Este documento presenta información sobre ventilación mecánica no invasiva. Explica los diferentes tipos de ventilación no invasiva como CPAP y BiPAP, e indica sus usos para condiciones como EPOC agudizado, insuficiencia respiratoria aguda e insuficiencia cardíaca. También describe los efectos fisiológicos de la ventilación no invasiva, las interfaces de paciente, y lineamientos para su aplicación y monitoreo.

1. I Taller :Ventilacion Mecánica No Invasiva Ronda Marzo-2005

2. Introducción a la Ventilación No Invasiva . VNI en EA FJ Cabello Rueda 2. Cuidados de Enfermería en VNI Rafael Bellido 3. VNI en EPOC agudizado Ana Isabel Lopez-Cozar Gil 4. Experiencia en un Servicio de Urgencias . Jose Antonio Rodriguez Portal 5. Practica de modelos CPAP y BiPAP

3. Insuficiencia respiratoria aguda Oxigenoterapia Ventilación No Invasiva Intubación Orotraqueal Hipoxemia Hipocapnia Normo Hipercapnia Fatiga Muscular Opcion terapeutica

4. Concepto de VNI Cualquier modo de soporte ventilatorio que no utiliza IOT para ventilar al paciente La interfase entre el paciente y el ventilador puede ser una mascarilla, pieza bucal, o helmet (casco en inglés)

5. Ventilacion No Invasiva – Por qué ? Evita complicaciones IOT Permite que Via aerea esté intacta:M.defensa,infecciones Mas confortable:Beber ,comunicarse,comer Posibilidad de usarse en otros entornos distintos a la UCI. Invasiva e.g. Tubes No Invasiva e.g. Mask Helmet Ventilacion

6. Efectos de la VNI 1. PATRON RESPIRATORIO : Reducción de la FR y aumento del Vt……….< Disnea 2. TRABAJO RESPIRATORIO: Reduce ESFUERZO de los músculos respiratorios Mejora de los signos de fatiga muscular 3. MEJORA INTERCABIO DE GASES: Aumento de la ventilación alveolar………. < pCO2 Reclutamiento alveolar(apertura alveolos colapsados): - Mejoría de la relación V A /Q….,aumenta Oxigenacion - < shunt y > CRF 4. EFECTOS HEMODINÁMICOS: - Disminuye precarga( al disminuir retorno venoso) - Disminuye postcarga VI.( > Grad. Pres. VI y art. Extratorác) -

7. Datos desde 1830 50’s se difundió el uso por epidemias de polio (pulmón de acero) Poncho de acero y coraza torácica Muchas limitaciones BASES HISTÓRICAS

8. 80’s interes por VMNI por: Enf. Neuromusculares SAHS Sullivan: CPAP 90’s avances tecnologicos y estudios clinicos

10. Ventilación No Invasiva * con presión negativa * con presion positiva

11. Generan presión negativa extratoracica que disminuye la presión intratoracica y permite la entrada de aire en los pulmones. Tipos de VPN: Pulmón de acero Poncho. Coraza. Ef. 2º: Colapso de vía aérea superior. Ventilación con presión negativa

12. Ventilación con presión negativa

13. Volumétrico Presión Ventilación con presión positiva

14. Generan un volumen minuto prefijado Características de flujo y presión que dependerán de la frecuencia y ritmicidad elegidas Cambio de I a E cuando se alcance volumen establecido Volumétrico

15. Presión positiva CPAP: presión positiva continua en todo el ciclo respiratorio. BiPAP: presión positiva continua con dos niveles de presión (I y E)

16. Modos de VNI con presión positiva Ventilación mecánica volumétrica Volumen circulante de 4-8 ml/kg Presión variable Ventilación con dos niveles de presión (BIPAP) Presión inspiratoria: IPAP Presión espiratoria: EPAP Presión constante, volumen variable Aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)

17. SAOS : mantiene abierta la vía aérea superior, impidiendo el colapso inspiratorio causado por la hipotonía de la musculatura faríngea que puede aparecer, fundamentalmente, durante la fase REM del sueño. Pacientes con fracaso respiratorio agudo hipoxémico, sobre todo de causa hemodinámica ( edema agudo pulmonar) UTILIDAD CPAP

