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Andrés Aguilar
Cirugía II
HSJD
Trauma Craneoencefálico
Andres Aguilar
Componentes anatómicos:
Andres Aguilar
Duramadre
Cráneo
Espacio epidural
AracnoidesEspacio subaracnoideo
Vasos en espacio
subaracnoideo
Piamadre
Cerebro
Periostio
Espacio subdural
Clasificación:
!   Lesiones de tejido blando.
!   Fracturas de cráneo.
!   Trauma encefálico.
Andres Aguilar
En todos los pacientes con trauma craneal se debe
sospechar lesión de la columna cervical hasta que se
demuestre lo contrario mediante evaluación clínica y
exámenes de gabinete.
Lesiones a tejidos blandos
del cuero cabelludo.
!   Laceraciones.
!   Hipovolemia (Niño e infantes).
!   Heridas estrelladas.
!   Avulsiones.
!   Hematomas subgaleales.
Andres Aguilar
Lesiones a tejidos blandos
del cuero cabelludo.
!   Prevenir la contaminación.
!   Presión directa.
!   Reposición de volumen.
!   Sospechar posible fractura.
Andres Aguilar
Manejo:
Si no hay contraindicación, todo paciente con
lesión craneal debe ser colocado sobre una
férula espinal con la cabeza elevada unos 30º
(Semi Fowler)
Fracturas de cráneo:
!   Lineales.
!   Estelares.
!   Basales.
!   Hundidas.
!   Expuestas
Andres Aguilar
Clasificación:
Fracturas de cráneo:
!   Lesión a nervios craneales.
!   Lesión vascular.
!   Infección.
!   Lesión cerebral subyacente.
!   Lesión a la duramadre.
!   Considerar lesión a la columna cervical
Andres Aguilar
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Fracturas de cráneo:
Andres Aguilar
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¿Se puede detectar una fractura linear durante la
evaluación en el prehospitalario?
Fracturas de cráneo:
!   Por incursión de los cóndilos mandibulares
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!   Extensión de una fractura lineal.
!   Dificiles de observar en Rx.
Andres Aguilar
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Fracturas de cráneo:
!   Signo de Battle.
!   Ojos de mapache.
!   Hemotimpano.
!   Rinorrea / Otorrea
Andres Aguilar
Basales:
Signo de Battle y los ojos de mapache son signos
tardíos. Si estan presentes al llegar a la escena, lo
mas probable es que ya había una lesión previa.
Fracturas de cráneo:
!   Lesiones a nervios craneales.
!   Hemorragia masiva (carotida).
Andres Aguilar
Complicaciones:
Fracturas de cráneo:
!   Reposo en cama.
!   Observación en hospital.
!   Evaluación de agudeza auditiva (lesión del nervio
acústico).
Andres Aguilar
Manejo:
Fracturas de cráneo:
!   Objetos relativamente pequeños que golpean
con alta energía.
!   Frecuentemente se relacionan con heridas.
!   Frontal y parietal son los más afectados.
!   30% tienen hematomas y contusiones.
!   Si el hundimiento es mayor que el grosor del
hueso, sospechar lesión a la duramadre.
Andres Aguilar
Hundidas:
Hemorragia
Fractura de la
Bodega
Craneana
Penetración de Hueso
y fragmentos en el
Encefalo
Andres Aguilar
Fracturas de cráneo:
!   Frecuentemente requieren retiro quirúrgico de los
fragmentos óseos incrustados.
Andres Aguilar
Manejo:
Hundidas:
Fracturas de cráneo:
!   Comunicación entre la herida y el cerebro.
!   Asociado a trauma multisistémico y a un alto índice de
mortalidad.
!   Infecciones (meningitis).
Andres Aguilar
Expuestas.
Fracturas de cráneo:
!   ABC´s.
!   Inmovilización espinal.
!   Evitar contaminación.
!   Transportación a un hospital adecuado.
!   Reparación quirúrgica.
Andres Aguilar
Expuestas.
Manejo:
Lesión a nervios craneales.
!   Doce Pares craneales.
!   Salen del craneo por agujeros (Forámenes).
!   Las lesiones se asocian a Fx craneales.
Andres Aguilar
Lesión a nervios craneales.
Andres Aguilar
!   Olfatorio (I).
- Anosmia.
- Alteración del gusto.
- Signo de Fx. Basal
! Optico (II).
- Ceguera en uno o ambos ojos.
- Alteraciones visuales.
!   Motor Ocular Común (III).
- Pupila ipsilateral dilatada y fija.
- Herniación del uncus.
- Similar a lesión ocular.
Andres Aguilar
!   Facial (VII).
- Parálisis facial inmediata o retardada.
- Fx. Basal.
!   Auditivo (VIII).
- Sordera.
- Fx. Basal.
Andres Aguilar
Trauma Encefálico
Andres Aguilar
Agresión traumática al cerebro
capaz de provocar cambios físicos,
intelectuales, emocionales, sociales
y vocacionales.
