Laura Carbonell Cabeza Enfermera a Banc de Sang i Teixits Badalona. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol

1. Laura Carbonell Cabeza
Enfermera Banc de Sang i Teixits
Badalona. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
REQUERIMIENTOS
TRANSFUSIONALES EN EL PACIENTE
INMUNODEPRIMIDO
22º CONGRESO DE ENFERMERÍA HEMATOLÓGICA
ANEH-GRANADA 2017

2. REVISIÓN DE LAS NECESIDADES TRANSFUSIONALES
TPH España 1985-2015
*Fuente: Memoria Anual 2015 ONT

3. El TPH es una parte del tratamiento de enfermedades hematológicas y
tumores sólidos.

5. La correcta indicación / selección de componentes sanguíneos
(CS) en la transfusión de enfermos trasplantados tiene un impacto
directo en su supervivencia y calidad de vida.
24% 61,5%

6. La transfusión de CS a pacientes con compromiso de
su inmunocompetencia y/o trasplantados obliga a los
servicios de transfusión (ST) a:
 La aparición de la enfermedad del injerto
contra el receptor (EICR) asociada a la
transfusión.
IRRADIACIÓN
 Riesgos derivados de una posible infección
por CMV*.
 Riesgos inherentes a una posible
incompatibilidad ABO entre donante y
receptor del TPH.

7. LEUCODEPLECIÓN DE PRODUCTOS SANGUÍNEOS
Leucodepleción universal - nº leucocitos < 1x106
Disminuye la aparición de reacciones transfusionales
no hemolíticas: fiebre
Disminuye la aloinmunización a antígenos HLA
Disminuye el riesgo de refractariedad plaquetar

8. ETIOLOGÍA DE LA EICR
 EICR transfusional
 EICR post-TPH

9. Complicación poco
frecuente pero muy grave
Rühl H et al. Transfus Med Rev. 2009 Jan;23(1):62-71
EICR DE ORIGEN TRANSFUSIONAL
88% de mortalidad

10. Pacientes inmunocompetentes
Capaces de eliminar/contener
Proliferación de linfocitos T
transfundidos.
EICR DE ORIGEN TRANSFUSIONAL

11.  EICR → individuos inmunocompetentes → donante
homocigoto para uno de los haplotipos HLA del receptor:
 Familiares próximos (padres e hijos).
 Grupos étnicos con baja heterogeneidad
genética.
 Donante seleccionado por su similitud con
el receptor en el sistema HLA.
Triulzi, D., Duquesnoy, R., Nichols, L. et al. 2006. Transfusion, 46, 885-888
Van der Mast BJ, Homstra N, Ruigrok MB et al. Lancet. 1994 Mar 26;343(8900):753-7
EICR DE ORIGEN TRANSFUSIONAL

12. Linfocitos T en el
producto sanguíneo
Donante de la transfusión
HLA
HLA
HLA
Sistema inmune
Médula ósea
Intestino
Hígado
Piel
Receptor de la transfusión
No reconoce
como extraño
Reconoce como
extraño
EICR DE ORIGEN TRANSFUSIONAL

13. Pacientes inmunodeprimidos
Linfocitos T presentes en el producto transfundido
Reconocen como extraños antígenos del sistema HLA de
receptor
Reaccionan atacando a sus tejidos:
 Piel
 Tracto gastrointestinal
 Hígado
 Médula ósea
Rühl H et al. Transfus Med Rev. 2009 Jan;23(1):62-71
EICR DE ORIGEN TRANSFUSIONAL

14.  Confirmado mediante biopsia (siempre que se pueda)
 Origen transfusional → confirmada por presencia
de linfocitos T del donante.
MANIFESTACIÓN
DE LA EICR
Erupción cutánea
característica
Fiebre
Diarrea
Alteración de la
función hepática
Pancitopenia por
aplasia medular
EICR DE ORIGEN TRANSFUSIONAL

15. Descrito → transfusión de cualquier producto que contenga:
 Hematíes
 Plaquetas
 Granulocitos
NO los PRODUCTOS CONGELADOS (PFC y crioprecipitados).
EICR DE ORIGEN TRANSFUSIONAL
Linfocitos T viables

16. PREVENCIÓN DE LA EICR: Irradiación gamma
Los linfocitos T poden causar EICR → Consecuencia tto
inmunosupresor en el TPH
Treleaven J, Gennery A, Marsh J et al. Guidelines on the use of irradiated blood components prepared by the Britsh
Committee for Standards in Haematology blood tansfusion task force. Br J Haematol 2010; 152:35-51.
Cs-137 Co-60
Dosis recomendada: 25 Gy
en el centro del
hemocomponente que asegura
la irradiación de 15 Gy en
cualquier otro punto del
producto.
Linfocitos T viables