18. CPAP y SAOS

19. CPAP Aumenta la Capacidad Residual Funcional Aumenta la Oxigenación Arterial Contrarresta PEEP intrínseca Disminuye el Trabajo Respiratorio Evita el colapso alveolar Disminuye la resistencia de la vía aérea superior

21. Se pueden abrir alveolos colapsados , reclutándose zonas hipoventiladas. Disminuye el trabajo respiratorio: Soporte a la musculatura inspiratoria Aumento de la capacidad residual funcional (CRF)

22. Interfase

23. Interfase Tipos: Mascarilla nasal. Mascarilla facial. Almohadillas nasales Casco.

25. Mascarillas Ajustarse lo más posible para no provocar fugas pero evitando apretarlas demasiado. Ser de un material cómodo y que no le produzca escaras. Es conveniente que usen mascarillas con distintos puntos de apoyo sobre la piel. Evitar alergias por parte del paciente. Son preferibles las de silicona a las de látex. Ellis E, Bye P, Brudere JW y cols. Treatment of respiratory failure during sleep in patients with neuromuscular disease: positive pressure ventilation through a nose mask. Am Rev Respir Dis 1987;135:523-524.

26. OTROS COMPONENTES Arnés. Constituido por un gorro de tela o por bandas elásticas según los casos. Válvula espiratoria. Imprescindible si el circuito es de un solo tubo. Puede ir en la mascarilla o acoplada al tubo del circuito.

27. Indicaciones de VNI en la IRA ABSOLUTAS POSIBLES DISCUTIBLES EPOC agudizado .( A ) EPOC pH 7.30-7.35 IRA grave* sin hipercapnia ( pH 7.20-7.30) IRA en EAP ( A ) Enfermedad Caja Torácica ** IRA fracaso postextubacion Sindr. Hipoventilación** IRA grave en inmunodeprimidos Enfermedad Neuromuscular** * Cociente presión art. 02/ Fi02 < 250 . ** Si hay Hipercapnia y acidosis respiratoria Indicaciones : TIPO I :HIPOXEMIA. Dependencia vital del SV. TIPO II : HIPERCAPNIA.No Dependencia vital.

28. EPOC AGUDIZADA pH < 7.20 pH = 7.20-7.30 pH > 7.30 Tratamiento Medico VMI VNI Fracaso Exito Fracaso Exito Seguir

31. Parada cardio-respiratoria Inestabilidad hemodinámica Arritmia grave Depresión de conciencia Falta de cooperación del paciente Trauma cráneo-encefálico o maxilofacial Cirugía digestiva reciente Alto riesgo de aspiración Incapacidad de eliminar secreciones Consensus Conference on NIPPV. Int Care Med 2001; 27:166 CRITERIOS DE EXCLUSION

32. Complicaciones Conjuntivitis y Rinitis. Lesiones dérmicas faciales. Necrosis en el puente nasal. Distensión gástrica. Vómito y aspiración. Intolerancia psicológica a la mascara.

35. SELECCION: Qué paciente ?? Enfermedad.Tipo (I,II) Cómo lo ventilo ?? CPAP,BiPAP Qué interfase uso ?? Nasal,Oronasal,Facial total SELECCION PROTOCOLO Guia aplicacion PROGRAMACION VNI

36. PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DE LA VMNI EN URGENCIAS. Protocolo 1. Informar y explicar al paciente en que consiste la técnica, tranquilizarlo, darle confianza y bajar la ansiedad. 2. Colocar al enfermo en posición semisentado, con la cabeza a 45º sobre la cama. 3. Monitorizar el electrocardiograma (ECG), la presión arterial no invasiva (PANI), la frecuencia respiratoria (Fr) y la SpO2 por pulsioximetría. 4. Escoger la máscara facial adecuada y conectarla al aparato. 5. Encender el ventilador, silenciar las alarmas y establecer el programa básico de comienzo.

37. Programa inicial: * BIPAP : empezar con una IPAP de 8 cmH2O, una EPAP de 4 cmH2O, 4-8 respiraciones mandatorias, flujo de O2 a 4-8 L/min. o el necesario para una SpO2 > 90%. * CPAP : comenzar con 5 cmH2O. 7. Aplicar suavemente la máscara sobre la cara hasta que el paciente se encuentre cómodo y sincronizado con el ventilador. En individuos muy angustiados se puede dejar que él mismo se aplique la mascarilla hasta que pierda el temor. 8. Proteger el puente nasal con un apósito coloide para evitar las erosiones o las úlceras por presión o decúbito. 9. Fijar la máscara con el arnés para mínima fuga posible. Entre la máscara y la cara debe pasar al menos 1-2 dedos del operador.

