Dr. Rodrigo Alejandro De la Cruz Cruz
7 de febrero de 2020
Caso clínico: Alergia a hongos y
cucarachas

2. Historia
James Bolton - Filices Britannicae 1785
“La multitud de semillas producidas por un agárico o un boletus
es innumerable! es asombroso! …
¿No está cargado con ellos el aire que respiramos? …
¿No los recibes en nuestros pulmones cada vez que respiramos?
¿De dónde procede la tos y otras quejas que prevalecen en
otoño?
No estoy aquí para investigar sus efectos nocivos o saludables
cuando se reciben en nuestros pulmones; sin embargo, no puede
estar mal dejar caer esta breve pista a aquellos cuyo trabajo es
hacer tales investigaciones” John Edmondson. New insights into james bolton of halifax. Mycologist, Volume 9, Part 4, November 1995
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3. Introducción
Amanda Rudert. Mold allergy: is it real and what do we do about it? Expert Rev Clin Immunol. 2017 Aug;13(8):823-835.
• Los hongos son el mayor de los reinos de eucariotas
que existen en el mundo.
• Genéticamente parecen estar más relacionados a los
animales que a los otros reinos.
• Las paredes de los hongos contienen quitina,
betaglucanos, mananos, entre otras sustancias. El
interior llevan múltiples enzimas.
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4. Introducción
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5. Introducción
Amanda Rudert. Mold allergy: is it real and what do we do about it? Expert Rev Clin Immunol. 2017 Aug;13(8):823-835.
• Los hongos se reproducen por esporas, la mayoría
de las cuales se dispersan por el viento.
• Están divididos en 8 filos, de los cuales 3 se
conocen por causar enfermedades en humanos.
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6. Zygomycota
Ascomycota
Basidiomycota
Mucor Rhizopus
(Hormodendrum)
Cladosporidium
Alternaria
Aspergillus
Penicillium
Helmintosporidium
A. Bozek. Immunotherapy of mold allergy: A
review. Human Vaccines Immunotherapeutics,
2017, vol. 13, no. 10, 2397–2401.
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7. Filo (división) Género Efectos nocivos Características de crecimiento
Zygomycota Reproducción asexual por esporangios.
Mucor As, RA, oportunista. I: Materiales de edificios húmedos.
Rhizopus As, RA, RSN, neumonitis por HS. E: Clima seco y cálido.
I: Alimentos (pan, frutas, bayas, maíz, cacahuate).
Ascomycota Se reproduce vía ascosporas, que se liberan generalmente en condiciones de humedad alta.
Alternaria RA: múltiples alérgenos identificados. E: muy común, con pico en días secos y con viento.
I: Materiales de edificios húmedos.
Aspergillus As, ABPA, oportunista. E: En tierra y alimentos en descomposición.
I: Materiales de edificios húmedos.
Cladosporidium
(Hormodendrum)
As, RA. E: Plantas vivas y muertas.
I: Materiales de edificios húmedos.
Penicillium As, RA. E: Tierra.
I: Materiales de edificios húmedos.
Sacharomyces RA, As (panadero), neumonitis por HS. I: Levadura de pan y cebada.
Basidiomycota Reproducción sexual por basidiosporas, asexual por conidias, pico de esporas tarde en la noche y la mañana temprano.
Ustilago As, RA. E: Viaja distancias largas por viento.
Amanda Rudert. Mold allergy: is it real and what do we do about it? Expert Rev Clin Immunol. 2017 Aug;13(8):823-835.
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8. Introducción
Amanda Rudert. Mold allergy: is it real and what do we do about it? Expert Rev Clin Immunol. 2017 Aug;13(8):823-835.
• Hongos extramuros:
• Tienden a crecer en material vegetal en
descomposición.
• En verano, las concentraciones alcanzan hasta
50,000 esporas/m3.
• En invierno, pueden bajas hasta 50 esporas/m3.
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9. Introducción
Amanda Rudert. Mold allergy: is it real and what do we do about it? Expert Rev Clin Immunol. 2017 Aug;13(8):823-835.
• Hongos intramuros:
• En zonas húmedas de la casa.
