1. Noveno semetre P10-HPAS
INTEGRANTES
• Almeida Illescas Salomé Andrea
• Navarrete Pesantez Bryan Kevin
• Sandoval Condor Ruth Abigail
• Samuel David Azogue
Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas
Catedra de Emergencias
3. Definición
Ataque cerebrovascular (ACV), o
stroke
Síndrome clínico de
origen vascular
Síntomas-signos que
pueden presentarse de
forma súbita o gradual
Pérdida de una función
focal
Deficiencia de perfusión
cerebral en territorio
vascular.
5. Clasificación del ACV isquémico
Accidente isquémico
transitorio (AIT)
Déficit neurológico
con una duración
menor a 24 horas
Ictus o Stroke
Déficit neurológico
causado por infarto
del cerebro, médula o
retina que dura más
de 24 horas
Ictus progresivo
Es un déficit
neurológico de
instauración súbita
que progresa o
fluctúa mientras el
paciente permanece
bajo observación.
6. Propiedad de la circulación
cerebral de mantener un
flujo sanguíneo cerebral
(FSC) estable, a pesar de
cambios en la presión
arterial de la sangre que
llega al cerebro
● FSC: PAM 60 a 150
mmHg
● FSC: 55ml/100g/min
Autorregulación cerebral
Fisiopatología
7. Autorregulación cerebral
● Estadio I, el FSC se mantiene constante
gracias a la dilatación máxima de
arterias y arteriolas
● Estadio II, la fracción de extracción de
oxígeno se incrementa para mantener
la oxigenación y el metabolismo del
tejido cerebral.
● Estadio III, el núcleo isquémico se
supera el rango autorregulatorio
disminuye el volumen y el FSC hasta
que la circulación colateral falla,
ocasionando muerte celular
Fisiopatología
9. Autorregulación cerebral
El núcleo central del tejido destinado a
morir, o que contiene tejido que ya está
muerto, se denomina infarto.
La región de tejido potencialmente
salvable se conoce como penumbra.
● La oligohemia benigna se asocia a
FSC mayor de 17 ml por minuto por
cada 100 g de tejido;
● Penumbra isquémica a valores entre
10 y 17 ml por minuto por cada 100 g
de tejido
● Core del infarto, a menos de 10 ml
por minuto por cada 100 g de tejido
Fisiopatología
10. Edema cerebral
Fisiopatología
Edema vasogénico
Causado por el aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, permitiendo
que macromoléculas entren en el espacio extracelular, lo que aumenta el volumen
de fluido a este nivel
11. Edema cerebral
Edema citotóxico
La isquemia por estrés oxidativo genera expresión de canales no selectivos, como el
receptor tipo 1 para la sulfonilurea y el NCca-ATP, que ingresan masivamente sodio a la
célula.
Fisiopatología
12. 01
Disminución difusa del flujo
sanguíneo cerebral
causado por un proceso
sistémico
02
Trombosis de una arteria
que alimenta una
región del cerebro
03
Oclusión embólica de
alguna arteria
Etiología
1. Aterosclerosis de
grandes arterias
2. Cardioembolismo
3. Oclusión de vasos
pequeños (infarto
lacunar)
4. Infarto de otra
causa determinada
5. Infarto de causa
desconocida
18. Fase Aguda
Aspectos
• Hora de inicio de la sintomatología;
• Antecedentes personales,
haciendo hincapié en los factores
de riesgo vascular y en el consumo
de fármacos
• Exploración general y neurológica
Objetivos exploración
• Territorio vascular
afectado
• Grado de afectación
neurológica
Confirmación diagnóstica, anamnesis y exploración clínica
19. Manejo Cincinnati
• 1 signo es anormal, la
probabilidad de ACV es del
72%,
• 2 de 3 signos es anormal, las
probabilidades se elevan hasta
un 85%.
22. Tomografía axial
computarizada (TAC)
Recomendada por la Asociación
Americana del Corazón (AHA)
• Puntaje de 10 implica un estudio normal
• Puntaje de 0 indica afectación de todo el territorio de la ACM.
• El puntaje mínimo aceptado para ofrecer terapia trombolítica es
de 7
Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (ASPECTS)
23. Tomografía axial
computarizada (TAC)
Signos precoces de isquemia que pueden
detectarse con la TC son;
Borramiento del núcleo lenticular
Desaparición del ribete insular con una pérdida
de la definición entre la cápsula externa/
extrema y el córtex insular
Borramiento de los surcos de la convexidad
como expresión de edema cerebral focal
Hipodensidad del parénquima cerebral
afectando tanto la sustancia gris como la blanca.
