Este documento resume la epidemiología, clasificación, síntomas y tratamiento de los trastornos del estado de ánimo. La depresión mayor es más común en mujeres que en hombres, y suele comenzar entre los 20 y 50 años. Los trastornos depresivos incluyen episodios depresivos, trastorno depresivo recurrente y distimia. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina son los tratamientos farmacológicos de primera elección.

1. Trastornos del humor
(afectivos):
los trastornos depresivos
Prof. Julio Bobes

2. Epidemiología
• Prevalencia depresión mayor:
– hombres: 2-3%
– mujeres: 5-10% 2:1
• Edad inicio: 40 años (20-50)
• Estado civil: ausencia relaciones
• Nivel económico: no diferencias
• Suicidio: 15%

3. ESEMeD: Prevalencia a lo largo de
la vida de los Trastornos Mentales
28,1
mental 21,6
25
18,2
humor 9,5
14
17,5
ansiedad 9,5
13,6
1,4
alcohol 9,3
5,2
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
total varones mujeres

4. ESEMeD: Prevalencia 12-meses
de los Trastornos Mentales
12
mental 7,1
9,6
5,6
humor 2,8
4,2
8,7
ansiedad 3,8
6,4
0,3
alcohol 1,7
1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
total varones mujeres

5. ESEMeD: Prevalencia a lo largo de
la vida de los Trastornos del Humor
18,2
humor 9,5
14
16,5
depresión mayor 8,9
12,8
5,6
distimia 2,6
4,1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
total varones mujeres

6. ESEMeD: Prevalencia 12-meses
de los Trastornos del Humor
5,6
humor 2,8
4,2
5
depresión mayor 2,6
3,9
1,5
distimia 0,8
1,1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
total varones mujeres

7. Formas clínicas
• Trastornos depresivos
– episodio depresivo
– trastorno depresivo recurrente
– distimia
– episodio depresivo en t bipolar
• Trastornos maníacos
– hipomanía
– manía
• Trastorno bipolar

8. Episodio depresivo: clínica
Leve Moderada Grave
S. Típicos
- h. depresivo
- pérdida interés 2 2 3
- < vitalidad
S. Frecuentes
- < atención/concen
- < confianza/inferiori
- culpabilidad
- futuro sombrío 2 3-4 4
- suicidio
- t sueño / apetito

9. Episodio depresivo: clínica
Leve Moderada Grave
Intensidad leve grave
Duración síntomas 2 s. 2 s. 2 s.
Deterioro psicosocial + ++ +++

10. Ep. depresivo: síndrome somático
• Pérdida interés / anhedonia
• reactividad emocional
• Despertar precoz (2 h antes)
• Empeoramiento matutino 4+
• Inhibición / agitación psicomotriz
• peso (5% en último mes)
• libido

11. Episodio depresivo: clínica
• Síntomas psicóticos (episodio grave):
– delirios (culpa, ruina, hipocondría, ..)
– alucinaciones (auditivas, olfatorias)
– estupor

12. Distimia: clínica
• Depresión prolongada del estado de
ánimo (al menos 2 años) sin suficiente
intensidad para ser un episodio
depresivo leve
• Edad de inicio:
– 16-30 años
– > 60 años

13. Distimia: clínica
• Desesperanza
• Pérdida interés / anhedonia
• Astenia
• Irritabilidad
• < concentración
• < autoestima
• Ideación suicida
• Insomnio

14. Depresión secundaria: enfermedades
• Neurológicas
• Endocrinopatías
• Infecciosas
• Reumatológicas
• Oncológicas
• Cardiovasculares
• Deficiencias nutricionales
• Insuficiencia renal

15. Neurológicos
• Enfermedad de Parkinson
• Demencias
• ACV (hemisferio no dominante)
• Hemorragias subaracnoideas
• Esclerosis múltiple
• Epilepsia
• Traumatismos craneales
• Corea de Huntington

16. Endocrinopatías
• Hiper e hipotiroidismo
• Hiper e hipoparatiroidismo
• Enfermedad de Addison
• Enfermedad de Cushing
• Hipoglucemia
• Síndrome adiposo-genital

17. Infecciosas
• Víricas (SIDA, influenza, herpes,
hepatitis, ..)
• Tuberculosis
• Mononucleosis infecciosa
• Encefalitis
• Sífilis (terciaria)