• Alrededor del 50% de las casas en
algunos países.
• Se asocia a grietas y tuberías rotas.
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10. Factores de riesgo
• Relacionados a humedad:
• Condensación de agua en ventanas.
• Fugas de tuberías.
• Olor a húmedo.
• Manchas de humedad.
• Manchas de moho.
• Inundación.
• Baño en la recámara.
• Trabajo asociado a humedad.
C. G. BornehagDampness at home and its association with airway, nose, and skin symptoms among 10,851 preschool children in Sweden: a crosssectional study. Indoor Air 2005; 15 (Suppl 10): 48–55
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11. Factores de riesgo
• Relacionados a ventilación:
• Tiempo de ventanas abiertas/cerradas.
• Trabajo con exposición a plantas o
levaduras.
C. G. BornehagDampness at home and its association with airway, nose, and skin symptoms among 10,851 preschool children in Sweden: a crosssectional study. Indoor Air 2005; 15 (Suppl 10): 48–55
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12. Cuadro clínico
• Es igual a pacientes con sensibilización a otros aeroalérgenos.
• Algunos estudios indican diferencias pequeñas:
• Rinitis alérgica más leve.
• Más predisposición a asma.
• Valor de FeNO mayor.
Krzysztof KoBodziejczyk. Clinical Distinctness of Allergic Rhinitis in Patients with Allergy to Molds. Biomed Res Int. 2016;2016:3171594
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13. Cuadro clínico
• Asma y moho.
• Existe alguna evidencia de que la exposición a
hongos aumenta el riesgo relativo de
desarrollar asma.
Denis Caillaud. Indoor mould exposure, asthma and rhinitis: findings from systematic reviews and recent longitudinal studies. Eur Respir Rev 2018; 27: 170137
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14. Denis Caillaud. Indoor mould exposure, asthma and rhinitis: findings from systematic reviews and recent longitudinal studies. Eur Respir Rev 2018; 27: 170137
Incidencia de asma en niños:
Casa con humedad (RR 2.24), casa con moho (RR 2.59).
Diagnóstico de asma en niños por médico:
Casa con moho (RR 3.92), habitación con moho (RR 5.22).
Niños con sibilancias:
Sibilancias a los 2 años (RR 2.12), sibilancias persistentes (RR 2.47).
Eventos respiratorios agudos en niños:
No significativo.
Asma a los 6 – 8 años:
Olor a moho (RR 2.99).
Asma a los 6 años:
Moho visible (RR 1.76), Olor a moho (RR 2.09), Olor a moho + padres atópicos (RR 5.1).
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15. Denis Caillaud. Indoor mould exposure, asthma and rhinitis:
findings from systematic reviews and recent longitudinal
studies. Eur Respir Rev 2018; 27: 170137
Asma diagnosticada después de los 6 años + polimorfismo en promotor de IL4:
Moho visible (RR 2.41).
Cuestionario ISAAC:
Humedad + asma (RR 2.21).
Diagnóstico de asma a los 5 años:
Moho visible (RR 1.21).
Incidencia de sibilancias de 1 a 7 años:
Moho visible y olor a moho en relación dosis dependiente.
Asma en menores de 6 años:
Moho visible en: sala (RR 7.51), habitación (RR 4.82), asma alérgica (RR 9.08).
Asma en menores de 16 años:
Cualquier indicador de moho – asma (RR 1.31), asma no alérgica (RR 1.8).
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16. Micotoxinas
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17. Control del medio ambiente para
hongos
Rinoconjuntivitis alérgica
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18. Generalidades
• Evitar los alérgenos continúa siendo una estrategia segura y
en teoría, la forma más efectiva, para disminuir los síntomas
de los pacientes.
• El interrogatorio exhaustivo y la educación al paciente son
cruciales para lograr estrategias efectivas.
Berrylin J. Ferguson. Environmental Controls of Allergies. Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 411–417
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19. Estrategias intramuros
• Remover el moho visible.
• Usar detergentes acuosos con fungicida (ejemplo: diclorofenol sodico)
o cloro.
• Dejar secar las superficies.
• Aplicar fungicida a las superficies donde había moho.