.
Trauma Encefálico
!   Lesiones difusas leves (Conmoción).
!   Lesiones difusas moderadas (Contusión).
!   Lesión axonal difusa.
!   Lesiones focales.
Andres Aguilar
Clasificación:
Lesiones difusas leves
!   Lesión reversible.
!   Alteración temporal del SRA o de ambos
hemisferios.
!   Perdida de la consciencia menos de 5
minutos.
!   Somnolencia, inquietud, confusión.
!   Retorno a un comportamiento normal.
Andres Aguilar
Conmoción:
Si el paciente ha perdido la consciencia por mas
de 5 minutos, o se deteriora neurologicamente,
el TUM deberá sospechar una lesión mas severa
(Contusión o hemorragia).
Lesiones difusas leves
!   Amnesia retrograda / anterograda.
!   Vómitos.
!   Combatividad.
!   Alteraciones visuales transitorias.
!   Alteraciones del equilibrio y coordinación.
!   Cambios en la TA, FC y FR.
Andres Aguilar
Conmoción:
Lesiones difusas leves
!   Evaluación médica.
!   Observación 24 a 48 horas.
Andres Aguilar
Manejo:
Lesiones difusas moderadas
!   Lesiones petequiales del tejido cerebral.
!   Afectación del bulbo y el SRA producen pérdida
de la consciencia.
!   20% de todas las lesiones craneales severas.
!   45% de todas las lesiones difusas.
!   Frecuentemente habrá Fx. Basal.
!   Recuperación es común con alguna alteración
neurológica permanente.
Andres Aguilar
Contusión:
Lesiones
petequiales
Lesiones difusas moderadas
Andres Aguilar
Lesiones difusas moderadas
!   Inconsciencia.
!   Confusión, desorientación y amnesia.
!   Dificultad para concentrarse.
!   Frecuentes periodos de ansiedad.
!   Cambios del estado de animo inusual.
!   Déficit sensorial.
Andres Aguilar
Contusión (Evaluación):
Trauma Encefálico
!   Similar a la conmoción.
!   Reevaluar frecuentemente el nivel de consciencia.
!   ABCDE.
Andres Aguilar
Contusión (Manejo):
Trauma Encefálico
!   La forma más severa de lesión cerebral.
!   Aceleración / desaceleración brusca.
!   Contusión, Compresión, Desgarro y Cisallamiento.
!   Lesión neuronal consecuente.
!   Leve, moderada, severa.
Andres Aguilar
Generalidades:
Lesión Axonal Difusa (LAD)
Trauma Encefálico
!   Coma de 6 a 24 horas.
!   Indice de mortalidad de 16%.
Moderada:
!   Mas frecuente.
!   Coma mas de 24 horas.
!   Postura anormal.
!   Mortalidad 24%
Andres Aguilar
LAD Leve:
Trauma Encefálico
!   Lesión del tallo cerebral.
!   Lesión axonal en ambos hemisferios que
llegan hasta el tallo cerebral.
!   16% de todas las lesiones craneales severas.
!   36% de todas las LAD.
!   Inconsciencia por periodos prolongados.
!   Posturas anormales (PIC aumentado).
Andres Aguilar
LAD Severa:
Trauma Encefálico
!   Enfocado a ABC’s
!   Asegurar volumen corriente adecuado.
Andres Aguilar
LAD:
Manejo.
Trauma Encefálico
!   Contusión.
!   Edema.
!   Isquemia
!   Hemorragia.
Andres Aguilar
Lesiones focales:
Lesiones focales - CONTUSION:
Trauma Encefálico
!   Convulsiones.
!   Hemiparesias.
!   Afasia.
!   Cambios en la personalidad.
!   Inconsciencia (Tallo).
!   75% de los pacientes que fallecen por trauma craneal
tienen contusión cerebral.
Andres Aguilar
Trauma Encefálico
!   Casi siempre sanan sin manejo.
!   La complicación mas frecuente es el incremento en la
PIC.
- Cefalea.
- Vómitos.
- Convulsiones.
- Deterioro en el estado mental.
Andres Aguilar
Lesiones focales - CONTUSION:
Encefalo
Boveda
Craneana
CONTUSION CEREBRAL
Andres Aguilar
Encefalo
Irregularidades
de la boveda
Equimosis
Laceraciones
Andres Aguilar
Trauma Encefálico
!   Con / sin hemorragia asociada.
!   Respuesta humoral y metabólica al trauma.
!   Incremento en la PIC.
!   Disminución de la perfusión cerebral y herniación.
Andres Aguilar
Lesiones focales - EDEMA:
Trauma Encefálico
!   Lesiones vasculares.
!   Vasoespasmo secundario.
!   Incremento en la PIC.
!   Infartos focales o generalizados.
Andres Aguilar
Lesiones focales - Isquemia:
Trauma Encefálico
!   Sangrado dentro o fuera del tejido cerebral.
