El documento presenta información sobre la linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH), un trastorno raro e inflamatorio potencialmente mortal caracterizado por una activación excesiva de linfocitos T citotóxicos, células NK y macrófagos que causa daño multiorgánico mediado por citocinas. La HLH puede ser primaria debido a mutaciones genéticas o secundaria asociada a infecciones, neoplasias u otras enfermedades. Los síntomas incluyen fiebre prolongada, citopenia, hepatoes
Presentación Preparada en el 2010, con referencias bibliográficas puntuales, tema impartido en el Servicio de Pediatría IMSS, como Medico Interno de Pregrado
Presentación Preparada en el 2010, con referencias bibliográficas puntuales, tema impartido en el Servicio de Pediatría IMSS, como Medico Interno de Pregrado
1.- Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Chagas. La realidad de una enfermedad desatendida.
2.-Escasa visibilidad a nivel internacional: Está asociada a condiciones geográficas y ambientales especificas.
No resulta de interés para las grandes líneas de investigación y organismos de financiación.
Suele ser un problema oculto: Afecta a las poblaciones rurales, barrios suburbanos marginales o zonas de conflictos de países en vías de desarrollo.
Los estudios estadísticos no son fiables porque no existen metodologías estándares en los diferentes países afectados.
3.- Diagnóstico
4.- Pruebas de Laboratorio.
5.- Método Directo y Método Indirecto.
6.- Pruebas a realizar en la fase indeterminada o crónica.
7.-Situación en España.
8.- Diagnóstico de la enfermedad de Chagas en adultos.
9.- Diagnóstico de la enfermedad de Chagas en gestantes.
10.- Diagnóstico de la enfermedad de Chagas en niños.
11.- Tratamiento.
12.- Tratamiento.
13.- Tratamiento.
14.- Tratamiento.
15.- Seguimiento
16.- Conclusiones.
17.- Actuaciones de futuro.
1.- Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Chagas. La realidad de una enfermedad desatendida.
2.-Escasa visibilidad a nivel internacional: Está asociada a condiciones geográficas y ambientales especificas.
No resulta de interés para las grandes líneas de investigación y organismos de financiación.
Suele ser un problema oculto: Afecta a las poblaciones rurales, barrios suburbanos marginales o zonas de conflictos de países en vías de desarrollo.
Los estudios estadísticos no son fiables porque no existen metodologías estándares en los diferentes países afectados.
3.- Diagnóstico
4.- Pruebas de Laboratorio.
5.- Método Directo y Método Indirecto.
6.- Pruebas a realizar en la fase indeterminada o crónica.
7.-Situación en España.
8.- Diagnóstico de la enfermedad de Chagas en adultos.
9.- Diagnóstico de la enfermedad de Chagas en gestantes.
10.- Diagnóstico de la enfermedad de Chagas en niños.
11.- Tratamiento.
12.- Tratamiento.
13.- Tratamiento.
14.- Tratamiento.
15.- Seguimiento
16.- Conclusiones.
17.- Actuaciones de futuro.
El síndrome hemofagocítico es una condición clínica conocida por su proliferación desproporcionada de histiocitos. Esta reacción inflamatoria puede ocurrir debido a dos etiologías, la primera, de origen genético por mutaciones en la formación de la proteína perforina o bien, de origen secundario o adquirido, frente a enfermedades infecciosas o administración de ciertos medicamentos
La sespsis neonatal es un tema de gran importancia hoy en dia, hay que conocer los factores de riesgo y el tratamiento oportuno para prevenir esta patología.
neumonía una patología que es afectada por una infección en las vías aéreas del pulmón, que se caracteriza de dos tipos adquirida en la comunidad o intrahospitalaria,
Sesión Académica del CRAIC "Hipersensibilidad a Beta lactámicos"ß-lactámicos son los
antimicrobianos más utilizados
Se descubrieron desde 1928
Beneficiando la resolución de
múltiples padecimientos infecciosos, adquiridos en la comunidad o infecciones nosocomiales.
El grupo de ßlactámicos incluyen:
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenémicos
Monobactámicos
Inhibidores de ß-Lactamasa
Sesión Académica del CRAIC "Hipersensibilidad a anticonvulsivantes"
Introducción
La epilepsia es uno de los principales problemas neurológicos tanto en países en
desarrollo como desarrollados 50 millones de personas padecen
epilepsia en todo el mundo
El tratamiento óptimo de la epilepsia requiere reconocimiento adecuado del tipo de crisis y el FAE con dosis segura y bien tolerada
FAE: fármaco antiepiléptico
Fenobarbital
Ácido valproico
Carbamazepina
Fenitoína
Los FAE convencionales aún se usan entre todos los grupos de edad, pese a su alta toxicidad y potencial de hipersensibilidad...
Sesión de Aerobiología del CRAIC "Ácaro, perro, gato y cucaracha"
Los ácaros de polvo son quizás
los maestros de la alergenicidad
La reactividad a sus productos
es de las causas más comunes
de alergia afectando ojos, vías
respiratorias superiores e
inferiores, piel y, en ocasiones,
la circulación sistémica.
Producen una variedad inigualable de alérgenos y adyuvantes perfectamente adecuados para inducir tanto reacciones inmunitarias innatas como adaptativas
Producen diversos alérgenos que no solo son inmunogénicos, sino que a menudo tienen actividad
proteolítica y se agregan con ADN bacteriano, endotoxinas, quitina y otros materiales que inducen
respuestas inmunitarias...