• Pintar las paredes con pintura y fungicida.
Berrylin J. Ferguson. Environmental Controls of Allergies. Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 411–417
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20. Estrategias intramuros
• Techo con declive e impermeabilización.
• Revisar tuberías y drenajes.
• Espacio entre la tierra del patio y la casa.
• Chequeos anuales.
• Usar deshumificadores.
• Identificar y corregir oportunamente el
crecimiento de moho.
Berrylin J. Ferguson. Environmental Controls of Allergies. Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 411–417
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21. Inmunoterapia para hongos
Rinoconjuntivitis alérgica
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22. Generalidades
• La prevalencia de alergia a hongos es del 5 al 30% en pacientes con atopia,
especialmente asma.
• El principal problema es la falta de evidencia suficiente para demostrar la
efectividad de la IT para hongos.
A. Bozek. Immunotherapy of mold allergy: A review. Human Vaccines & Immunotherapeutics, 2017, vol. 13, no. 10, 2397–2401.
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23. Inmunoterapia
• Las guías actuales hablan poco sobre la inmunoterapia hacia hongos.
• La mayoría:
• No las incluye como indicaciones.
• No sugiere iniciar el tratamiento con IT.
• La menciona brevemente.
• No las menciona en absoluto.
-
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24. -
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25. -
Conclusiones:
- Algunos estudios sobre Alternaria y
Cladosporium sugieren que la inmunoterapia
para hogos puede ser efectiva.
- La mayoría de los extractos disponibles tienen
una cantidad de alérgenos baja.
- No hay extractos para algunos hongos
potencialmente relevantes.
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26. -
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27. Puntuación de síntomas
- El análisis de subgrupos
no encontró beneficio
para la IT de hongos
(IC95% 0.39-1.11)
Puntuación de medicación
- Evidencia clara de beneficio para pastos
y árboles.
- Evidencia sugestiva pero no confirmada
de mejoría con IT a hongos y malezas.
Puntuación combinada
- Evidencia clara de efectividad
para la IT de todos los
alérgenos, excepto hongos.
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28. -
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29. Estandarización de extractos
- Para algunos alérgenos comunes, como hongos, existen problemas
con la complejidad, variabilidad y estabilidad de los alérgenos.
- Esto hace difícil encontrar en realidad a pacientes candidatos e
impide dar un tratamiento efectivo.
Alérgenos específicos
- Existe heterogeneidad importante entre todos
los extractos de hongos.
- Antes de usar un producto se recomienda una
evaluación de la evidencia de su eficacia.
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30. Dr. De la Cruz
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31. Calidad de extractos
• En general la calidad de los extractos para hongos es mala.
• En pacientes con sospecha clínica importante de alergia a hongos, las pruebas
pueden ser positivas con algunos extractos y otros no.
• Cladosporium herbarum: 12 a 65%.
• Una misma cepa de hongos se puede poner a crecer bajo exactamente las
mismas condiciones, por el mismo tiempo y aun así tener extractos de diferentes
potencias.
Christopher A. Coop. Immunotherapy for Mold Allergy. Clinic Rev Allerg Immunol, September 2013.
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32. -
Conclusiones
- Los extractos de hongos son extremadamente heterogéneos en composición, es posible que un alérgeno
mayor se encuentre ausente en algunos.
- Existen variaciones detectadas entre lotes del mismo productor.
- Los extractos contienen sustancias irritantes que pueden dar falsos positivos en pacientes no sensibilizados.
- Estas variaciones pueden afectar los resultados en la práctica clínica y en la investigación.
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33. Calidad de extractos
• Causas de la mala calidad.
• Mutaciones.
• Enzimas.
• Composición del material.
Christopher A. Coop. Immunotherapy for Mold Allergy. Clinic Rev Allerg Immunol, September 2013.
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34. Calidad de extractos
Thomas J. Grier. Stability of standardized grass, dust mite, cat, and short ragweed allergens after mixing with mold or cockroach extracts. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007 Aug;99(2):151-60.
Extractos que no se degradan por
hongos:
- Insectos.
- Hongos.
- Epitelios.