!   Hematomas epidurales.
!   Hematomas subdurales.
!   Hemorragia intraparenquimatosa.
Andres Aguilar
Lesiones focales - Hemorragia:
Piel Cabelluda
Cráneo
Arterias Meningeas
ENCEFALO
DURA MADRE
Espacio Epidural
(virtual)
Aracnoides
Espacio Subaracnoideo
(LC.R.)
PIAMADRE
Venas Meningeas
Andres Aguilar
Hemorragia
Hematoma
Epidural
Espacio Epidural
Espacio Potencial
Encefalo
Arterias
Meningeas
Dura Madre
Andres Aguilar
Trauma Encefálico
!   0.5 a 1% de todas las
lesiones craneales.
!   50% tienen pérdida de la
consciencia transitoria
(periodo lucido 6 a 18
hrs).
!   50% nunca recuperan la
consciencia.
!   Mortalidad de 15 a 20%.
Andres Aguilar
Hematomas epidurales.
!   Agudas, 24 hrs ( 50% a
80% mortalidad).
!   Subagudas, 2 a 10 días
( 25% mortalidad).
!   Crónicas, 2 semanas
(20% mortalidad).
Andres Aguilar
Trauma Encefálico
Hematomas subdurales:
Dura
Madre
Hematoma
Subdural
HemorragiaEncefalo
Craneo
Andres Aguilar
!   Sangrado hacia el LCR.
!   Cefalea intensa localizada, que se generaliza.
!   Mareos, vómitos.
!   Alteración del nivel de consciencia.
!   Rigidez de nuca.
!   Anisocoria.
Andres Aguilar
Trauma Encefálico
Hemorragia Subaracnoidea:
!   Mas de 5 mls en el parenquima cerebral.
!   Lóbulo frontal y temporal (mas frecuente).
!   Deterioro es rápido.
!   Mortalidad mayor de 40%.
Andres Aguilar
Trauma Encefálico
Hematoma cerebral:
Irregularidades en
Craneo
Encefalo
Hemorragia
Andres Aguilar
!   PAF.
!   Armas blancas.
!   Caídas.
!   Colisiones automovilísticas.
!   Requieren intervención quirúrgica.
Andres Aguilar
Trauma Encefálico
Heridas penetrantes:
•  El cerebro ocupa el 80% del espacio
intracraneal.
•  Se divide en cuatro áreas:
- El Tallo (Medula, Puente, mesencéfalo).
- El Diencéfalo (Tálamo e Hipotálamo).
- Cerebro.
- Cerebelo.
Andres Aguilar
!   Líquidos cerebrales (58%).
!   Sólidos cerebrales (25%).
!   Liquido Cefaloraquídeo (7%).
!   Sangre intracraneal (10%).
Andres Aguilar
•  El cerebro equivale 2% del peso
corporal.
•  20% del oxígeno.
•  25% de la glucosa.
•  Flujo cerebral esta en función de la
presión de perfusión cerebral.
Andres Aguilar
Presión intracraneana (PIC)
• 10 mmHg = Normal (0 a 15 torr).
• > 20 mmHg = Anormal.
• > 40 mmHg = Severa.
• Muchos procesos patológicos afectan
el pronóstico.
• Aumento de la PIC disminuye la
función cerebral y empeora pronóstico.
Andres Aguilar
Presión de perfusión cerebral (PPC)
La PPC no es igual al flujo cerebral
La clave esta en el flujo cerebral
Andres Aguilar
Flujo cerebral (PPC)
• 50 mls / 100 grs / min. = Normal
• < 25 mls / 100 grs = disminución de la
actividad en EEG
• 5 mls / 100 grs = muerte celular
Andres Aguilar
Autoregulación.
•  El FC se mantiene con una TAM
de 50 - 160 mmHg.
• Lesiones craneales moderadas
a severas = Autoregulación alterada.
• El cerebro es mas vulnerable en
episodios de hipotensión arterial.
La presión de perfusión cerebral se mantiene
con una presión arterial sistólica mínima de
70 mmHg (En situaciónes normales).
Andres Aguilar
La doctrina de Monro- Kellie:
VV + VMC + VLCR = Constante
Andres Aguilar
Tono Vascular Cerebral
!   PCO2 y PO2.
!   Control autonómico y neurohumoral.
!   Un incremento en la PCO2 de 40 a 80 torr duplica el flujo
cerebral (Vaso dilatación).
!   Una disminución de la PCO2 reduce el flujo cerebral
(Vaso constricción).
Andres Aguilar
¿Qué se puede ocasionar al aplicar la bolsa recirculatoria
a un paciente con alcalosis por hiperventilación?
•  Líquidos cerebrales (58%).
•  Sólidos cerebrales (25%).
•  Liquido Cefaloraquídeo (7%).
•  Sangre intracraneal (10%).