Sesión Académica del CRAIC "Reacciones de hipersensibilidad a AINEs"
Antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs)
• Medicamentos que se administran con más
frecuencia
• Efectos antipiréticos,
analgésicos y
antiinflamatorios
Todas las personas están
expuestas a un AINE al
menos una vez
Forma rutinaria
• Sin ninguna alternativa
Brindan alivio sin inducir sedación como los analgésicos narcóticos
Ni causar efecto secundarios
sistémicos importantes como los
esteroides
Manifestaciones alérgicas de errores innatos de la inmunidad
¿Qué es un error innato de la
inmunidad?
• Grupo de enfermedades
causadas por defectos
genéticos que generan
disfunción inmunitaria
Tienen una tendencia inusual a infecciones recurrentes
y/o graves
Sin embargo, las enfermedades alérgicas se reportan con
frecuencia y podrían ser la primera manifestación clínica
No se ha establecido de
forma clara la prevalencia y
características de estos
pacientes.
El resultado es un retraso en el diagnóstico o un
diagnóstico erróneo en algunos casos
La alergia como manifestación inicial de EII se reporta hasta en 8 % de los pacientes (5-25 %)
Esto influye de forma directa en el retraso en el diagnóstico de EII hasta en 7.5 % de los
casos
La inmunodeficiencia común variable es un claro ejemplo, con un retraso en el diagnóstico que
varía desde 6 hasta 10 años
Sesión Académica del CRAIC
"Reacciones adversas cutáneas graves"
Alergia a medicamentos: reacción que se suscita
posterior a la ingesta de algún medicamento en el
que está implicado un mecánismo inmunológico
• Las reacciones adversas a medicamentos se definen
como reacciones inesperadas y dañinas a una dosis
de medicamento convencional.
• Las reacciones adversas a medicamentos se originan
por diferentes mecanismos y provocan diversas
manifestaciones clínicas.
Predecibles Tipo A
• Constituyen 85-90 % de todas
las reacciones adversas a
medicamentos
• Mecanismo: farmacodinamia y
farmacocinética
• Afectan a cualquier individuo
• Dependen de la dosis
• Predecibles por las propiedades
farmacológicas
Impredecibles Tipo B
• 15-20 %
• Independiente de la dosis
• Mecanismo: hipersensibilidad
immune/no inmune
• Activación sistema immune o sus
vías
• 1. Intolerancia
2. Reacciones idiosincrásicas
3. Reacciones inmunológicas
En el marco de la Sexta Cumbre Ministerial Mundial sobre Seguridad del Paciente celebrada en Santiago de Chile en el mes de abril de 2024 se ha dado a conocer la primera Carta de Derechos de Seguridad de Paciente, a nivel mundial, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los objetivos del nuevo documento pasan por los siguientes aspectos clave: afirmar la seguridad del paciente como un derecho fundamental del paciente, para todos, en todas partes; identificar los derechos clave de seguridad del paciente que los trabajadores de salud y los líderes sanitarios deben defender para planificar, diseñar y prestar servicios de salud seguros; promover una cultura de seguridad, equidad, transparencia y rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud; empoderar a los pacientes para que participen activamente en su propia atención como socios y para hacer valer su derecho a una atención segura; apoyar el desarrollo e implementación de políticas, procedimientos y mejores prácticas que fortalezcan la seguridad del paciente; y reconocer la seguridad del paciente como un componente integral del derecho a la salud; proporcionar orientación sobre la interacción entre el paciente y el sistema de salud en todo el espectro de servicios de salud, incluidos los cuidados de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos; reconocer la importancia de involucrar y empoderar a las familias y los cuidadores en los procesos de atención médica y los sistemas de salud a nivel nacional, subnacional y comunitario.
Y ello porque la seguridad del paciente responde al primer principio fundamental de la atención sanitaria: “No hacer daño” (Primum non nocere). Y esto enlaza con la importancia de la prevención cuaternaria, pues cabe no olvidar que uno de los principales agentes de daño somos los propios profesionales sanitarios, por lo que hay que prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria.
Compartimos el documento abajo, estos son los 10 derechos fundamentales de seguridad del paciente descritos en la Carta:
1. Atención oportuna, eficaz y adecuada
2. Procesos y prácticas seguras de atención de salud
3. Trabajadores de salud calificados y competentes
4. Productos médicos seguros y su uso seguro y racional
5. Instalaciones de atención médica seguras y protegidas
6. Dignidad, respeto, no discriminación, privacidad y confidencialidad
7. Información, educación y toma de decisiones apoyada
8. Acceder a registros médicos
9. Ser escuchado y resolución justa
10. Compromiso del paciente y la familia
Que así sea. Y el compromiso pase del escrito a la realidad.
Presentació de Isaac Sánchez Figueras, Yolanda Gómez Otero, Mª Carmen Domingo González, Jessica Carles Sanz i Mireia Macho Segura, infermers i infermeres de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
descripción detallada sobre ureteroscopio la historia mas relevannte , el avance tecnológico , el tipo de técnicas , el manejo , tipo de complicaciones Procedimiento durante el cual se usa un ureteroscopio para observar el interior del uréter (tubo que conecta la vejiga con el riñón) y la pelvis renal (parte del riñón donde se acumula la orina y se dirige hacia el uréter). El ureteroscopio es un instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar. En ocasiones también tiene una herramienta para extraer tejido que se observa al microscopio para determinar si hay signos de enfermedad. Durante el procedimiento, se hace pasar el ureteroscopio a través de la uretra hacia la vejiga, y luego por el uréter hasta la pelvis renal. La uroteroscopia se usa para encontrar cáncer o bultos anormales en el uréter o la pelvis renal, y para tratar cálculos en los riñones o en el uréter.Una ureteroscopia es un procedimiento en el que se usa un ureteroscopio (instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar) para ver el interior del uréter y la pelvis renal, y verificar si hay áreas anormales. El ureteroscopio se inserta a través de la uretra hacia la vejiga, el uréter y la pelvis renal.Una vez que esté bajo los efectos de la anestesia, el médico introduce un instrumento similar a un telescopio, llamado ureteroscopio, a través de la abertura de las vías urinarias y hacia la vejiga; esto significa que no se realizan cortes quirúrgicos ni incisiones. El médico usa el endoscopio para analizar las vías urinarias, incluidos los riñones, los uréteres y la vejiga, y luego localiza el cálculo renal y lo rompe usando energía láser o retira el cálculo con un dispositivo similar a una cesta.Náuseas y vómitos ocasionales.
