El documento discute el monitoreo terapéutico de antimicrobianos en pacientes críticos. Explica que los cambios farmacocinéticos en estos pacientes pueden llevar al fracaso del tratamiento si no se optimizan las dosis según los objetivos farmacodinámicos. Revisa los índices PK/PD de diferentes familias de antibióticos y recomienda el monitoreo de la vancomicina y el voriconazol para mejorar los resultados y reducir la toxicidad.

1. M R 2 E N F E R M E D A D E S I N F E C C I O S A S Y T R O P I C A L E S
H N G A I
O S C A R M A L P A R T I D A T A B U C H I
2 4 D E A G O S T O 2 0 1 5
Monitoreo terapéutico de
antimicrobianos en el paciente crítico

2. Resumen
 Problema
 Objetivos TDM
 Cambios farmacocinéticos paciente crítico
 Índices PK/PD
 TDM en antimicrobianos por familia
 Vancomicina
 Voriconazol
 Conclusiones

3. Problema
 Falla al tratamiento antimicrobiano producido por
disminución de exposición de la droga
 Dosis derivadas de pacientes no críticos
 Monitoreo de niveles terapéuticos de la droga
(TDM)optimizar objetivos PK/PD y mejorar
resultados (morbimortalidad)
 Revisión de literatura sobre TDM en pacientes
críticos

4. Objetivos TDM
 Maximizar respuesta terapéutica
 Minimizar toxicidad

5. Cambios farmacocinéticos en el paciente crítico

7. Indices PK/PD asociados con eficacia antibiótica
 Antimicrobianos se clasifican como:
Concentración-dependientes
Tiempo-dependientes
AUC

8. Indices PK/PD asociados con eficacia antibiótica

9. Tiempo-dependientes

10. Concentración/AUC

11. Beta-lactámicos
 durante estado estático (4 vidas medias)
 Estrategias de ajuste de dosis
 Infusión continua/extendida
 Nuevas dosis
 Nomogramas de dosaje

12. Vancomicina
2009

14. TDM-Vancomicina
Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in
adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists,
the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases
 Dosis depende de tipo de infección, MIC y el objetivo
farmacodinámico evitando toxicidad
 Dosis más altas en neumonía, endocarditis,
osteomielitis, bacteriemia y meningitis.
 AUC/MIC >400difícil de obtener con infusión
continua y con MIC> 1.5-2
 Niveles 15-20mg/L son extrapolados de AUC/MIC

15. Arrastre del MIC (MIC Creep)

16.  Cohorte retrospectiva 2008

17. Lodise TP, Graves J, Evans A et al. Relationship between vancomycin MIC and
failure among patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus
bacteremia treated with vancomycin. Antimicrob. Agents Chemother. 52(9),
3315–3320 (2008)
17

18.  Si MIC>1.5 se recomienda utilizar un agente
alternativo…

19. Hazlewood KA, Brouse SD, Pitcher WD, Hall RG. Vancomycin-
associated nephrotoxicity: grave concern or death by character
assassination? Am. J. Med. 123(2), 182; e1–e7 (2010
 Revisión de la literatura 2010

20. Nefrotoxicidad
Hazlewood KA, Brouse SD, Pitcher WD, Hall RG. Vancomycin-associated nephrotoxicity: grave
concern or death by character assassination? Am. J. Med. 123(2), 182; e1–e7 (2010
 Nefrotoxicidad ocurre en pacientes con factores de
riesgo adicionales
 CrCl <50ml/min
 Uso de vasopresores (BUN:SCr >20)
 Uso concomitante de nefrotoxinas
 Pacientes con factores de riesgo deben ser
monitorizados estrechamente si utilizan vancomicina
(pueden considerarse terapias alternativas)
 Proveedores de salud que se sientan incómodos
utilizando dosaje basado en peso debido a
nefrotoxicidad deberian utilizar un agente alternativo
ya que dosis inadecuada puede seleccionar cepas
MRSA heterorresistentes

21. Vancomicina
Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC et al. Therapeutic monitoring of vancomycin
in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System
Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious
Diseases
 TDM disminuye nefrotoxicidad y aparición de
resistencia
 Usado en pacientes con alteración función renal y
que usan otros nefro-ototóxicos
 Luego de 4 vidas medias
 15-20mg/L en intervalos, 20-25mg/L en infusión
continua
 Dosis de 15mg/kg C/12h difícilmente alcanzará
niveles

22. Vancomicina
Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC et al. Therapeutic monitoring of vancomycin
in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System
Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious
Diseases
 Dosis más altas (especialmente cuando MIC>1)
 25-30mg/kg dosis de carga y luego 15-20mg/kg
C/8-12h con ABW
 Más de 100kg LBW

23. Aminoglicósidos
 Una vez al día
 Efecto post-antibiotico
 Luego de 6-14 h de administración de antibiótico con
un nomograma

24. Linezolid
 Tradicionalmente no requeriría monitoreo ya que su
farmacocinética no es variable…
 Toxicidad: pancitopenia, trombocitopenia,
hepatotoxicidad

25. Quinolonas
 Podria ser beneficioso en pacientes con
Pseudomonas
 TDM no recomendado

26. TDM en antifúngicos

28. Voriconazol
 EV 6mg /kg primer día y luego 4mg/kg BID
 VO 200mg BID, puede incrementarse hasta 300mg
BID
 TDM al día 4-7 (1.0-5.5 mg/L) mejor tasa de
respuesta y menos efectos adversos.
 Alteraciones visuales, QT, neuropatía

30. Conclusiones
 Monitorización de niveles séricos de antimicrobianos
es una herramienta útil
 Pero no es el único parámetro a tener en cuenta para
calcular dosis…
 Deben tomarse en cuentas características
individuales del paciente: peso, edad, estado
hemodinámico y metabólico, tipo de infección, MIC
del microorganismo