A, Cerebro de apariencia normal con ASPECTOS = 10.
B, Cerebro con cambios isquémicos y ASPECTOS menores de 6. C =
caudado, Ic = cápsula interna, In = corteza insular, M = arteria cerebral
media, L = lenticular
L
L
24. Resonancia
magnética (RM)
• Detectar infartos en
los primeros 30 min
posteriores al inicio de
los síntomas
• Sensibilidad del 100%
comparada con la
TAC
Angio-TAC
Triaje de pacientes que
pueden ser candidatos
para la terapia
endovascular
Angio-RMN
Detectar oclusión o
estenosis de la
circulación intra- y
extracraneal
25. Resonancia
magnética (RM)
• Detectar infartos en
los primeros 30 min
posteriores al inicio de
los síntomas
• Sensibilidad del 100%
comparada con la
TAC
Angio-TAC
Triaje de pacientes que
pueden ser candidatos
para la terapia
endovascular
Angio-RMN
Detectar oclusión o
estenosis de la
circulación intra- y
extracraneal
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TRATAMIENTO
28. Tratamiento
Abordaje
del
ICV
Trombólisis intravenosa
Tratamiento de primera
línea
Se inicia dentro de las
4-5 horas posteriores al
inicio de los síntomas
Alteplasa, Tenecteplasa
y reteplasa
Trombectomía mecánica
Se utiliza cuando hay
una oclusión de una
arteria grande
Se trata dentro de las 24
horas posteriores al
inicio de los síntomas
Varias intervenciones
Discapacidad reducida,
complicaciones o
recurrencia
29. Tratamiento
Alteplasa
(activador
de
plasminógeno
tisular
recombinante
(r-tPA))
Aprovada para su uso en ictus isquemico agudo
Se inicia dentro de las 4-5 horas
posteriores al inicio de los síntomas
Tenecteplasa en estudio 2022
misma eficacia y seguridad
Favorece la trombólisis, la recanilacion y reperfusión
Antes de iniciar el tratamiento normalizar los niveles de glucosa
No debe retrasarse su uso a menos que haya una contraindicación especifica
Dosis total: 0.9mg/kg IV, administrar 10% de la dosis en bolo y 90% restante infundido
durante 1 hora
La American Heart Association un plazo de 3 horas desde la aparición de los síntomas del
ictus o desde que consta que el paciente ha estado bien por última vez, recomendado en
PX >18 años < y > 80 años
1. Sin antecedentes de DM, ni ictus
2. Con una puntuación inicial en la Escala
(NIHSS) de ≤25
3. No toman anticoagulantes
4. Estudios de imagen no presentan lesión
isquémica que afecte a más de un tercio del
territorio de la arteria cerebral media
30. Tratamiento
Alteplasa
(activador
de
plasminógeno
tisular
recombinante
(r-tPA))
Aprovada para su uso en ictus isquemico
agudo, Presenta una mejoría en los resultados
funcionales neurológicos
Se inicia dentro de las 4-5 horas
posteriores al inicio de los síntomas
El uso del rt-PA es beneficioso en
casos de hasta 270 min.