Dolor en los riñones, el abdomen, la espalda y a los lados del cuerpo en las primeras 24 a 48 horas. Pain may increase when you urinate. Tome los medicamentos según lo prescriba el médico.
Sangre en la orina. El color puede variar de rosa claro a rojizo y, a veces incluso puede tener un tono marrón, pero usted debería ser capaz de ver a través de ella
. (Los medicamentos que alivian la sensación de ardor durante la orina a veces pueden hacer que su color cambie a naranja o azul). Si el sangrado aumenta considerablemente, llame a su médico de inmediato o acuda al servicio de urgencias para que lo examinen.
Una sensación de saciedad y una constante necesidad de orinar (tenesmo vesical y polaquiuria).
Una sensación de quemazón al orinar o moverse.
Espasmos musculares en la vejiga.Desde la aplicación del primer cistoscopio
en 1876 por Max Nitze hasta la actualidad, los
avances en la tecnología óptica, las mejoras técnicas
y los nuevos diseños de endoscopios han permitido
la visualización completa del árbol urinario. Aunque
se atribuye a Young en 1912 la primera exploración
endoscópica del uréter (2), esta no fue realizada ru-
tinariamente hasta 1977-79 por Goodman (3) y por
Lyon (4). Las técnicas iniciales de Lyon
Presentación utilizada en la conferencia impartida en el X Congreso Nacional de Médicos y Médicas Jubiladas, bajo el título: "Edadismo: afectos y efectos. Por un pacto intergeneracional".
Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis EmergentesDiana I. Graterol R.
Universidad de Carabobo - Facultad de Ciencias de la Salud sede Carabobo - Bioanálisis. Parasitología. Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis Emergentes.
Unidad 6 Reacciones psicológicas ante la enfermedad, padecimiento y malestar(...
Sesión Clínica de Inmunología del CRAIC "Linfohistiocitosis hemofagocítica"
1. Dra. Ana Karen Chávez Ruiz
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
Profesor Asesor: Dra. med. María del Carmen Zárate Hernández
Sesión Clínica de
Inmunología
3. Introducción
La linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) es un trastorno raro, potencialmente mortal que se caracteriza por
una activación de linfocitos T citotóxicos, células NK y macrófagos, lo que da lugar a una liberación
exagerada de citocinas y lesión multiorgánica inmunomediada.
Astigarraga, Itziar, et al. “Síndromes hemofagocíticos: la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces.” Anales de Pediatría, vol. 89, no. 2, Elsevier BV, Aug. 2018, p. 124.e1-124.e8. Crossref, doi:10.1016/j.anpedi.2018.05.003
Ponnatt, Tanya Sajan et al. “Hemophagocytic Lymphohistiocytosis.” Archives of pathology & laboratory medicine vol. 146,4 (2022): 507-519. doi:10.5858/arpa.2020-0802-RA
La HLH no es una única enfermedad, sino un
síndrome clínico asociado a gran variedad de
causas subyacentes que conducen al mismo
fenotipo inflamatorio característico.
Tambien conocida como síndrome hemofagocítico
Dra. Chávez
CRAIC Mty
4. Antecedentes
Ponnatt, Tanya Sajan et al. “Hemophagocytic Lymphohistiocytosis.” Archives of pathology & laboratory medicine vol. 146,4 (2022): 507-519. doi:10.5858/arpa.2020-0802-RA
El primer caso de HLH fue
reportado en un niño por
Scott y Robb-Smith, quienes
describieron al niño con un
trastorno histiocítico
neoplásico.
La enfermedad se denominó
de manera inicial como
reticulosis medular
histiocítica.
La enfermedad fue
identificada como familiar
por Farquhar y Claireaux.
1952
1939
Dra. Chávez
CRAIC Mty
5. Antecedentes
Durante mucho tiempo, la HLH se consideró un
trastorno puramente familiar que ocurría en la
población pediátrica.
La identificación de HLH adquirida y el efecto
de los desencadenantes inmunitarios en la
patogénesis de la enfermedad es reciente.
Ponnatt, Tanya Sajan et al. “Hemophagocytic Lymphohistiocytosis.” Archives of pathology & laboratory medicine vol. 146,4 (2022): 507-519. doi:10.5858/arpa.2020-0802-RA
Dra. Chávez
CRAIC Mty
6. Epidemiología
Edad media de aparición en niños de 1.8 años
La incidencia oscila entre 1 y 225 por cada 300,000
nacidos vivos y varía según la región geográfica.
Relación 1:1 entre ambos sexos.
La incidencia en adultos se estima en 1 de cada
2,000 ingresos en centros médicos terciarios.
Una revisión de múltiples cohortes sugiere una edad
media de presentación de ~50 años
MAS
MAS: síndrome de activación de macrófagos
Ponnatt, Tanya Sajan et al. “Hemophagocytic Lymphohistiocytosis.” Archives of pathology & laboratory medicine vol. 146,4 (2022): 507-519. doi:10.5858/arpa.2020-0802-RA
Malinowska, Iwona, et al. “Hemophagocytic Syndrome in Children and Adults.” Archivum Immunologiae et Therapiae Experimentalis, vol. 62, no. 5, Springer Science and Business Media
LLC, 9 Feb. 2014, pp. 385–394. doi:10.1007/s00005-014-0274-1.