Extractos que si se degradan por
hongos:
- Plantas.
- Ácaros.
- Venenos.
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35. Calidad de extractos
• Al momento solo se pueden conseguir extractos estandarizados con
Alternaria alternata.
• Alt 1.
Christopher A. Coop. Immunotherapy for Mold Allergy. Clinic Rev Allerg Immunol, september 2013.
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36. Calidad de extractos
• Para Cladosporidium, los extractos para IT
no parecen ser seguros, de los 2 estudios
que la usaron:
• Muchos efectos adversos.
• 20% empeoraron sus síntomas.
Christopher A. Coop. Immunotherapy for Mold Allergy. Clinic Rev Allerg Immunol, september 2013.
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37. Calidad de estudios
Danilo Di Bona. Is immunotherapy with fungal vaccines effective? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2019 Dec;19(6):646-653.
• Al momento existen 9 estudios aleatorizados que comparan IT contra
placebo.
• Total de pacientes: 268.
• Media por estudio: 27 pacientes.
• Estudios limitados a Cladosporium herbarum y Alternaria alternata/tenuis.
• Tipos: ITSC 6, ITSL 2, ITO 1.
• Tiempo: 1 año (7) o 3 años (2).
• Dosis acumulada: muy variada.
• Mediciones: variados.
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38. Calidad de estudios
Danilo Di Bona. Is immunotherapy with fungal vaccines effective? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2019 Dec;19(6):646-653.
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39. Calidad de estudios
Danilo Di Bona. Is immunotherapy with fungal vaccines effective? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2019 Dec;19(6):646-653.
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40. Calidad de estudios
• Resumen (calidad):
• Sólo uno de los estudio tenía riesgo bajo de sesgo.
• Todos los estudios tienen una muestra muy pequeña.
• Inconsistencia en la medición de los resultados.
• I2 = 78%.
• 7 de los estudios sólo estudian Alternaria.
Danilo Di Bona. Is immunotherapy with fungal vaccines effective? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2019 Dec;19(6):646-653.
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41. Calidad de estudios
• Resumen (Resultados):
• Síntomas:
• A favor: 4.
• No diferencia: 5.
• Uso de medicamento:
• A favor: 4.
• No diferencia: 5.
• Alternaria:
• A favor: 4*.
• No diferencia: 3.
Danilo Di Bona. Is immunotherapy with fungal vaccines effective? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2019 Dec;19(6):646-653.
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42. Inmunoterapia para hongos
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
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43. Aspergilosis broncopulmonar alérgica
-Matricardi PM. EAACI Molecular Allergology User's Guide. Pediatr Allergy Immunol. 2016 May;27 Suppl 23:1-250.
Asma con deterioro de la función pulmonar
Reactividad cutánea a A. fumigatus
Elevación de IgE (>416 IU/mL)
Infiltrado en radiografía de tórax
Adicionales: Ac contra A. fumigatus, TC con bronquiectasias centrales, eosinofilia periférica,
A. fumigatus en líquidos bronquial.
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44. Pregunta:
- Veo muchas preguntas con respecto a
ABPA, sus síntomas, etc.
¿Existe alguna literatura,
recomendaciones o contraindicaciones
con respecto al uso de inmunoterapia de
alérgenos específicos en estos
pacientes?
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45. European Respiratory Society - 2015
-
Resumen:
- No menciona ITA como
parte del tratamiento.
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46. Guías IDSA - 2016
-
Resumen:
- No menciona ITA como
parte del tratamiento.
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47. Resumen J. Fungi - 2017
-
Resumen:
- No menciona ITA como
parte del tratamiento.
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48. Resumen 2019
-
Resumen:
- No menciona ITA como
parte del tratamiento.
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49. EAACI 2016 – guía de alergia molecular
-Matricardi PM. EAACI Molecular Allergology User's Guide. Pediatr Allergy Immunol. 2016 May;27 Suppl 23:1-250.
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50. Alérgenos que al momento
parecen que sólo se
encuentran en Aspergilosis
broncopulmonar alérgica.
Parecen ser
exclusivos
de A.
fumigatus.
