Telenefrologia

Dirección Servicio de Salud Concepción
Jornadas APS, 24 y 25 octubre 2013

Un problema
importante de
salud pública
nacional y
mundial.

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

Considerada
factor de riesgo
independiente
cardiovascular.

2

Presencia de un
Filtrado Glomerular
(FG) inferior
a 60 ml/min/1,73
m2

O

Lesión o daño Renal:
- Hematuria y/o
proteinuria
- Alteración de la imagen
renal
- Biopsia Renal
“Con o sin descenso del
FG”

Durante un periodo de tiempo igual o superior
a 3 meses.

Estadio 5
Diálisis

Estadio 4

Estadio 3

Estadio 2

Estadio 1


N=16.231

N=25.000

N=450.000

N=300.000

N=360.000


Lysaght, J Am Nephrol, 2002

CHILE: Total de pacientes en Hemodiálisis y nivel de PMP
En Chile se ha incrementado de 12,7 pacientes por millón de personas en 1980
a 1001 por millón de personas en el 2012.
14.000

1.000

800
10.000

Nefropatía diabetica 35,4 %

700
600

8.000

500
6.000

PMP

Total Pacientes en Hemodialisis (N°)

900
12.000

400
300

4.000

200
2.000
100

20
07

20
05

20
03

20
01

19
99

19
97

19
95

19
93

19
91

19
89

19
87

19
85

19
83

19
80

-

El total de pacientes en diálisis es de 17.014

Dr.Hugo Poblete – Encuesta Diálisis 2012

Objetivo Estratégico Nº2
2.1
2.2
2.3
2.4

Enfermedades Cardiovasculares
Hipertensión arterial
Diabetes Mellitus
Enfermedad Renal Crónica

2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10
2.11

Cáncer
Enfermedad Respiratoria Crónica
Trastornos mentales
Discapacidad
Salud Bucal
Accidentes de transito
Violencia Intrafamiliar


2.4 Enfermedad
Renal Crónica

Plan de Acción 2012-2015
Resultados Esperados

MINSAL

SEREMI

S. DE SALUD

•Pacientes diabéticos que
cuentan con RAC dentro
del último año
cuentan con VFG dentro
del último año

• GPC GES
Prevención
Enfermedad
Renal
Crónica

reciben tto con IECA o
ARAII

• Díptico de
VFG y RAC

•Porcentaje de
establecimientos APS que
cuentan con programas de
consultoría nefrológica


Fiscalizar
Cumplimiento
Prestaciones
“GES”

•Crear mesas de
trabajo y
articular niveles
de atención

Establecer
línea base y
brechas
QUALIDIAB

Destinar horas
médicas
(nefrólogo o
internista)

• Enfermedad de alta prevalencia
• Por su importante impacto en la salud y la calidad de vida
de las personas
• Fácilmente detectable y prevenible.
• El costo-beneficio del screening y prevención v/s
enfermedad es menor.
• Es por largo tiempo asintomática.

El diagnóstico temprano permite:
 Revertir la enfermedad renal crónica
 Enlentecer la progresión
 Mejorar las condiciones de acceso a tratamiento
sustitutivo


11

Prevalencia de Enfermedad Renal Crónica en la
Atención Primaria por grupos de edad y género.
C. Zúñiga , H. Müller, M.
Flores

2011; 139: 1176-1184

Prevencia ERC %

* Prevalencia ERC población general = 2,7%
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0


31,8*

* p<0,0001
12,1*


13,5*
 0,9*

< 40 años

 4 , 5*

40 - 59 años

60 - 69 años

Hombres

≥ 70 ños

Mujeres

Global
Total

Gráfico 3. Prevalencia Enfermedad Renal Crónica (ERC) por
consultorio. Diferencias entre el reporte oficial y el informe de
VFGe.

14,2
14

Prevalencia %

12

12,1

11,8

11,5
10,5

9,3

10
7,8

8
6
4
2

1,8
0,3

0,8

0,3

1,3

0,9

0,4

0
A

B

C

D

E

F

Global

CONSULTORIOS
Reporte oficial *
Informe laboratorio VFGe **

Rev. Med. / Ministerio de Salud
Gobierno de Chile de Chile. 2011; 139:

1176-1184

• Considerando la necesidad de
evaluar estrategias que potencien la
prevención de la enfermedad renal
crónica en la Atención Primaria.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿ Cuál es el impacto en el diagnóstico y
tratamiento de la ERC al implementar
Consultorías por Nefrólogo en la
atención primaria, comparado con
únicamente entregar contenidos
educativos a los equipos de salud ?