38. 10. Programa básico ulterior : - Subir IPAP de 2 en 2 cmH2O hasta obtener un volumen corriente (Vc) 7 mL/Kg., una Fr < 25 rpm, menor disnea y uso de los músculos accesorios (ECM) y confortabilidad. - Regular la EPAP de 2 en 2 cmH2O para que no haya inspiraciones fallidas, lo cual indicaría que la PEEP intrínseca (PEEPi) o auto-PEEP está compensada. 11. Activar las alarmas del monitor y del ventilador.

39. 12. Ajustes y correcciones: - Si hipoxemia : aumentar la EPAP de 2 en 2 cmH2O (máximo 8-12 cmH2O) hasta SpO2 > 90%. Si persiste incrementar flujo de O2. - Si hipercapnia : subir IPAP hasta pH normal (máximo 25 cmH2O). Si desadaptación : a) hay contracción del esternocleidomastoideo (aumento de la carga inspiratoria): subir IPAP; b) hay contracción de los músculos abdominales (espiración activa):bajar IPAP; c) inspiraciones fallidas: subir EPAP para compensar la auto-PEEP (máximo 8 cmH2O). - si el Vc es bajo : ajustar la máscara, evitar presiones pico mayor de 30 cmH2O, permitir fugas si el Vc espirado es adecuado.

40. 13. Preguntar frecuentemente al enfermo por sus necesidades (posición de la máscara, dolor, incomodidad, fugas molestas, deseo de expectorar) o posibles complicaciones (más disnea, distensión abdominal, nauseas, vómitos). 14. Hacer 1 hora después gasometría arterial o venosa si la SpO2 esfiable y > 90%. 15. Si en 2-4 horas no hay una respuesta positiva clínica o gasométrica a pesar de haber efectuado todos los ajustes y correcciones,considerar cambiar el modo de VMNI y consultar con UCI.

42. Nivel de CPAP Aumentos de presion cada 2-3 cm H20,hasta Objetivos Fi02 < 50% y/o p02 60 ó Sat.02 : 90% Frecuencia respiratoria < 25 rpm. Desaparición musculos accesorios Disminucion de la disnea Mejoria del disconfort ALGORITMO APLICACIÓN CPAP NO INVASIVA

44. ① El Edema Pulmonar Cardiogénico es una insuficiencia del Ventrículo Izquierdo HIGH BLOOD PRESSURE Es una enfermedad de evolución a largo plazo ② En crisis agudas, la presión es tan alta, que la única posibilidad es que el plasma invada los alvéolos ③ Esto es un Edema Pulmonar cardiogénico « el ahogado con los pies secos » ② ALTA PRESION SANGUINEA ①

45. CPAP  P resion I ntratoracic  FRC  R etorno V en oso  postcarga VI  PaO2  Trabajo Resp .  Funcion Cardiaca  congestion pulmonar EFECTOS CPAP

47. Efecto de la PEEP y dimension cardiaca Sin PEEP Con PEEP

48. EFECTOS ADVERSOS DE LA VENTILACIÓN . Retorno venoso + + Retorno venoso Volumen circulante H ipotensión arterial

49. Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema *. Critical Care Medicine. 32(12):2407-2415, December 2004. Park, Marcelo MD Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask AD Bersten NEJM Volume 325:1825-1830 December 26, 1991 In patients without cardiogenic shock, nasal CPAP lead to an early improvement in oxygenation and hemodynamics, and decreased the mortality rate. Early and active respiratory management is recommended in patients with pulmonary edema

50. Estudios randomizados NIPSV mejora los parámetros clínicos y de intercambio de gases en el fallo respiratorio del EAPc Reduce la tasa de IOT en el grupo de pacientes con hipercapnia No se demostró mejoría en la mortalidad hospitalaria Nava S, et al. Noninvasive Ventilation in Cardiogenic Pulmonary Edema. A Multicenter Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1432-37