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51. EAACI 2016 – guía de alergia molecular
• Conclusiones:
• El tratamiento de elección continúa siendo esteroides sistémicos, antifúngicos
y omalizumab.
• A pesar de que los alérgenos recombinantes para Asp f 1, 2, 3, 4 y 6 se
encuentran disponibles para identificar por en el ImmunoCAP, aún faltan
estudios multicéntricos que validen la utilidad clínica de estos hallazgos.
-Matricardi PM. EAACI Molecular Allergology User's Guide. Pediatr Allergy Immunol. 2016 May;27 Suppl 23:1-250.
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52. ITA para aspergilosis broncopulmonar alérgica
• Al momento no existen estudios que buscan demostrar el uso de la
inmunoterapia para la ABPA.
• No hay existe evidencia para recomendar su uso.
• La ITA para hongos puede causar reacciones graves.
-
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53. Inmunoterapia para hongos
Rinosinusitis alérgica por hongos
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54. -
Estudio más reciente que investiga sobre la
inmunoterapia para hongos en esta enfermedad.
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55. Resumen
de
estudios
Número
limitado de
pacientes
incluidos
Un estudio en el
que la mayoría
empeoraron
Pocos estudios
controlados
Resultados
muy variables
Metodología
deficiente y no
hay estudios
recientes
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56. Recomendaciones
• No hay evidencia suficiente para recomendar de rutina.
• Existen publicaciones en donde se sugiere su uso para casos
refractarios a múltiples tratamientos.
• No aparece como parte del tratamiento en las guías actuales.
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57. Inmunoterapia para cucaracha
Rinitis alérgica por cucaracha
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58. Blattodea
• Son insectos hemimetabólicos de cuerpo
aplanado, constituyen más de 4,500 especies.
• Incluyen varios ordenes:
• Blaberoidea.
• Corydioidea.
• Blattidae.
• Periplaneta.
• Blatella.
• Isoptera.
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59. Cucarachas y alergia
• Los alérgenos de las cucarachas son fuertes inductores
de sensibilizaciones y de asma.
• Bla g 2 y 5 con los alérgenos que mas frecuentemente
se encuentran positivos.
-Matricardi PM. EAACI Molecular Allergology User's Guide. Pediatr Allergy Immunol. 2016 May;27 Suppl 23:1-250.
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60. Blatella y Periplaneta
Anna Pomés. New Insights into Cockroach Allergens. Curr Allergy Asthma Rep (2017) 17:25
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61. Blatella y Periplaneta
https://www.pestcontroljohorbahru.com.my/pages/pages_id/13313/Cockroaches.html
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62. Alérgenos
-Matricardi PM. EAACI Molecular Allergology User's Guide. Pediatr Allergy Immunol. 2016 May;27 Suppl 23:1-250.
Los grupos 1, 6 y 7 es
posible que tengan
reactividad cruzada.
Per a 9 es el más asociado
a rinitis alérgica.
El grupo 7 (Bla g 7 y
Per a 7) es
tropomiosina.
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63. Alérgenos
-Matricardi PM. EAACI Molecular Allergology User's Guide. Pediatr Allergy Immunol. 2016 May;27 Suppl 23:1-250.
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64. Inmunoterapia
• Existen estudios que apuntan a que puede haber mejoría con la
inmunoterapia para cucaracha, pero las limitantes de los extractos
son similares a los de los hongos.
• El uso de extractos estandarizados (naturales purificados o de
alérgenos recombinantes) tiene el potencial de mejorar
consistentemente la eficacia y el estudio correcto de la inmunoterapia
para cucaracha.
Anna Pomés. New Insights into Cockroach Allergens. Curr Allergy Asthma Rep (2017) 17:25
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65. Conclusiones
• La inmunoterapia tiene el potencial de disminuir la sintomatología en
algunas de las enfermedades alérgicas.
• Existe una gran área de oportunidad en el desarrollo de nuevas
formas de crear extractos que tengan un mayor potencial de mejorar
la sintomatología en este grupo de pacientes.
• Con el avance en los extractos, es posible que en un futuro próximo
haya mejores posibilidades de dar tratamiento efectivo con diferentes
alergenos. -
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