18. Reumatológicas
• Artritis reumatoide
• Lupus eritematoso

19. Oncológicas
• Cáncer de páncreas
• Tumores cerebrales
• Linfomas
• Síndrome carcinoide

20. Cardiovasculares
• Infarto de miocardio
• Insuficiencia cardiaca
• Isquemia cerebral
• Cardiomiopatía

21. Deficiencias nutricionales
• Déficit de folatos
• Ferropenia
• Déficit de vitaminas del grupo B (B1, B2,
B6, B12)

22. Nefrológicas
• Insuficiencia renal

23. Fármacos y depresión
• Abuso de sustancias
• Analgésicos
• Antihipertensivos
• Antineoplásicos
• Hormonas
• Neuropsicotropos
• Otros fármacos
• Otras terapias

24. Abuso de sustancias
• Alcohol
• Anfetaminas
• Ansiolíticos / hipnóticos
• Cocaína
• Marihuana y derivados
• Opiáceos

25. Analgésicos
• AINEs
• Opiáceos

26. Antihipertensivos
• Clonidina
• Guanetidina
• Hidralazina
• Metildopa
• Propanolol
• Reserpina

27. Antineoplásicos
• Metotrexate
• ...
• Ciclofosfamidas

28. Hormonas
• Anticonceptivos orales
• Corticoides

29. Psicofármacos
• Anorexígenos
• Anticomiciales
• Antiparkinsonianos
• Neurolépticos

30. Otros fármacos
• Cimetidina
• Ciproheptadina
• Digital
• Matoclopramida

31. Otras terapias
• Cirugía radical (histerectomía, mastectomía,
trasplantes)
• Diálisis
• Radioterapia

32. Curso evolutivo: Conceptos
• Respuesta: disminución de al menos el
50% en la puntuación inicial del HAM-D
• Remisión
• Recuperación
• Recaída
• Recurrencia
• Cronicidad: duración de un episodio
depresivo un mínimo de 2 años

33. Curso evolutivo: Remisión
• Completa
– perduran mínimos síntomas depresivos
– puntuación en el HAM-D ≤ 8 durante más
de 15 días
• Parcial
– nivel sindrómico menor que el inicial pero
no mínimo
– puntuación en el HAM-D entre 8 y 17

34. Curso evolutivo: Recuperación
• Remisión completa durante 6 meses
ESTADO ANIMO REMISION RECUPERACION
NORMAL
RESPUESTA
DEPRESION
TRATAMIENTO Agudo De continuación De mantenimiento
(1-2 meses) (6 meses) (?? 1-5 años)
Kupfer 85

35. Curso evolutivo: Recaída
• Reaparición sindrómica durante el período de
remisión –los 6 meses que siguen al episodio
clínico (Mismo episodio).
ESTADO ANIMO REMISION RECUPERACION
NORMAL
DEPRESION RECAIDA
TRATAMIENTO Agudo De continuación De mantenimiento
(1-2 meses) (6 meses) (?? 1-5 años)
Kupfer 85

36. Curso evolutivo: Recurrencia
• Reaparición sindrómica durante el período de
recuperación –tras haber permanecido 6
meses en remisión completa (Nuevo episodio).
ESTADO ANIMO REMISION RECUPERACION
NORMAL
DEPRESION RECURRENCIA
TRATAMIENTO Agudo De continuación De mantenimiento
(1-2 meses) (6 meses) (?? 1-5 años)
Kupfer 85

37. Derivación al especialista
• Riesgo suicida
• Gravedad / atipicidad del cuadro
• Mala respuesta al tratamiento
• Tratamientos especiales
– TEC
– psicoterapias regladas
• Ausencia de soporte familiar / social
• Marcados antecedentes familiares o
personales

38. Factores de riesgo suicidio
• > 45 años
• Hombre
• Soltero, viudo, separado/divorciado
• Sin hijos
• Medio urbano
• Ausencia o bajo soporte moral
• ¿Desempleo reciente?

39. Factores de riesgo suicidio
• Enfermedad mental
– depresión (15%)
– alcoholismo (10-15%)
– esquizofrenia (10%)
– Todas las demás
• Enfermedad somática
– incurable o terminal
– incapacitante
– dolor

40. Farmacoterapia de la depresión
ISRS 5HT2 IRSN NASSA NDRI / Otros
ANTAG / NARI
ISRA
ISRS: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
ISRA: Antagonistas 5-HT2
IRSN: Inhibidor de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina
NASSA: Antidepresivo Noradrenérgico y Serotoninérgico Específico
NDRI: Inhibidor Recaptación Noradrenalina y Dopamina
NARI: Inhibidor Recaptación Adrenalina y Noradrenalina