Tenecteplasa en estudio 2022
misma eficacia y seguridad
Favorece la trombólisis, la recanilacion y reperfusión
Antes de iniciar el tratamiento normalizar los niveles de glucosa
No debe retrasarse su uso a menos que haya una contraindicación especifica
Dosis total: 0.9mg/kg IV, administrar 10% de la dosis en bolo y 90% restante infundido
durante 1 hora
La American Heart Association un plazo de 3 horas desde la aparición de los síntomas del
ictus o desde que consta que el paciente ha estado bien por última vez, recomendado en
PX >18 años < y > 80 años
1. Sin antecedentes de DM, ni ictus
2. Con una puntuación inicial en la Escala
(NIHSS) de ≤25
3. No toman anticoagulantes
4. Estudios de imagen no presentan lesión
isquémica que afecte a más de un tercio del
territorio de la arteria cerebral media
La trombólisis administrada
dentro de los 90 minutos
disminuye la mortalidad,
pasados los 270 la aumenta
31. Indicaciones y Contraindicaciones
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
● Inicio de los síntomas > 9 horas
● TC revela hemorragia intracraneal aguda
● Antecedentes de traumatismos craneal grave
● Síntomas de hemorragia subaracnoidea
● Px con plaquetas <100,000/mm3 , tiempo de
protrombina >15 S
● Px con heparina de bajo peso molecular en las últimas
24 horas
● Síntomas de endocarditis infecciosa
● Asociación de ictus isquémico y disección del arco
aórtico
● ACV isquémico agudo
● Embolia pulmonar masiva
● Infarto agudo de miocardio
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
● Antecedentes de ictus en los ultim0s 3 meses
● Antecedentes de hemorragia intracraneal
● Px toma fármacos antiplaquetarios que inhiben
el receptor de la glicoproteina
● Antecedentes de neoplasias intra-axial
intracraneal, gastrointestinales o sangrados en
los últimos 21 dias
● Antecedentes de Cx intracraneal / interespinal
en los últimos 3 meses
● Antecedentes de Cx mayores o traumatismos
graves en los últimos 14 días
32. Trombectomía mecánica
Trombectomía
mecánica
Se utiliza cuando hay una
oclusión de una arteria grande
Se utiliza dispositivos
mecánicos de retirada de
coágulos como stent retrievers
y la trobolisis intra arterial
Se trata dentro de las 24 horas
posteriores al inicio de los
síntomas entre 4.5 y 6.0 horas
que inicio el ictus
Los Px que cumplen todos los siguientes criterios pueden
recibir tratamiento con un stent retriever:
1. Puntuación de 0 a 1 en la Modified Rankin Disability
Scale antes del accidente cerebrovascular
2. Presentar una oclusión causal de la arteria carótida
interna o de la arteria cerebral media proximal
3. Tener ≥18 años de edad
4. Presentar una puntuación ≥6 en la National Institutes
of Health Stroke Scale
5. Presentar una puntuación ≥6 en la Alberta Stroke
Programme Early CT score (ASPECTS)
6. Poder comenzar la terapia endovascular (punción
inguinal) dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los
síntomas
Efectiva en Px que no reúnen
los requisitos para recibir
alteplasa IV
Mejores resultados funcionales
a los 90 días
La American Heart
Association/American Stroke
Association recomienda como
terapia endovascular de primera
línea para el ictus isquémico
agudo el uso de stent retrievers,
por encima de la trombólisis
intrarterial y otros dispositivos
de trombectomía mecánica
33. Avances en el tratamiento
endovascular
Trombectomía
mecánica
Ensayos
Mejores resultados dentro
de las primeras 6h. (oclusión
de la arteria carótida o
cerebral media)
Presentación tardía
Se mostró beneficios en
casos de oclusión de la
arteria carótida o cerebral
media dentro de 6-16 y
hasta 24h del inicio de los
síntomas
Grandes
accidentes
isquémicos
centrales
Se estudió en pacientes con
Aspects <5 o núcleos
isquémicos >50 cm3. El uso
del tratamiento vascular
temprano mostró una mejor
respuesta que el tratamiento
médico convencional
34. Dispositivos y técnicas
Dispositivos
Recuperadores de stent
Se utiliza con catéteres
guía con balón.
Funcionan mejor
cuando el trombo es
blando y rico en
glóbulos rojos
Signo del vaso
hiperdenso en la TC
Aspiración directa
Funciona mejor en
trombos ricos en fibrina
No hay signos
imagenológicos
35. Complicaciones periprocedimiento
de la trombectomía
Complicaciones
Clínicamente
reconocidas
HIC: se da en reperfusión tardía. El vaso se abre cuando el
núcleo domina sobre la penumbra.