17. PREVENCIÓN DE LA EICR: Irradiación gamma
Leucorreducción: filtración
NO es una alternativa.
Etiquetas sensibles
a la radiación

18. PREVENCIÓN DE LA EICR: Irradiación gamma
Treleaven J, Gennery A, Marsh J et al. Guidelines on the use of irradiated blood components prepared by the Britsh
Committee for Standards in Haematology blood tansfusion task force. Br J Haematol 2010; 152:35-51.
 Lesiona la membrana del eritrocito
→K+ →  supervivencia postransfusional
 CH → <14 días de almacenamiento
cuando se irradia (conservación se acorta
a 28 días desde la extracción)
 No afecta → tiempo de almacenamiento
de PQ

19. INDICACIONES DE LA IRRADIACIÓN
IRRADIAR
Treleaven J, Gennery A, Marsh J et al. Guidelines on the use of irradiated blood components prepared by the Britsh
Committee for Standards in Haematology blood tansfusion task force. Br J Haematol 2010; 152:35-51.
Responsable de indicar la irradiación (es
importante que sean conocedores de las
indicaciones).

20. INDICACIONES DE LA IRRADIACIÓN

21. INDICACIONES DE LA IRRADIACIÓN
 Pacientes sometidos a recolección de PH / harvest medular
(desde 7 días antes del procedimiento).
 Enfermedad de Hodgkin.
 Enfermos con deficiencia grave de linfocitos T (primaria)
(Sd. DiGeorge, ataxia talangiectasia…)
Treleaven J, Gennery A, Marsh J et al. Guidelines on the use of irradiated blood components prepared by the Britsh
Committee for Standards in Haematology blood tansfusion task force. Br J Haematol 2010; 152:35-51.

22. INDICACIONES DE LA IRRADIACIÓN
Treleaven J, Gennery A, Marsh J et al. Guidelines on the use of irradiated blood components prepared by the Britsh
Committee for Standards in Haematology blood tansfusion task force. Br J Haematol 2010; 152:35-51.
Análogos de las purinas (fludarabina,
cladribina, deoxycoformicina, bendamustina y
clofarabina).
Alemtuzumab (anti-CD52), NO rituximab
(anti-CD20)
Pacientes con anemia aplásica tratados
con globulina anti-timocítica (ATG)

23. INDICACIONES DE LA IRRADIACIÓN
 CS seleccionados por su compatibilidad HLA (incluso en
enfermos inmunocompetentes):
 Receptores de donaciones de familiares de 1º grado.
 Receptores de donaciones procedentes de donantes HLA
compatibles.
 Receptores heterocigotos para un locus HLA para el cual el
donante es homocigoto.
Treleaven J, Gennery A, Marsh J et al. Guidelines on the use of irradiated blood components prepared by the Britsh
Committee for Standards in Haematology blood tansfusion task force. Br J Haematol 2010; 152:35-51.

24. INDICACIONES DE LA IRRADIACIÓN
Treleaven J, Gennery A, Marsh J et al. Guidelines on the use of irradiated blood components prepared by the Britsh
Committee for Standards in Haematology blood tansfusion task force. Br J Haematol 2010; 152:35-51.
TPH autólogo TPH alogénico
 Desde inicio del régimen de
acondicionamiento
 Hasta 3m después del TPH
 Hasta 6m si irradiación
corporal total
 Desde inicio del régimen de
acondicionamiento
 Hasta a 6m después del TPH
 Mientras dure la profilaxis de
la EICR

25. ETIOLOGÍA DE LA EICR
 EICR transfusional
 EICR post-TPH

26. EICR POST-TPH
Schwartz J, Winters JL, Padmanabhan A et al. J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284
 Tratamiento → inmunosupresores y corticoides, la
globulina antitimocítica o la fotoaféresis extracorpórea
(FEC)

27. Schwartz J, Winters JL, Padmanabhan A et al. J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284
TRATAMIENTO EICR: FEC

28. TRATAMIENTO EICR: FEC

29. U.K. consensus statement on the use of extracorporeal photopheresis for treatment of
cutaneous T-cell lymphoma and chronic graft-versus-host disease.
Scarisbrick JJ1, Taylor P, Holtick U, Makar Y, Douglas K, Berlin G, Juvonen E, Marshall S;
Photopheresis Expert Group.
Br J Dermatol. 2008 Apr;158(4):659-78.
TRATAMIENTO EICR: FEC

30. INFECCIÓN POR CMV
Hall S, Danby R, Osman H et al.Transfus Med. 2015 Jun 26. doi: 10.1111/tme.12219
Smith D, Lu Q, Yuan S et al. Vox Sang. 2010 Jan; 98(1):29-36
En enfermos receptores de TPH
alogénico  la replicación de CMV
suele darse por una reactivación del
virus latente o por la transmisión del
mismo a través del injerto.
Puede aparecer la primoinfección
transfusional si el donante i el
receptor del TPH son CMV (-).