Curva: Presión / Volumen.
Andres Aguilar
Presión de perfusión cerebral (PPC)
+ 60 mmhg
Andres Aguilar
Presión de perfusión cerebral (PPC)
TAM = 1/3 PP + TAD
Presión de pulso (diferencial) = TAS - TAD
TAM = 1/3 (TAS - TAD) + TAD
TAM = 1/3 (120 - 80) + 80
TAM = 1/3 (40) + 80
TAM = 13 + 80
TAM = 93 Presión arterial mediaAndres Aguilar
Presión de perfusión cerebral (PPC)
Normal: 90 - 10 = 80
Respuesta de Cushing:
100 - 20 = 80
Hipotensión:
50 - 20 = 30
La PPC debe ser 60 mmHg mayor que la PIC para un buen FC
Andres Aguilar
Incremento en la PIC
!   Aumenta la TA.
!   Bradicardia.
!   Cambios en el patrón
ventilatorio.
Andres Aguilar
“Triada de Cushing”
Cráneo
Meninges
Encefalo Incisura
Tentorial
Foramen
Mango
Cerebelo
Tentorio
Cerebeloso
Medula
Espinal
B. Raquideo
Andres Aguilar
III Nervio Craneal
( Oculomotor Común )
X Nervio Craneal
( Vago )
VI Nervio Craneal
( Oculomotor externo )
•  3 par craneal = Pupila dilatada ipsilateral.
•  6 par craneal = “Mirada acusadora”
Andres Aguilar
Las Pupilas
Dilatadas
Puntiformes
Anisocoria
Normales
Andres Aguilar
AUMENTO EN LA P.I.C.
n Aumenta la TA.
n Bradicardia.
n Pupilas tamaño medio y reactivas.
n  Localiza y retira (Flexión de decorticación).
n  Respiración de Cheyne-Stokes.
NIVEL 1
(Corteza cerebral y parte alta del tallo)
Andres Aguilar
AUMENTO EN LA P.I.C.
n Presión de pulso amplia.
n Bradicardia.
n Pupilas tamaño medio y fijas.
n  Postura de decerebración.
n  Ventilación Neurogénica Central.
NIVEL 2
(Parte media del tallo)
Andres Aguilar
AUMENTO EN LA P.I.C.
n  TA fluctuante.
n  Pulso irregular
n  Cambios en QRS, ST y T
n  Pupilas dilatadas y fijas, Ipsilateral a la lesión.
n  Postura flácida y no reactivo al dolor.
n  Respiración Atáxica (medular).
NIVEL 3
(Parte baja del tallo / médula)
Andres Aguilar
Trauma Encefálico
!   Tres “S”.
!   Cinemática.
!   Evaluación inicial (CRP).
!   Decisión: “Recoger y correr” vs “Llegar y tratar”.
!   Reducir tiempo en escena al mínimo.
!   Historia AMPLIA
Andres Aguilar
Evaluación:
!   ABC’s.
!   AVDI.
!   PIRRL.
!   ECG.
Andres Aguilar
Trauma Encefálico
Evaluación:
A Alerta
V Verbal
D Dolor
I Inconsciente
Trauma Encefálico
Andres Aguilar
n  APERTURA OCULAR.
ü Apertura espontánea 4
ü Apertura a órdenes 3
ü Apertura al dolor 2
ü Sin apertura 1
n  MEJOR RESPUESTA VERBAL.
ü Respuestas apropiadas 5
ü Respuestas confusas 4
ü Respuestas inapropiadas 3
ü Ruidos 2
ü Sin respuesta 1
n  MEJOR RESPUESTA MOTORA.
ü Sigue órdenes 6
ü Localiza dolor 5
ü Aleja estímulo doloroso 4
ü Respuesta en flexión 3
ü Respuesta en extensión 2
ü Sin respuesta motora 1
Andres Aguilar
Choque neurogénico vs Hipovolémico
!   Bradicardia relativa (FC 80 con TAS 80).
!   Piel tibia y seca, en vez de fría y pegajosa.
!   No evidencia de hemorragia o hipovolemia.
!   Signos neurológicos evidentes.
Andres Aguilar
Manejo.
!   ABC.
!   Inmovilización.
!   Oxigenación FiO2 100%.
!   Hiperventilación = CO2 = Vasoconstricción = PIC
(No ventilar arriba de 30 x min)
Andres Aguilar
Vasoconstricción = Irrigación ????????
Manejo.
!   Considerar la intubación ET cuando ECG sea
menor de 8.
!   Considerar colocar SNG (¿orogástrica?).
!   Inmovilizar en tabla larga.
!   Contener hemorragias.
!   Dos VIAS IV.
!   Si no hay evidencia de hipovolemia, se debe
restringir los líquidos parenterales.
Andres Aguilar
Manejo.
!   Controversial en el prehospitalario.
!   Manitol.
!   Furosemida.
!   Fenitoina.