C. Zúñiga - H. Müller

Ensayo comunitario cuasi-experimental en 6 CESFAM de Concepción.
Enero 2009 - Junio 2010. Población adulta asignada, 81.269 personas
4 CESFAM
Grupo Control
66.397 personas

Entrega de guías y
Protocolos de Nefroprevención

+
Curso Nefroprevención


2 CESFAM
Grupo Intervenido
14.872 personas

Entrega de guías y
Protocolos de Nefroprevención

+
Curso Nefroprevención

+
Consultoría por
Nefrólogo

Figura 3. Prevalencia de ERC por Consultorio. Año 2009
Consultorio I
Consultorio III c/n Consultoría
Consultorio V

7

Consultorio II
Consultorio IV c/n Consultoría
Consultorio VI

6,3

% Prevalencia

6
5
3,8

4
3
2
1
0
Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Agos

Sept

Oct

Nov

Dic

MES ES

16

Figura 4. Prevalencia de ERC reportada por Consultorio. Enero - Junio 2010
Consultorio I
Consultorio III con Tutoria
Consultorio V
% Prevelencia

8,0

Consultorio II
Consultorio IV con Tutoría
Consultorio VI
6,6

6,4
5,5

6,0
3,8

4,0

3,3

5,8

5,5

6,7

6,8
4,7

3,9
3,0

2,0
0,0
Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

MES ES

17

¿ Es factible implementar la
Consultoría
Nefrológica a nivel de APS con
el n° de nefrólogos actuales ?

¿Mejorará el diagnóstico y tratamiento
de la ERC, aplicando el modelo de salud
familiar que implica integrar a todos los
profesionales de la APS ?


Las nuevas tecnologías de comunicación como la
telemedicina y sus aplicaciones….

¿ Permitirán ampliar la cobertura de las consultorías
nefrológicas ?

En el nivel de Atención Primaria se
controla la mayoría de los pacientes
con patologías de riesgo de ERC.

PREGUNTA DE
INVESTIGACIÓN:

¿ Cuál es el impacto en las
listas de espera en la
Atención Primaria
por enfermedad renal
crónica al implementar
TELECONSULTORÍAS ?

• Consultoría a un médico nefrólogo de adultos desde establecimientos de
APS.

• Mediante interconsulta (Teleconsulta) protocolizada vía SINETSUR
(Aplicación Tecnológica).
• Reunión mensual con los equipos de salud encargados del programa
cardiovascular. Teleconsultoría (videoconferencia)
- Entrega de contenidos educativos.
- Discusión de casos clínicos.
- Educación en el uso de guías clínicas del MINSAL y
SCHN.
- Análisis de los registros epidemiológicos locales

1° Reunión
coordinación y
gestión inicial.
NefrólogoAutoridades DSSC

2° Recolección
datos de
laboratorio VFG y
selección de
comuna piloto.

3° Confección de
protocolos,
flujogramas,
administración y
adaptación de
SINETSUR.

4° Capacitación
de Equipos
Coronel: Médico,
enfermera,
nutricionista, jefe
SOME Y lab.

5° Monitoreo de
cada
establecimiento a
usuarios con VFG
alterada según info
de laboratorio.

6° Inicio de
actividades: Envío
Teleconsultas y
Teleconsultoria
mensual.

7° Mejoramiento
de la plataforma
SINETSUR

8° Monitoreo
continuo de las
Teleconsultas y
Teleconsultorias.


21

A los
parámetros
que se les da
respuesta SÍ,
deben ser
completados
con texto.


FLUJO TELECONSULTA NEFROLOGÍA SINETSUR

Programa
Cardiovascular
APS
Lista Espera
Nefrología
Histórica

Consentimiento
Informado en
Ficha

Médico CV
APS

Genera IC
en
SINETSUR

Estado
Pendiente

Establecimiento
Origen

Estado
Enviada
SOME

Estado
Agendada

Especialidad
NEFROLOGIA
HGGB

Antes de 10 días
Atención Teleconsulta por Nefrólogo Nivel
Secundario

Priorizada

Genera
Interconsulta

Atención
Presencial

Exámenes
Complementarios

Control y
Tratamiento
Origen

Datos
Incompletos

El programa de nefroprevención se esta ejecutando en
las comunas de Coronel, Concepción y SS Arauco (H.
de Curanilahue).

4 Establecimientos
Coronel:
C. Yobilo
C. Lagunillas
C. Carlos Pinto Fierro
Consultorio adosado
H. Coronel

8 Establecimientos
Concepción:
C. Víctor Manuel
Fernandez
C. Lorenzo Arenas
C. Pedro de Valdivia
C. Santa Sabina
C. O´Higgins
C. Villa Nonguén
C. Juan Soto
Fernandez
C. Tucapel

1 Establecimiento SS
Arauco:
H. De Curanilahue

% Distribución de TC según Meses de atención
16,0%
14,0%
12,0%
10,0%
8,0%
6,0%
4,0%
2,0%
0,0%

A Octubre 2013 se han ejecutado 215
Teleconsultas.