80% de los casos
Dra. Chávez
CRAIC Mty
7. Clasificación de la HLH
Janka, Gritta E. “Hemophagocytic Syndromes.” Blood Reviews, vol. 21, no. 5, Elsevier BV, Sept. 2007, pp. 245–253. Crossref, doi:10.1016/j.blre.2007.05.001.
Dra. Chávez
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8. HLH primaria (familiar)
Ponnatt, Tanya Sajan et al. “Hemophagocytic Lymphohistiocytosis.” Archives of pathology & laboratory medicine vol. 146,4 (2022): 507-519. doi:10.5858/arpa.2020-0802-RA
• Causado por mutaciones genéticas heredadas por
patrón homocigoto o heterocigoto compuesto.
• Da lugar a mutaciones disruptivas que eliminan la
función por completo de células T citotóxicas y
células NK.
• La frecuencia de estas mutaciones
varía según las distintas etnias.
• En Norteamérica, las mutaciones
en PRF1 son las más comunes,
seguidas de UNC13D y STX11
Se asocia
con varios
trastornos de
inmunodeficiencia
• Se diagnostica durante el primer año de vida en el
70% al 80% de los casos.
• Sin embargo, el diagnóstico de HLH-F no puede
excluirse en un paciente con >1 año de edad.
Dra. Chávez
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9. Mutaciones
genéticas
asociadas con
HLH
Ponnatt, Tanya Sajan et al. “Hemophagocytic Lymphohistiocytosis.” Archives of pathology & laboratory medicine vol. 146,4 (2022): 507-519. doi:10.5858/arpa.2020-0802-RA
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10. HLH secundaria
Ponnatt, Tanya Sajan et al. “Hemophagocytic Lymphohistiocytosis.” Archives of pathology & laboratory medicine vol. 146,4 (2022): 507-519. doi:10.5858/arpa.2020-0802-RA
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11. Astigarraga, Itziar, et al. “Síndromes hemofagocíticos: la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces.” Anales de Pediatría, vol. 89, no. 2, Elsevier BV, Aug. 2018, p. 124.e1-124.e8. doi:10.1016/j.anpedi.2018.05.003.
Alvi, Saima, and Ahmed Naqvi. “Advances in the Diagnosis and Management of Haemophagocytic Lymphohistiocytosis: A Review of Literature; LymphoSign Journal, Journal Limited Partnership, 2 Feb. 2018. doi:10.14785/lymphosign-2017-0010.
Dicho proceso a menudo es precipitado por un desencadenante
infeccioso, que actúa sobre un sistema inmune disfuncional, ya
sea por un defecto primario/genético, o secundario a diferentes
enfermedades o tratamientos inmunomoduladores.
• Autoinmunes
• Autoinflamatorias
• Oncológicas
• Metabólicas
Fisiopatología
El defecto de la función citotóxica de
linfocitos CD8+ es crucial.
Dra. Chávez
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12. Astigarraga, Itziar, et al. “Síndromes hemofagocíticos: la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces.” Anales de Pediatría, vol. 89, no. 2, Elsevier BV, Aug. 2018, p. 124.e1-124.e8. doi:10.1016/j.anpedi.2018.05.003.
Fisiopatología
de HLH
primaria
La eliminación deficiente de las células afectadas
estimula la presentación antigénica por parte de las CPA
y se perpetúa la activación linfocitaria-T.
La activación sostenida e incontrolada de estos linfocitos
(productores ↑ IFN-y) tiene como consecuencia la
activación macrofágica, que a su vez producirá
hemofagocitosis y liberará citocinas inflamatorias
TNF-a, IFN-y, IL-6, IL-18, IL-12 que perpetúan la
presentación antigénica y activación T
Circulo vicioso inflamatorio
Dra. Chávez
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13. Fisiopatología HLH secundaria
• Aún no se ha dilucidado por completo y
probablemente es multifactorial.
• Estudios realizados en pacientes adultos con
demuestran la presencia de un alelo único
mutado de algunos genes afectados en el
HLH-F, que no perjudican totalmente la
función de las proteínas afectadas.
• Mecanismos subyacentes de
hipercitocinemia → no estan claros.
HLH
adquirida
Desencadenantes
extrínsecos
(infecciones,
neoplasias o
autoinmunidad)
Mutaciones
genéticas
HLH-F: linfohistiocitosis hemofagocitica familiar
Activación
sostenida de los
receptores tipo Toll
Ponnatt, Tanya Sajan et al. “Hemophagocytic Lymphohistiocytosis.” Archives of pathology & laboratory medicine vol. 146,4 (2022): 507-519. doi:10.5858/arpa.2020-0802-RA
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14. Astigarraga, Itziar, et al. “Síndromes hemofagocíticos: la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces.” Anales de Pediatría, vol. 89, no. 2, Elsevier BV, Aug. 2018, p. 124.e1-124.e8. doi:10.1016/j.anpedi.2018.05.003.
La función citotóxica suele evaluarse para el diagnóstico y suele estar disminuida o ausente, tanto en formas
primarias como secundarias.
Fisiopatología
• La diferencia es que en las formas primarias, el defecto de
citotoxicidad persiste en el tiempo incluso sin síntomas
clínicos de HLH.
• La gravedad se correlaciona con la función citotóxica residual.
• La intensidad de los síntomas puede variar según el defecto
genético, tipo de mutación, y agente secundario
desencadenante.