!   Diacepam.
!   Lidocaína (evita aumento de PIC durante la
intubación ET).
Andres Aguilar
Drogas:
Resumen:
!   El craneo contiene un órgano vital.
!   La cinemática nos ayuda a sospechar lesiones no
aparentes.
!   La clínica confirma nuestras sospechas.
!   Juntas nos dictan la conducta a seguir.
!   No trabajamos solos en el campo, formamos parte de un
sistema.
Andres Aguilar
Andres Aguilar
BIBLIOGRAFIA
Clase transcrita de la Dra Oriana.
Neurocirugía: Aspectos clínicos y quirúrgicos.

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  • 1. Andrés Aguilar Cirugía II HSJD Trauma Craneoencefálico Andres Aguilar
  • 2. Componentes anatómicos: Andres Aguilar Duramadre Cráneo Espacio epidural AracnoidesEspacio subaracnoideo Vasos en espacio subaracnoideo Piamadre Cerebro Periostio Espacio subdural
  • 3. Clasificación: !   Lesiones de tejido blando. !   Fracturas de cráneo. !   Trauma encefálico. Andres Aguilar En todos los pacientes con trauma craneal se debe sospechar lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario mediante evaluación clínica y exámenes de gabinete.
  • 4. Lesiones a tejidos blandos del cuero cabelludo. !   Laceraciones. !   Hipovolemia (Niño e infantes). !   Heridas estrelladas. !   Avulsiones. !   Hematomas subgaleales. Andres Aguilar
  • 5. Lesiones a tejidos blandos del cuero cabelludo. !   Prevenir la contaminación. !   Presión directa. !   Reposición de volumen. !   Sospechar posible fractura. Andres Aguilar Manejo: Si no hay contraindicación, todo paciente con lesión craneal debe ser colocado sobre una férula espinal con la cabeza elevada unos 30º (Semi Fowler)
  • 6. Fracturas de cráneo: !   Lineales. !   Estelares. !   Basales. !   Hundidas. !   Expuestas Andres Aguilar Clasificación:
  • 7. Fracturas de cráneo: !   Lesión a nervios craneales. !   Lesión vascular. !   Infección. !   Lesión cerebral subyacente. !   Lesión a la duramadre. !   Considerar lesión a la columna cervical Andres Aguilar Complicaciones:
  • 8. Fracturas de cráneo: Andres Aguilar Lineales: ¿Se puede detectar una fractura linear durante la evaluación en el prehospitalario?
  • 9. Fracturas de cráneo: !   Por incursión de los cóndilos mandibulares !   Relacionadas con trauma severo. !   Extensión de una fractura lineal. !   Dificiles de observar en Rx. Andres Aguilar Basales:
  • 10. Fracturas de cráneo: !   Signo de Battle. !   Ojos de mapache. !   Hemotimpano. !   Rinorrea / Otorrea Andres Aguilar Basales: Signo de Battle y los ojos de mapache son signos tardíos. Si estan presentes al llegar a la escena, lo mas probable es que ya había una lesión previa.
  • 11. Fracturas de cráneo: !   Lesiones a nervios craneales. !   Hemorragia masiva (carotida). Andres Aguilar Complicaciones:
  • 12. Fracturas de cráneo: !   Reposo en cama. !   Observación en hospital. !   Evaluación de agudeza auditiva (lesión del nervio acústico). Andres Aguilar Manejo:
  • 13. Fracturas de cráneo: !   Objetos relativamente pequeños que golpean con alta energía. !   Frecuentemente se relacionan con heridas. !   Frontal y parietal son los más afectados. !   30% tienen hematomas y contusiones. !   Si el hundimiento es mayor que el grosor del hueso, sospechar lesión a la duramadre. Andres Aguilar Hundidas:
  • 14. Hemorragia Fractura de la Bodega Craneana Penetración de Hueso y fragmentos en el Encefalo Andres Aguilar
  • 15. Fracturas de cráneo: !   Frecuentemente requieren retiro quirúrgico de los fragmentos óseos incrustados. Andres Aguilar Manejo: Hundidas:
  • 16. Fracturas de cráneo: !   Comunicación entre la herida y el cerebro. !   Asociado a trauma multisistémico y a un alto índice de mortalidad. !   Infecciones (meningitis). Andres Aguilar Expuestas.