% Distribución de pctes.
Telenefrología según sexo
39%
Femenino

61%

Masculino

% Distribución de pctes. Telenefrología según
Edad
p
o
r
c
e
n
t
a
j
e

40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
<40

40-50

51-60

61-70
EDAD

71-80

81-90

>90

% Distribución según patologías del PSCV Asociadas
OBESIDAD

26,5%

HTA-DM2-DLP

25,6%

HTA-DM2

29,8%

HTA-DLP

11,6%

Solo DLP
Solo DM2

0,9%
0,0%

Solo HTA

21,9%
0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Otras patologías

Todos los usuarios atendidos por Telenefrología
tienen por lo menos una patología Cardiovascular.

Hipotiroidismo
Artrosis
Cardiopatías y vasculares
Respiratorias Crónicas
Artritis

% Distribución de pacientes según Etapa
ERC
35%

33%
29%

30%

25%

25%
20%
15%
10%

9%

5%

1%

3%

0%
1y2

3A

3B

4

Mayoría de TC enviadas son
etapa 3 (62%) y 4 (25%).

5

S/ info

% Distribución pctes. según
Insulinoterapia
23%
77%

Con
Insulinoterapia
Sin
Insulinoterapia

% Distribución pctes. según
Ecografía
18%
15%
67%

Alterada
Normal

Sin ECO

Referencia TC
%
n° Pctes.
Estab. Origen 64,7%
139
HGGB
76
35,3%
Total
215
100%

% Distribución pctes. post atención
mediante Telenefrología
70,0%

64,7%

60,0%
50,0%

35,3%

40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%

Estab. Origen

HGGB

Máximo días espera: 27 días
Mínimo días espera: 0 días

Promedio días espera rpta.
10,1 días
Teleconsulta

Teleconsultas según días de espera de atención
virtual por nefrologo consultor
180
160

160

N° Teleconsultas ejecutadas

140
120
100
80
60

55

40

20

0
0

≥ 30 días

≥15 días <30 días
Días espera atención virtual

< 15 días

Promedio días de espera atención Presencial en HGGB
cortes Trimestrales Junio 2012 a Septiembre 2013
01 Julio a 30 Sept 2013
T
r
01 Abril a 30 Junio 2013
i
m
e 01 Enero a 31 Marzo 2013
s
t
01 Oct a 31 dic 2012
r
e
01 Jul a 30 sept 2012
s

37
59,4
88
22,7
289
0

50

100

150

200

250

300

Promedio días Espera Atención Presencial

Días de espera para evaluación nefrológica
presencial
Previo a la TN: 277 días (rango: 29-420 días)
Al Final:
49,7 días (rango 8-89 días)
(p<0,05).

350

La Telenefrología en los CESFAM, permitiría mejorar el acceso y oportunidad
de evaluación nefrológica de pacientes con ERC en la atención primaria y
disminuiría el tiempo de espera por consulta en la nefrología hospitalaria.

Fortalecería un trabajo cooperativo y coordinado entre dos niveles
asistenciales de salud para optimizar el manejo y seguimiento de pacientes
con enfermedad renal crónica en sus diferentes etapas.

Contar con equipo motivado y activado para desarrollar un proyecto
innovador, logrando “encantar” a los profesionales que se involucraran en
todas las actividades del trabajo. “Autoridades Comprometidas”
Formar un equipo de trabajo que lidere la práctica: Profesionales del área de
la salud e informáticos.

Desarrollar protocolos de derivación y flujos. Sin embargo, depende de cada
establecimiento establecer tiempo de profesionales y flujos internos.
Comenzar el proyecto con un piloto, con una cantidad pequeña de
establecimientos.
Comenzar las gestiones con Jefes DAS y Directores de establecimientos.

Realizar curso-taller para los equipos de salud (no solo un profesional).
Lograr que los equipos conozcan su realidad local en cuanto a la prevalencia
de ERC y se empoderen de la situación en su CESFAM.
Tener la constante disposición para ayudar a los equipos en términos técnicos
y otros.
Monitorear las actividades realizadas y evaluar continuamente el estado de
avance.
Por alta rotación de profesionales, realizar capacitación continua a los
equipos, en especial a los médicos que ingresan las teleconsultas.

• La ERC es considerada actualmente un factor de riesgo independiente
cardiovascular.
• Diálisis y Trasplante son terapias paliativas especificas pues alivian
los síntomas y mejoran la sobrevida, pero no curan la enfermedad y
la enfermedad subyacente habitualmente continúa.
• Ambas tienen morbimortalidad asociada a la terapia y afectan
significativamente la calidad de vida.

• La ERC es un problema de salud pública que absorbe importantes
recursos.

• Todos los indicadores epidemiológicos no hacen sino proyectar que el
problema seguirá creciendo.
• Es máxima prioridad generar políticas públicas de prevención para
romper este escenario catastrófico.
• La Telenefrología en la APS surge como una propuesta de
intervención, para mejorar la pesquisa, registro y tratamiento de la ERC.

Primera Teleconsultoria
Establecimientos
Coronel.

Teleconsultoria Coronel
y H. Curanilahue.

Teleconsultoria
establecimientos Concepción.

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