Dra. Chávez
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15. Es un proceso de enfermedad
que está causado por una
constelación de
predisposiciones genéticas,
cambios en el estado
inmunológico y factores
desencadenantes, los cuales
dan lugar a una activación
sostenida de células CD8+
Ponnatt, Tanya Sajan et al. “Hemophagocytic Lymphohistiocytosis.” Archives of pathology & laboratory medicine vol. 146,4 (2022): 507-519. doi:10.5858/arpa.2020-0802-RA
Dra. Chávez
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16. Aspectos clínicos
Astigarraga, Itziar, et al. “Síndromes hemofagocíticos: la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces.” Anales de Pediatría, vol. 89, no. 2, Elsevier BV, Aug. 2018, p. 124.e1-124.e8. Crossref, doi:10.1016/j.anpedi.2018.05.003.
Los signos clínicos iniciales de la HLH son los mismos que
los de cualquier proceso infeccioso grave.
Fiebre alta
prolongada
Pancitopenia y
hepatoesplenomegalia
Fallo multiorgánico
como afectación
hepática, pulmonar,
SNC
Ocasionalmente
síndrome de pérdida
capilar e
hipoalbuminemia
Hallazgos de laboratorio:
• Citopenias
• Coagulopatía
• Hipertrigliceridemia
• Hipofibrinogenemia
• Hipertransaminasemia
• Hiperferritinemia
Dra. Chávez
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17. Aspectos clínicos
Astigarraga, Itziar, et al. “Síndromes hemofagocíticos: la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces.” Anales de Pediatría, vol. 89, no. 2, Elsevier BV, Aug. 2018, p. 124.e1-124.e8. Crossref, doi:10.1016/j.anpedi.2018.05.003.
La HLH puede presentarse
con síntomas neurológicos
(infiltración del SNC por
macrófagos activados)
La clínica es similar a
la encefalitis.
LCR → pleocitosis de
mononucleares (meningitis
linfocitaria) o disociación
albúmino-citológica.
La afectación del SNC empeora de forma significativa el
pronóstico y puede producir secuelas permanentes.
Dra. Chávez
CRAIC Mty
18. Aspectos clínicos
Astigarraga, Itziar, et al. “Síndromes hemofagocíticos: la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces.” Anales de Pediatría, vol. 89, no. 2, Elsevier BV, Aug. 2018, p. 124.e1-124.e8. Crossref, doi:10.1016/j.anpedi.2018.05.003.
No todos los criterios diagnósticos se encuentran presentes inicialmente o en
la presentación neonatal.
La hemofagocitosis no es necesaria para el diagnóstico.
Es la progresión de la presentación de los criterios lo que debe
alertar al médico de una posible HLH.
La dificultad del diagnóstico reside en que es difícil distinguir entre la
activación macrofágica fisiológica que puede observarse en sepsis,
enfermedades malignas o autoinmunes/autoinflamatorias vs la activación
patológica que define la HLH.
Dra. Chávez
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19. Mecanismos productores de las manifestaciones clínicas y de laboratorio
Astigarraga, Itziar, et al. “Síndromes hemofagocíticos: la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces.” Anales de Pediatría, vol. 89, no. 2, Elsevier BV, Aug. 2018, p. 124.e1-124.e8. Crossref, doi:10.1016/j.anpedi.2018.05.003.
Dra. Chávez
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20. Diagnóstico
Lepe-Zúñiga, José Luis, et al. “Síndrome Hemofagocítico En Un Hospital de Especialidades Pediátrica. Subdiagnóstico y Sobrediagnóstico.” Revista Alergia México, vol. 67, no. 4, Colegio Mexicano de Inmunologia Clinica y Alergia, A. C., 12 Feb. 2021.
doi:10.29262/ram.v67i4.759.
Los estudios inmunológicos y genéticos son importantes,
especialmente para diagnosticar las formas familiares.
En niños fuera del periodo neonatal, la fiebre y
esplenomegalia estan presentes en el 90-100% de los
casos.
Ferritina >10,000 ug/l en niños, 90% de sensibilidad y
96% de especificidad)
Hemofagocitosis en MO al inicio se observa solamente en 30-
40% de los casos y aumenta al 80-90% con la progresión de la
enfermedad.
Dra. Chávez
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21. Algoritmo diagnóstico
Astigarraga, Itziar, et al. “Síndromes hemofagocíticos: la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces.” Anales de Pediatría, vol. 89, no. 2, Elsevier BV, Aug. 2018, p. 124.e1-124.e8. Crossref, doi:10.1016/j.anpedi.2018.05.003.
Dra. Chávez
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22. Diagnóstico diferencial
Fiebre de origen
desconocido
Falla hepática aguda o
hepatitis con coagulopatía
(30% presentan aumento
de transaminasas >100 U/l)
Sepsis con falla
multiorgánica
Meningitis o encefalitis
linfocitaria con lesio-
nes focales en SNC
Periodo neonatal formas
aisladas de afección SNC o
insuficiencia hepática
fulminante, que simulan
enfermedad metabólica.
• Uno de los mayores retos del HLH es su diagnóstico, dado que los signos y síntomas iniciales son poco específicos.
• El espectro clínico obliga a incluirlo en el diagnóstico diferencial.
Astigarraga, Itziar, et al. “Síndromes hemofagocíticos: la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces.” Anales de Pediatría, vol. 89, no. 2, Elsevier BV, Aug. 2018, p. 124.e1-124.e8. Crossref, doi:10.1016/j.anpedi.2018.05.003.
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23. Imunodeficiencias
primarias asociadas
con HLH
Faitelson, Yoram, and Eyal Grunebaum. “Hemophagocytic
Lymphohistiocytosis and Primary Immune Deficiency Disorders.” Clinical
Immunology, vol. 155, no. 1, Elsevier BV, Nov. 2014, pp. 118–125.
doi:10.1016/j.clim.2014.09.008.