  • 17. Fracturas de cráneo: !   ABC´s. !   Inmovilización espinal. !   Evitar contaminación. !   Transportación a un hospital adecuado. !   Reparación quirúrgica. Andres Aguilar Expuestas. Manejo:
  • 18. Lesión a nervios craneales. !   Doce Pares craneales. !   Salen del craneo por agujeros (Forámenes). !   Las lesiones se asocian a Fx craneales. Andres Aguilar
  • 19. Lesión a nervios craneales. Andres Aguilar
  • 20. !   Olfatorio (I). - Anosmia. - Alteración del gusto. - Signo de Fx. Basal ! Optico (II). - Ceguera en uno o ambos ojos. - Alteraciones visuales. !   Motor Ocular Común (III). - Pupila ipsilateral dilatada y fija. - Herniación del uncus. - Similar a lesión ocular. Andres Aguilar
  • 21. !   Facial (VII). - Parálisis facial inmediata o retardada. - Fx. Basal. !   Auditivo (VIII). - Sordera. - Fx. Basal. Andres Aguilar
  • 22. Trauma Encefálico Andres Aguilar Agresión traumática al cerebro capaz de provocar cambios físicos, intelectuales, emocionales, sociales y vocacionales. .
  • 23. Trauma Encefálico !   Lesiones difusas leves (Conmoción). !   Lesiones difusas moderadas (Contusión). !   Lesión axonal difusa. !   Lesiones focales. Andres Aguilar Clasificación:
  • 24. Lesiones difusas leves !   Lesión reversible. !   Alteración temporal del SRA o de ambos hemisferios. !   Perdida de la consciencia menos de 5 minutos. !   Somnolencia, inquietud, confusión. !   Retorno a un comportamiento normal. Andres Aguilar Conmoción: Si el paciente ha perdido la consciencia por mas de 5 minutos, o se deteriora neurologicamente, el TUM deberá sospechar una lesión mas severa (Contusión o hemorragia).
  • 25. Lesiones difusas leves !   Amnesia retrograda / anterograda. !   Vómitos. !   Combatividad. !   Alteraciones visuales transitorias. !   Alteraciones del equilibrio y coordinación. !   Cambios en la TA, FC y FR. Andres Aguilar Conmoción:
  • 26. Lesiones difusas leves !   Evaluación médica. !   Observación 24 a 48 horas. Andres Aguilar Manejo:
  • 27. Lesiones difusas moderadas !   Lesiones petequiales del tejido cerebral. !   Afectación del bulbo y el SRA producen pérdida de la consciencia. !   20% de todas las lesiones craneales severas. !   45% de todas las lesiones difusas. !   Frecuentemente habrá Fx. Basal. !   Recuperación es común con alguna alteración neurológica permanente. Andres Aguilar Contusión:
  • 29. Lesiones difusas moderadas !   Inconsciencia. !   Confusión, desorientación y amnesia. !   Dificultad para concentrarse. !   Frecuentes periodos de ansiedad. !   Cambios del estado de animo inusual. !   Déficit sensorial. Andres Aguilar Contusión (Evaluación):
  • 30. Trauma Encefálico !   Similar a la conmoción. !   Reevaluar frecuentemente el nivel de consciencia. !   ABCDE. Andres Aguilar Contusión (Manejo):
  • 31. Trauma Encefálico !   La forma más severa de lesión cerebral. !   Aceleración / desaceleración brusca. !   Contusión, Compresión, Desgarro y Cisallamiento. !   Lesión neuronal consecuente. !   Leve, moderada, severa. Andres Aguilar Generalidades: Lesión Axonal Difusa (LAD)
  • 32. Trauma Encefálico !   Coma de 6 a 24 horas. !   Indice de mortalidad de 16%. Moderada: !   Mas frecuente. !   Coma mas de 24 horas. !   Postura anormal. !   Mortalidad 24% Andres Aguilar LAD Leve:
  • 33. Trauma Encefálico !   Lesión del tallo cerebral. !   Lesión axonal en ambos hemisferios que llegan hasta el tallo cerebral. !   16% de todas las lesiones craneales severas. !   36% de todas las LAD. !   Inconsciencia por periodos prolongados. !   Posturas anormales (PIC aumentado). Andres Aguilar LAD Severa:
  • 34. Trauma Encefálico !   Enfocado a ABC’s !   Asegurar volumen corriente adecuado. Andres Aguilar LAD: Manejo.
  • 35. Trauma Encefálico !   Contusión. !   Edema. !   Isquemia !   Hemorragia. Andres Aguilar Lesiones focales:
  • 36. Lesiones focales - CONTUSION: Trauma Encefálico !   Convulsiones. !   Hemiparesias. !   Afasia. !   Cambios en la personalidad. !   Inconsciencia (Tallo). !   75% de los pacientes que fallecen por trauma craneal tienen contusión cerebral. Andres Aguilar
  • 37. Trauma Encefálico !   Casi siempre sanan sin manejo. !   La complicación mas frecuente es el incremento en la PIC. - Cefalea. - Vómitos. - Convulsiones. - Deterioro en el estado mental. Andres Aguilar Lesiones focales - CONTUSION:
  • 40. Trauma Encefálico !   Con / sin hemorragia asociada. !   Respuesta humoral y metabólica al trauma. !   Incremento en la PIC. !   Disminución de la perfusión cerebral y herniación. Andres Aguilar Lesiones focales - EDEMA:
  • 41. Trauma Encefálico !   Lesiones vasculares. !   Vasoespasmo secundario. !   Incremento en la PIC. !   Infartos focales o generalizados. Andres Aguilar Lesiones focales - Isquemia:
  • 42. Trauma Encefálico !   Sangrado dentro o fuera del tejido cerebral. !   Hematomas epidurales. !   Hematomas subdurales. !   Hemorragia intraparenquimatosa. Andres Aguilar Lesiones focales - Hemorragia:
  • 43. Piel Cabelluda Cráneo Arterias Meningeas ENCEFALO DURA MADRE Espacio Epidural (virtual) Aracnoides Espacio Subaracnoideo (LC.R.) PIAMADRE Venas Meningeas Andres Aguilar
  • 45. Trauma Encefálico !   0.5 a 1% de todas las lesiones craneales. !   50% tienen pérdida de la consciencia transitoria (periodo lucido 6 a 18 hrs). !   50% nunca recuperan la consciencia. !   Mortalidad de 15 a 20%. Andres Aguilar Hematomas epidurales.