51. Conclusiones BTS-Guideline sobre VNI-CPAP en EAP CPAP ha mostrado ser eficaz en pacientes con EAP que permanecen hipóxicos a pesar de tratamiento médico máximo. BIPAP debe reservarse para pacientes que no responden adecuadamente a CPAP. BTS Guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57: 192-211

52. Conclusiones CPAP puede ser util en la mayoria de los pacientes con EAPc NPPIV es mas eficaz cuando la PaCO2 es elevada CPAP y NPPIV son una alternativa válida al tratamiento convencional, disminuyendo la necesidad de Intubación

53. CPAP de Boussignac-Vygon Sistema no mecánico que utiliza una válvula de PEEP virtual que crea una presión continua por el efecto jet generado al inyectar un flujo de gas en el interior de un cilindro a través de 4 microcanales existentes en su pared, creándose en su interior un efecto de diafragma por presión positiva Para modificar la CPAP sólo es necesario variar la cantidad de gas inyectado. La humidificación no es necesaria

54. O2 AIRE CPAP BOUSSIGNAC VENTURI + BERNOULLI Disposición paralela , crean una cámara de tipo Venturi regida por el principio de Bernoulli : Ya que el orificio de entrada a la cámara es mayor que el de salida, se establece un gradiente de presión .

55. COMO FUNCIONA LA CPAP VYGON BOUSSIGNAC ?

57. 15 l/min. CPAP 3-4 cmH20

58. P R E S I O N GAS INYECTADO L/ MIN CM H20 9 8 7 6 4 5 10 15 20 25 30 3 2 1 5

59. CARACTERISTICAS Peso: 10 gr. Medidas: Longitud 50 mm/Diámetro 20 mm Sistema abierto Válvula « Virtual » Conexión 1 verde: generador de presión Conexión 2: para control de la presión de la CO2 y adicción al O2 Flujo máximo: 30 l/min. Flujo pico: 180 à 300 l/min .

60. SISTEMA CPAP VYGON BOUSSIGNAC

61. Ventajas CPAP Boussignac Dispositivo de manejo sumamente simple Presenta un espacio muerto y un volumen muy bajo Es un sistema abierto que permite al paciente toser y comunicarse La válvula virtual permite reducir el trabajo respiratorio del paciente Ofrece la posibilidad de hacer pasar una sonda de aspiración o efectuar broncoscopias bajo CPAP La conexión a la fuente gaseosa se hace con la ayuda de un simple prolongador La regulación de la presión se realiza aumentando o disminuyendo el caudal de aporte gaseoso

63. INDICACIONES DE LA CPAP: EDEMA AGUDO DE PULMON Atelectasias Weaning <<DESTETE>> ventilación mecaníca

64. CPAP Boussignac Es necesario el control de la presión IMPORTANTE ! CAUDALIMETRO DE 30 l.

65. ① Después de haber colocado la válvula de CPAP en la mascarilla, conectar la extensión al caudal í metro de 30 L, ya fijado a la botella. ② Colocar la mascarilla sobre la cara del paciente fijándola con el arnés y abriendo el flujo hasta 15 L/min. ③ Buscar posibles fugas asegurando la fijación del arnés e hinchando o deshinchando el reborde de la mascarilla . ④ Abrir progresivamente la llave del caudal í metro hasta obtener la presión al estado del paciente (presión media de 5 a 7,5 cm de H2O ) .

66. Determinantes y limitaciones de la VNI en Urgencias Paciente : adecuada selección de pacientes: suficiente estímulo respiratorio, ser capaz de proteger su vía aérea, colaborar para tolerar la máscara y sincronizarse con la máquina, no estar en situación crítica , fallo respiratorio reversible a corto plazo Técnica : se requiere formación y experiencia en la VNI Tiempo : la VNI tiene una ventana de Tiempo óptimo en la que hay una respuesta favorable, fuera de la cual es inútil o, incluso, perjudicial su aplicación

67. Determinantes y limitaciones de la VNI en Urgencias Lugar : los requisitos mínimos para utilizarse en Urgencias son: - Experiencia del personal Conocimientos clínicos, fisiopatológicos y de los equipos de ventilación Disponibilidad de recursos Humanos: médicos y enfermera/os suficientes Técnicos: capacidad para adecuar la monitorización (ECG, SpO 2 , PANI) Posibilidad de soporte ventilatorio invasivo