Extensión del ictus: se da por la embolización de un fragmento
de un coágulo a otro territorio vascular
Detectadas por
imágenes
La TC y RM detectan la transformación hemorrágica
asintomática de 3-4 veces más que de manera clínica
Complicaciones mecánicas por manipulación del catéter:
disección arterial, rotura, perforación o fístula arteriovenosa
Sitio de acceso Hematoma inguinal, fístula arteriovenosa femoral (1-2%)
Anestesia general
Caída de la presión arterial en la intubación – facilitando la
progresión del núcleo
37. Uso de ácido acetilsalicílico y
terapia antiplaquetaria doble
- Los Px reciben AA
sean o no aptos
para alteplasa,
- Pero los que
recibieron alteplasa
deben esperar 24
horas para
comenzar a tomar
aa
- Siempre que no
haya hemorragia
intracraneal
confirmada por TC
- La AHA
recomienda en Px
con AIT el uso de
aspirina sola o en
combinación con
dipiridamol,
- Clopidogrel, para
prevenir futuros ictus
- AHA recomienda
tratamiento
antiagregante doble
dentro de las 12-24
horas posteriores al
inicio de los
síntomas
- Mantener durante
21-90 días
- Continuar con un
tratamiento
antiagregante único
- En EE.UU. La FDA
aprobó la terapia
antiplaquetaria doble
de ticagrelor más
ácido acetilsalicílico
en pacientes con
ACV agudo con una
puntuación NIHSS
de ≤5 o AIT de alto
riesgo.
38. Recomendaciones
● En Px con ictus isquémico criptogénico secundario a un
foramen oval permeable (FOP), se recomienda el uso de
ácido acetilsalicílico o clopidogrel, ya sea solo o en
combinación con el cierre del FOP. Ya que reduce la
recurrencia de ictus
● En Px con estenosis de una arteria intracraneal mayor, se
prefiere el uso de aspirina en lugar de warfarina para
reducir el riesgo de ictus isquémico recurrente y muerte de
causa vascular
● En Px con ictus menor reciente o un AIT de alto riesgo con
estenosis ipsilateral de una arteria intracraneal mayor, se
puede considerar la adición de ticagrelor a la aspirina
durante un período determinado para reducir aún más el
riesgo de ictus recurrente.
39. Uso de Estatinas de alta intensidad
Recomendada en Px que han tenido
ACV isquemico o AIT, para reducir el
riesgo de futuros AC
Efectos hipolipemiantes
No se inicia inmediatamente, se debe
iniciar después de 48 horas y mantener
en Px que ya lo reciben
Estudios: Px niveles bajos de LDL
<70mg/dL menor tasa de AC
Se recomienda el monitoreo de
enzimas hepáticas en Px que toman
estatinas, cuidado preescribir estatinas
de alta intensidad en Px con
antecedentes de hemorragia
intracerebral
En Px con ACV I y LDL >100mg/dL
pero sin enfermedad coronaria, usar
atorvastatina (40 – 80mg VO 1 vez al
día)
En Px con ACV o AIT e hiperlipidemia,
se debe evaluar la adherencia a los
cambios en el estilo de vida y los
efectos del tratamiento para reducir el
colesterol LDL mediante pruebas de
lípidos en ayunas 4 a 12 semanas
después de iniciar la estatina o ajustar
la dosis. Repetir cada 3 a 12 meses
40. Uso de anticoagulantes y medidas de
apoyo de prevención
La AHA todo Px con ictus
previo debe tratarse con
anticuagulantes de forma
indefinida,
independientemente si hay o
no FOP, contraindicación
hemorrágica
Prevencion secundaria en
ictus isquemico criptogénico
secundario a un foramen
oval permeable.
Se recomienda la
compresión neumática
intermitente de las piernas
para reducir el riesgo de
trombosis venosa profunda
Se recomienda la
movilización temprana para
los pacientes con accidente
cerebrovascular
41. ● La mortalidad del ACV asciende,
según la OMS, hasta el 21-25% en
la fase aguda
● Más frecuente si la causa es
hemorrágica (50%) que cuando es
isquémica (20-25%),
● Existe un porcentaje de 74% de
mortalidad en los ACV de
naturaleza no identificada (que
suponen el 10-20% de los ACV).
● Las personas que tienen un ACV
isquémico tienen una mejor
probabilidad de sobrevivir que
aquellas que tienen un ACV
hemorrágico
1. Control de la presión arterial
2. Control del colesterol: Mantener
niveles saludables de colesterol
LDL
3. Control de la glucosa en sangre
Dejar de fumar
4. Control del peso y dieta
saludable.
5. Actividad física regular
6. Tratamiento de afecciones
cardíacas y mantener fármacos
anticoagulantes o
antiplaquetarios
Pronóstico y Prevención
43. Bibliografia
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accidente cerebro-vascular Isquémico en Pacientes Atendidos en un hospital público en el Paraguay [Internet].
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6. Org.mx. [citado el 6 de febrero de 2024]. Disponible en:
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