  • 46. !   Agudas, 24 hrs ( 50% a 80% mortalidad). !   Subagudas, 2 a 10 días ( 25% mortalidad). !   Crónicas, 2 semanas (20% mortalidad). Andres Aguilar Trauma Encefálico Hematomas subdurales:
  • 48. !   Sangrado hacia el LCR. !   Cefalea intensa localizada, que se generaliza. !   Mareos, vómitos. !   Alteración del nivel de consciencia. !   Rigidez de nuca. !   Anisocoria. Andres Aguilar Trauma Encefálico Hemorragia Subaracnoidea:
  • 49. !   Mas de 5 mls en el parenquima cerebral. !   Lóbulo frontal y temporal (mas frecuente). !   Deterioro es rápido. !   Mortalidad mayor de 40%. Andres Aguilar Trauma Encefálico Hematoma cerebral:
  • 51. !   PAF. !   Armas blancas. !   Caídas. !   Colisiones automovilísticas. !   Requieren intervención quirúrgica. Andres Aguilar Trauma Encefálico Heridas penetrantes:
  • 52. •  El cerebro ocupa el 80% del espacio intracraneal. •  Se divide en cuatro áreas: - El Tallo (Medula, Puente, mesencéfalo). - El Diencéfalo (Tálamo e Hipotálamo). - Cerebro. - Cerebelo. Andres Aguilar
  • 53. !   Líquidos cerebrales (58%). !   Sólidos cerebrales (25%). !   Liquido Cefaloraquídeo (7%). !   Sangre intracraneal (10%). Andres Aguilar
  • 54. •  El cerebro equivale 2% del peso corporal. •  20% del oxígeno. •  25% de la glucosa. •  Flujo cerebral esta en función de la presión de perfusión cerebral. Andres Aguilar
  • 55. Presión intracraneana (PIC) • 10 mmHg = Normal (0 a 15 torr). • > 20 mmHg = Anormal. • > 40 mmHg = Severa. • Muchos procesos patológicos afectan el pronóstico. • Aumento de la PIC disminuye la función cerebral y empeora pronóstico. Andres Aguilar
  • 56. Presión de perfusión cerebral (PPC) La PPC no es igual al flujo cerebral La clave esta en el flujo cerebral Andres Aguilar
  • 57. Flujo cerebral (PPC) • 50 mls / 100 grs / min. = Normal • < 25 mls / 100 grs = disminución de la actividad en EEG • 5 mls / 100 grs = muerte celular Andres Aguilar
  • 58. Autoregulación. •  El FC se mantiene con una TAM de 50 - 160 mmHg. • Lesiones craneales moderadas a severas = Autoregulación alterada. • El cerebro es mas vulnerable en episodios de hipotensión arterial. La presión de perfusión cerebral se mantiene con una presión arterial sistólica mínima de 70 mmHg (En situaciónes normales). Andres Aguilar
  • 59. La doctrina de Monro- Kellie: VV + VMC + VLCR = Constante Andres Aguilar
  • 60. Tono Vascular Cerebral !   PCO2 y PO2. !   Control autonómico y neurohumoral. !   Un incremento en la PCO2 de 40 a 80 torr duplica el flujo cerebral (Vaso dilatación). !   Una disminución de la PCO2 reduce el flujo cerebral (Vaso constricción). Andres Aguilar ¿Qué se puede ocasionar al aplicar la bolsa recirculatoria a un paciente con alcalosis por hiperventilación?