Dra. Chávez
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24. Imunodeficiencias primarias asociadas con HLH
• La identificación de mutaciones en el gen que codifica para la perforina entre pacientes con HLH
familiar tipo 2 avanzó significativamente la comprensión de la patogenia de esta condición.
• Los linfocitos de los pacientes demuestran una actividad citotóxica defectuosa.
Disfunción citotóxica aislada mediada por gránulos de las células T y NK
Destaca el papel crucial de la citotoxicidad mediada por gránulos de las
células NK y T → disminución de la expression de la respuesta inmunitaria.
Faitelson, Yoram, and Eyal Grunebaum. “Hemophagocytic Lymphohistiocytosis and Primary Immune Deficiency Disorders.” Clinical Immunology, vol. 155, no. 1, Elsevier BV, Nov. 2014, pp. 118–125. doi:10.1016/j.clim.2014.09.008.
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25. Imunodeficiencias primarias asociadas con HLH
• Las mutaciones en otros genes importantes para el cebado y la fusion de los gránulos citotóxicos.
• UNC13D (codificado MUNC13-4)
• STX11 (sintaxina 11)
• STXBP2 (proteína de unión a sintaxina 2)
Disfunción citotóxica aislada mediada por gránulos de las células T y NK
Los productos de estos genes permiten el acoplamiento de vesículas
citolíticas y la fusión con la membrana plasmática de la célula
secretora, contribuyendo a la regulación de las actividades
citotóxicas de los linfocitos
Faitelson, Yoram, and Eyal Grunebaum. “Hemophagocytic Lymphohistiocytosis and Primary Immune Deficiency Disorders.” Clinical Immunology, vol. 155, no. 1, Elsevier BV, Nov. 2014, pp. 118–125. doi:10.1016/j.clim.2014.09.008.
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26. Imunodeficiencias primarias asociadas con HLH
• Este grupo engloba a los pacientes con albinismo oculo-cutáneo parcial e inmunodeficiencia:
• Chediak-Higashi
• Griscelli tipo 2
• Hermansky-Pudlak tipo 2
Fallo primario de la biogénesis, función y tráfico de los lisosomas secretores
Estos trastornos afectan a los
lisosomas secretores de los
melanocitos, placas y
neutrófilos, además de las
células T y NK.
Los pacientes pueden sufrir
trastornos de la pigmentación,
hemorragias, neutropenia y
defectos en los linfocitos.
Faitelson, Yoram, and Eyal Grunebaum. “Hemophagocytic Lymphohistiocytosis and Primary Immune Deficiency Disorders.” Clinical Immunology, vol. 155, no. 1, Elsevier BV, Nov. 2014, pp. 118–125. doi:10.1016/j.clim.2014.09.008.
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27. Imunodeficiencias primarias asociadas con HLH
• Causado por un defecto en el gen regulador del tráfico lisosomal
(LYST/CHS1), situado en el cromosoma 1q42.1-q42.2.
• Se hipotetiza que el LYST determina el tamaño de los lisosomas
(gigantes) y regula el tráfico y la exocitosis de los lisosomas.
• El riesgo de HLH en Chediak-Higashi se estima en un 85%.
Fallo primario de la biogénesis, función y tráfico de los lisosomas secretores
Chediak-Higashi
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28. Imunodeficiencias primarias asociadas con HLH
• Causado por una mutación en el gen RAB27A que codifica para una pequeña
GTPasa importante para la fusion vesicular, el tráfico y el acoplamiento en la
membrana plasmática.
• RAB27A también está afectado por Munc13-4 → los pacientes con mutaciones
en cualquiera de estos genes comparten muchas características inmunológicas.
Fallo primario de la biogénesis, función y tráfico de los lisosomas secretores
Griscelli tipo 2
Se caracteriza por el desarrollo de HLH en el primer año de
vida, un evento también conocido como "fase acelerada".
Faitelson, Yoram, and Eyal Grunebaum. “Hemophagocytic Lymphohistiocytosis and Primary Immune Deficiency Disorders.” Clinical Immunology, vol. 155, no. 1, Elsevier BV, Nov. 2014, pp. 118–125. doi:10.1016/j.clim.2014.09.008.
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29. Imunodeficiencias primarias asociadas con HLH
• Causado por mutaciones en el gen AP3B1 que codifica para una
subunidad del complejo de la proteína adaptadora AP-3.
• Este complejo dirige el tráfico postraducción de las proteínas
intraluminales desde el aparato de Golgi al lisosoma.
• Sin un complejo AP-3, el tráfico de proteínas a los lisosomas en los
melanocitos, plaquetas, neutrófilos, células T citotóxicas y células NK se
ve afectada de manera grave.
Fallo primario de la biogénesis, función y tráfico de los lisosomas secretores
Hermansky-Pudlak tipo 2
La carga de péptidos en el MHC de
clase II en las CPA depende del
complejo AP-3 → puede deteriorar
aún más la función inmunitaria.
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30. Imunodeficiencias primarias asociadas con HLH
• Pocos pacientes con Hermansky-Pudlak tipo 2 desarrollan HLH.
• Una posible explicación de las diferencias en el riesgo de HLH y desenlace entre Chediak-Higashi y Griscelli tipo 2
vs Hermansky-Pudlak es que los defectos más graves en el gen AP3B1 son incompatibles con la vida.
Fallo primario de la biogénesis, función y tráfico de los lisosomas secretores
En Hermansky-Pudlak el TCMH preventivo
no se recomienda universalmente vs
Chediak-Higashi y Griscelli tipo 2.