41. Farmacoterapia de la depresión
ISRS 5HT2 IRSN NASSA IRND / Otros
ANTAG / IRNA
IRSA
Paroxetina Nefazodona Venlafaxina Mirtazapina Bupropion IMAO
Fluoxetina Trazodona Duloxetina Reboxetina Estimulantes
Sertralina ADTc
Fluvoxamina Neurolépticos
Citalopram Anti-convul
sivantes
Herbal

42. Tratamientos de elección
• TEC
– graves • 2ª
– autolisis – Nortriptilina
– resistencia
• 1ª
– ISRS • 3ª
– IRSN – IMAO
• Venlafaxina
– Litio
• Duloxetina
– Metilfenidato
– NASSA
• Mirtazapina

43. ADTs
• Amitriptilina
Nortriptilina
• Doxepina
• Imipramina
Clorimipramina
Trimipramina

44. ADTs
Efectos secundarios: Contraindicaciones:
• Anticolinérgicos: • I.M. reciente
– sequedad de boca • T conducción
– visión borrosa – hipertrofia prostática
– estreñimiento – glaucoma de a cerrado
– retención urinaria
– cardiopatía (arritmias)
• Antihistamínicos: – epilepsia
– ↓ peso – embarazo (1º T)
– sedación – hepatopatía grave
• Hipotensión ortostática
• ↓ umbral convulsivo

45. ISRSs
• Citalopram (> especificidad)
• Fluoxetina (> vida media)
• Fluvoxamina
• Paroxetina (> sedación)
• Sertralina

46. ISRSs
Efectos secundarios:
• T gastrointestinales:
– náuseas / vómitos
– diarrea
• Inquietud
• Insomnio / somnolencia
• Ansiedad
• Disfunción sexual
Cefalea
Sudoración

47. IRSN - NASSA
• Venlafaxina, Duloxetina
• Mirtazapina
Efectos secundarios:
– náuseas
– sudoración
– astenia
– somnolencia
– vértigo
– sequedad de boca
– estreñimiento

48. IMAOs y RIMA
IMAOs:
• fenelcina
• tranilcipromina
RIMA:
• moclobemida

49. Tipos de tratamiento
• Agudo:
– hasta la remisión
– dura 1-2 m
En todos
• Continuación: los pacientes
– hasta la recuperación
– dura 6 m, MISMA dosis
• Mantenimiento:
– profilaxis de nuevos episodios
– duración ¿de por vida? y dosis no definidas

50. Fármaco de elección
• Los ADTricíclicos y los ISRS tienen una
eficacia equivalente entre pacientes
adheridos a la dosis prescrita
• Menos efectos secundarios de los ISRS
conducen a una mejor adherencia en
pacientes de atención primaria
• El coste total del tratamiento por cada
episodio depresivo es similar con ADT o
ISRS

51. Tratamiento
• Fármacos de 1ª elección
– ISRSs
– IRSNs?
• Dosis adecuadas
• Tiempo adecuado
– mínimo 6 meses

52. Fármaco Nombre comercial Dosis – rango, mg/día
Fluoxetina Prozac 20-40
Dosis de antidepresivos Paroxetina
Citalopram
Seroxat
Seropram
20-60
20-60
Escitalopram Cipralex 10-40
Setralina Besitran 50-200
Fluvoxamina Dumirox 100-200
Mirtazapina Lantanon, Vastat 30-60
Venlafaxina Vandral 75-250
Reboxetina Norebox 4-12
Duloxetina Cymbalta, Seristar 40-120
Clomipramina Anafranil 150-300
Amitriptilina Tryptizol 150-300
Imipramina Tofranil 150-300
Nortriptilina Paxtibi 40-150
Maprotilina Ludiomil 150-200
Trazodona Deprax 200-600

53. Tratamiento de las depresiones
en la población involutiva
• Eficacia equivalente
• Tolerancia distinta
(perfil distinto)

54. Eficacia de los antidepresivos en
pacientes de atención primaria
• 50-60% beneficio desde el inicio
del tratamiento
• La elección para un paciente
concreto necesita considerar la
comorbilidad de enfermedad física
y otras medicaciones prescritas

55. Eficacia de los antidepresivos
en pacientes psiquiátricos
• 50-60% beneficio desde el inicio del
tratamiento
• Ninguna medicación es claramente
más efectiva que las otras
• La elección para un paciente en
concreto depende de una variedad
de factores

56. Dosis y fases del tratamiento
• Las dosis son similares para pacientes
de atención primaria y psiquiátricos
• Las fases de tratamiento agudo, de
continuación y de mantenimiento
pertenecen a atención primaria