  • 61. •  Líquidos cerebrales (58%). •  Sólidos cerebrales (25%). •  Liquido Cefaloraquídeo (7%). •  Sangre intracraneal (10%). Curva: Presión / Volumen. Andres Aguilar
  • 62. Presión de perfusión cerebral (PPC) + 60 mmhg Andres Aguilar
  • 63. Presión de perfusión cerebral (PPC) TAM = 1/3 PP + TAD Presión de pulso (diferencial) = TAS - TAD TAM = 1/3 (TAS - TAD) + TAD TAM = 1/3 (120 - 80) + 80 TAM = 1/3 (40) + 80 TAM = 13 + 80 TAM = 93 Presión arterial mediaAndres Aguilar
  • 64. Presión de perfusión cerebral (PPC) Normal: 90 - 10 = 80 Respuesta de Cushing: 100 - 20 = 80 Hipotensión: 50 - 20 = 30 La PPC debe ser 60 mmHg mayor que la PIC para un buen FC Andres Aguilar
  • 65. Incremento en la PIC !   Aumenta la TA. !   Bradicardia. !   Cambios en el patrón ventilatorio. Andres Aguilar “Triada de Cushing”
  • 67. III Nervio Craneal ( Oculomotor Común ) X Nervio Craneal ( Vago ) VI Nervio Craneal ( Oculomotor externo ) •  3 par craneal = Pupila dilatada ipsilateral. •  6 par craneal = “Mirada acusadora” Andres Aguilar
  • 69. AUMENTO EN LA P.I.C. n Aumenta la TA. n Bradicardia. n Pupilas tamaño medio y reactivas. n  Localiza y retira (Flexión de decorticación). n  Respiración de Cheyne-Stokes. NIVEL 1 (Corteza cerebral y parte alta del tallo) Andres Aguilar
  • 70. AUMENTO EN LA P.I.C. n Presión de pulso amplia. n Bradicardia. n Pupilas tamaño medio y fijas. n  Postura de decerebración. n  Ventilación Neurogénica Central. NIVEL 2 (Parte media del tallo) Andres Aguilar
  • 71. AUMENTO EN LA P.I.C. n  TA fluctuante. n  Pulso irregular n  Cambios en QRS, ST y T n  Pupilas dilatadas y fijas, Ipsilateral a la lesión. n  Postura flácida y no reactivo al dolor. n  Respiración Atáxica (medular). NIVEL 3 (Parte baja del tallo / médula) Andres Aguilar
  • 72. Trauma Encefálico !   Tres “S”. !   Cinemática. !   Evaluación inicial (CRP). !   Decisión: “Recoger y correr” vs “Llegar y tratar”. !   Reducir tiempo en escena al mínimo. !   Historia AMPLIA Andres Aguilar Evaluación:
  • 73. !   ABC’s. !   AVDI. !   PIRRL. !   ECG. Andres Aguilar Trauma Encefálico Evaluación:
  • 74. A Alerta V Verbal D Dolor I Inconsciente Trauma Encefálico Andres Aguilar
  • 75. n  APERTURA OCULAR. ü Apertura espontánea 4 ü Apertura a órdenes 3 ü Apertura al dolor 2 ü Sin apertura 1 n  MEJOR RESPUESTA VERBAL. ü Respuestas apropiadas 5 ü Respuestas confusas 4 ü Respuestas inapropiadas 3 ü Ruidos 2 ü Sin respuesta 1 n  MEJOR RESPUESTA MOTORA. ü Sigue órdenes 6 ü Localiza dolor 5 ü Aleja estímulo doloroso 4 ü Respuesta en flexión 3 ü Respuesta en extensión 2 ü Sin respuesta motora 1 Andres Aguilar
  • 76. Choque neurogénico vs Hipovolémico !   Bradicardia relativa (FC 80 con TAS 80). !   Piel tibia y seca, en vez de fría y pegajosa. !   No evidencia de hemorragia o hipovolemia. !   Signos neurológicos evidentes. Andres Aguilar
  • 77. Manejo. !   ABC. !   Inmovilización. !   Oxigenación FiO2 100%. !   Hiperventilación = CO2 = Vasoconstricción = PIC (No ventilar arriba de 30 x min) Andres Aguilar Vasoconstricción = Irrigación ????????
  • 78. Manejo. !   Considerar la intubación ET cuando ECG sea menor de 8. !   Considerar colocar SNG (¿orogástrica?). !   Inmovilizar en tabla larga. !   Contener hemorragias. !   Dos VIAS IV. !   Si no hay evidencia de hipovolemia, se debe restringir los líquidos parenterales. Andres Aguilar
  • 79. Manejo. !   Controversial en el prehospitalario. !   Manitol. !   Furosemida. !   Fenitoina. !   Diacepam. !   Lidocaína (evita aumento de PIC durante la intubación ET). Andres Aguilar Drogas:
  • 80. Resumen: !   El craneo contiene un órgano vital. !   La cinemática nos ayuda a sospechar lesiones no aparentes. !   La clínica confirma nuestras sospechas. !   Juntas nos dictan la conducta a seguir. !   No trabajamos solos en el campo, formamos parte de un sistema. Andres Aguilar
  • 81. Andres Aguilar BIBLIOGRAFIA Clase transcrita de la Dra Oriana. Neurocirugía: Aspectos clínicos y quirúrgicos.