Bajo riesgo de HLH
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31. Imunodeficiencias primarias asociadas con HLH
• Se considera una de las principales
característica clínicas junto con la
hipogammaglobulinemia y la
malignidad.
• Característica única del XLP→ muy
alta vulnerabilidad a la infección por el
VEB.
Defectos hereditarios de las células T
XLP-1
•Causado por defectos en el gen
SH2D1A que codifica la molécula
de activación linfocitaria de
activación de linfocitos (SAP).
•SAP→ ausencia provoca el
desplazamiento de las células
NK y CD8 hacia una respuesta
inhibitoria
•HLH más grave y mortal
•VEB → descencadenante (+)
común
XLP-2
•Causada por defectos en el gen
BIRC4, que codifica la proteína
inhibidor de la apoptosis (XIAP).
•Se desconoce el mecanismo
•Más común HLH y más recaídas.
Síndrome linfoproliferativo ligado al X
Faitelson, Yoram, and Eyal Grunebaum. “Hemophagocytic Lymphohistiocytosis and Primary Immune Deficiency Disorders.” Clinical Immunology, vol. 155, no. 1, Elsevier BV, Nov. 2014, pp. 118–125. doi:10.1016/j.clim.2014.09.008.
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32. Imunodeficiencias primarias asociadas con HLH
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La activación
incontrolada de
macrófagos es una
característica de HLH,
sin embargo, ésta
ocurre en muchos
defectos hereditarios
de células T que no
están asociados con
anomalías de los
macrófagos.
Esto sugiere que la
función anormal de
las células T es un
factor importante en
el desarrollo de HLH.
HLH y MAS son
frecuentes entre
pacientes con
deficiencias
adquiridas de células
T secundarias al VIH o
pacientes que reciben
anticuerpos y
medicamentos que
suprimen a las células
T.
Es posible que la
deficiencia de células
T contribuya al
desarollo de HLH al
predisponer a
infecciones, como
EBV, CMV y muchos
otros, que
posteriormente
causan HLH.
MAS: síndrome de activación de macrófagos
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33. Imunodeficiencias primarias asociadas con HLH
Faitelson, Yoram, and Eyal Grunebaum. “Hemophagocytic Lymphohistiocytosis and Primary Immune Deficiency Disorders.” Clinical Immunology, vol. 155, no. 1, Elsevier BV, Nov. 2014, pp. 118–125. doi:10.1016/j.clim.2014.09.008.
Sin embargo, es poco
frecuente que ocurra HLH
entre pacientes con SCID
"clásica" que carecen por
completo de células T y
que son altamente
susceptibles a las
infecciones.
Esto sugiere que se
requieren más factores:
falta desregulación
adecuada por células T.
Independientemente del
mecanismo, apreciando
que además de los
defectos en las células T
citotóxicas y los lisosomas,
muchas deficiencias de
células T y algunas
deficiencias de las células
B pueden causar HLH →
buscar la posibilidad de
IDPs entre los pacientes
con HLH o MAS.
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34. Imunodeficiencias primarias infrecuentes asociadas con HLH
Faitelson, Yoram, and Eyal Grunebaum. “Hemophagocytic Lymphohistiocytosis and Primary Immune Deficiency Disorders.” Clinical Immunology, vol. 155, no. 1, Elsevier BV, Nov. 2014, pp. 118–125. doi:10.1016/j.clim.2014.09.008.
Este abordaje debe iniciarse de
manera temprana, ya que la
HLH puede ser la forma de
presentación de la IDP.
Los pacientes con IDP que sufren de HLH a menudo tienen un resultados
desfavorables incluso después de tratamiento médico.
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35. Pruebas de laboratorio de inmunología
Técnicas basadas en citometría de flujo:
Astigarraga, Itziar, et al. “Síndromes hemofagocíticos: la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces.” Anales de Pediatría, vol. 89, no. 2, Elsevier BV, Aug. 2018, p. 124.e1-124.e8. Crossref, doi:10.1016/j.anpedi.2018.05.003.
1. Tinción intracitoplasmática de perforina (cribado FHL2).
2. Ensayo de degranulación de CD107a (cribado FHL3-5 y
casos sin diagnóstico molecular).
3. Ensayo de citotoxicidad NK (evalúa el defecto global).
✓ Estos establecen las diferencias entre formas primarias y secundarias.
✓ Se observan patrones diferentes de activación y diferenciación de linfocitos
T y de los estudios de degranulación.
La combinación de las técnicas 1 + 2 es
superior al ensayo clásico de función NK.
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36. Tratamiento
Astigarraga, Itziar, et al. “Síndromes hemofagocíticos: la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces.” Anales de Pediatría, vol. 89, no. 2, Elsevier BV, Aug. 2018, p. 124.e1-124.e8. Crossref, doi:10.1016/j.anpedi.2018.05.003.
✓ El objetivo general es la supresión y control de la hiperinflamación e hipercitocinemia y la eliminación de
células activadas e infectadas.
✓ En formas genéticas, el único tratamiento curativo es el trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)
para corregir el defecto de citotoxicidad.
Corticoesteroides
Dexametasona 10
mg/m2 formas 1°)
Metilprednisolona
(formas 2°)
Inmunosupresores
Citostáticos
Inmunomoduladores
Anticuerpos
monoclonales
Agentes anticitocinas
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37. Tratamiento
Canna, Scott W., and Rebecca A. Marsh. “Pediatric Hemophagocytic Lymphohistiocytosis.” Blood, vol. 135, no. 16, American Society of Hematology, 16 Apr. 2020, pp. 1332–1343. oi:10.1182/blood.2019000936.
Astigarraga, Itziar, et al. “Síndromes hemofagocíticos: la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces.” Anales de Pediatría, vol. 89, no. 2, Elsevier BV, Aug. 2018, p. 124.e1-124.e8. doi:10.1016/j.anpedi.2018.05.003.
• El tratamiento debe ajustarse a la gravedad clínica y
evolución.
• Hay formas muy graves de progresión fulminante que
requieren terapia específica y medidas de soporte intensivo de
forma empírica y urgente.
• Hay otros casos que son más leves o cursan de forma
recidivante y responden a tratamientos menos agresivos.
El tratamiento debe iniciarse tan pronto se reconozca el síndrome, con la advertencia de
que los esteroides o la quimioterapia no deben comenzar hasta después de evaluar la
presencia de malignidad.
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38. Tratamiento
Astigarraga, Itziar, et al. “Síndromes hemofagocíticos: la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces.” Anales de Pediatría, vol. 89, no. 2, Elsevier BV, Aug. 2018, p. 124.e1-124.e8. Crossref, doi:10.1016/j.anpedi.2018.05.003.
• Las decisiones terapéuticas son complejas porque muchos
pacientes presentan infecciones con gérmenes
identificados y se prioriza el tratamiento antimicrobiano
que resulta insuficiente para frenar la cascada
inflamatoria.
• Aunque parece contradictorio, se necesitan administrar
fármacos inmunosupresores para destruir las células
activadas.
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39. Tratamiento
Astigarraga, Itziar, et al. “Síndromes hemofagocíticos: la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces.” Anales de Pediatría, vol. 89, no. 2, Elsevier BV, Aug. 2018, p. 124.e1-124.e8. Crossref, doi:10.1016/j.anpedi.2018.05.003.
Quimioterapéutico que inhibe la
topoisomerasa II.
Mecanismo terapéutico desconocido.
• Sin tratamiento, el pronóstico es muy malo → formas genéticas*
• La introducción del etopósido en los años 90 representó un importante
avance terapéutico.
• Destacan los resultados del protocolo HLH-94 (Histiocyte Society) basado en
la combinación de dexametasona, etopósido, ciclosporina-A y TPH en
pacientes con formas familiares, recidivantes o graves y persistentes.
✓ Mejora la supervivencia global (tasas a 5 años del 54%).
✓ Los resultados a largo plazo se mantienen, pero hasta el 22%
desarrollan secuelas neurológicas.
✓ En la actualidad se aconseja utilizar dicho protocolo.
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40. Tratamiento
Astigarraga, Itziar, et al. “Síndromes hemofagocíticos: la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces.” Anales de Pediatría, vol. 89, no. 2, Elsevier BV, Aug. 2018, p. 124.e1-124.e8. Crossref, doi:10.1016/j.anpedi.2018.05.003.
Otros estudios han conseguido buenos
resultados con gammaglobulina
antitimocítica (ATG), alemtuzumab
(anticuerpo anti-CD52) y rituximab
(anticuerpo anti-CD20).
En formas refractarias se observa
respuesta con→ anakinra, alemtuzumab,
tocilizumab, etanercept o ruxolitinib.
Factores de mal pronóstico: afección neurológica y pleocitosis en LCR, cifras elevadas de bilirrubina
y ferritina al diagnóstico
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41. Tratamiento
Astigarraga, Itziar, et al. “Síndromes hemofagocíticos: la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces.” Anales de Pediatría, vol. 89, no. 2, Elsevier BV, Aug. 2018, p. 124.e1-124.e8. Crossref, doi:10.1016/j.anpedi.2018.05.003.
✓ En las formas 1° la terapia inicial es un puente hasta el trasplante: intenta conseguir la remisión y búsqueda de
donador.
✓ En formas 2°, la duración puede ser de pocos días o semanas si alcanza la remisión clínica, vigilando aparición de
recaídas posteriores.
✓ En formas recidivantes puede ser necesario reiniciar el tratamiento específico y considerar el trasplante.
La duración del tratamiento varía según la evolución y
respuesta.
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42. Tratamiento
Astigarraga, Itziar, et al. “Síndromes hemofagocíticos: la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces.” Anales de Pediatría, vol. 89, no. 2, Elsevier BV, Aug. 2018, p. 124.e1-124.e8. doi:10.1016/j.anpedi.2018.05.003.
En las formas familiares o primarias, el TPH alogénico se considera la única terapia curativa.
TPH también se recomienda en casos muy graves, progresivos y recidivantes o incluso en
hermanos asintomáticos con defectos moleculares confirmados.
En HLH 2° se deben evitar tratamientos prolongados y en formas graves asociadas a VEB puede
ser necesario etopósido o TPH.
En síndrome de activación macrofágica como tratamiento de primera línea se propone los
corticoides a dosis altas y ciclosporina, como segunda línea anakinra (inhibidor de interleukina-
1) y excepcionalmente se requiere etopósido.
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43. Conclusiones
La HLH es una entidad con elevada mortalidad, reconocida con frecuencia en la edad pediátrica. Sin un
tratamiento correcto, el desenlace puede ser fatal.
Las posibles consecuencias en el retraso diagnóstico son una rápida progresión a fallo multiorgánico y de
afectacción a SNC.
Además de las anomalías en los gránulos citotóxicos y en los lisosomas, se han identificado IDPs entre los
pacientes que padecen HLH.
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44. Conclusiones
La HLH ocurre con poca frecuencia entre los pacientes con IDP, de manera particular en aquellos que
sufren de anormalidades que deterioran la función de las células T.
El pronóstico de los pacientes que padecen IDP y HLH es malo, lo que subraya la necesidad de un
diagnóstico clínico y genético rápido de la IDP, así como el inicio del tratamiento adecuado de HLH.
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