31. INFECCIÓN POR CMV
Pacientes CMV seronegativos sometidos a TPH autólogo
Pacientes CMV seronegativos candidatos potenciales a
recibir TPH alogénico
 Receptores de TPH alogénico cuando el D y el R son
CMV seronegativos

32. PREVENCIÓN DEL CMV

33. PREVENCIÓN DEL CMV
 Importante per asegurar un TPH con éxito:
 Muchos ST confían en la leucorreducción  medida
alternativa de prevención (<1x106) en caso de no
disponer de productos CMV (-).
¿Transfundir productos
sanguíneos procedentes
de donantes
seronegativos para el
CMV?

34. PREVENCIÓN DEL CMV

35. INCOMPATIBILIDAD ABO
 No es un obstáculo para la práctica del TPH.
Sistema HLA(cromosoma 6) Sistema ABO (cromosoma 9)
Heredados de forma independiente y las células progenitoras no
expresan Ag del sistema ABO a su superficie.

36. INCOMPATIBILIDAD ABO
Worel N, Kalhs P. Haematologica 2008; 93: 1605-1606
52%
22%
21%
5%
Compatible
Mayor
Menor
Bidireccional

37. INCOMPATIBILIDAD ABO MAYOR EN EL TPH
 Los eritrocitos del donante son incompatibles con el
plasma del receptor:
Donante A, B o AB  Receptor O
 Riesgo de hemólisis de los hematíes del donante
 Valorar la posibilidad de deplecionar hematíes del
producto a infundir (si Htc > 2% / si títulos isohemagluitinas
altos).
 Mayor cantidad de hematíes CPH (MO) > CPH (SP)

38. INCOMPATIBILIDAD ABO MAYOR EN EL TPH
Transfusión de
hematíes
compatibles
con el D i con
el R
Monitorizar
CD
↑ tiempo
recuperación
serie
eritropoyética
↑ necesidades
transfusionale
s
QUÉ NOS
ENCONTRAMOS

39. INCOMPATIBILIDAD ABO MENOR EN EL TPH
 El plasma del donante es incompatible con los
eritrocitos del receptor:
Donante O  Receptor A, B o AB
 Riesgo de hemólisis aguda de los hematíes del receptor en el
+1m postrasplante.
 Puede ocasionar el “síndrome del linfocito pasajero, SLP”.
 Reducir al máximo el plasma incompatible a infundir.

40. INCOMPATIBILIDAD ABO BIDIRECCIONAL EN EL TPH
Donante A o B  Receptor B o A
Transfundir productos
compatibles con los dos
 Riesgo de hemólisis de los hematíes, tanto del donante
como del receptor.

41. INCOMPATIBILIDAD Rh Y OTROS AG
No afecta al injerto del TPH
Puede derivar en SLP si el donante
estuviese aloinmunitzado frente a algún
Ag eritrocitario del receptor (Rh, K, Fy o
Jk)

42. ACTITUD TRANSFUSIONAL EN EL TPH
 TPH → ABO compatible →
isogrupo.
 TPH → ABO incompatible → CS
compatibles tanto con el donante
como con el receptor.
→ igual criterio que plasma (AB
donante universal, alrededor de
un 4% de los donantes).
Disponibilidad ABO compatibles.

43. ACTITUD TRANSFUSIONAL EN EL TPH
TIPO DE
INCOMPATIBILITDAD
GRUPO RECEPTOR GRUPO DONANTE TRANSFUSIÓN
HEMATÍES
TRANSFUSIÓN
PLASMA/PLAQUETAS
MAYOR O A O A o AB
MAYOR O B O B o AB
MAYOR O AB O AB
MAYOR A AB A AB
MAYOR B AB B AB
MENOR A O O A o AB
MENOR B O O B o AB
MENOR AB O O AB
MENOR AB A A AB
MENOR AB B B AB
MIXTA A B O AB
MIXTA B A O AB

44. ACTITUD TRANSFUSIONAL EN EL TPH
RECEPTOR DONANTE TRANSFUSIÓN
HEMATÍES
TRANSFUSIÓN
PLAQUETAS
Rh D (+) Rh D (+) Rh D (+) Rh D (+)
Rh D (+) Rh D (-) Rh D (-) Rh D (-) si es posible
Rh D (-) Rh D (+) Rh D (+), si anti-D Rh
D (-)
Rh D (+)
Rh D (-) Rh D (-) Rh D (-) Rh D (-) si es posible

45. GUÍAS TRANSFUSIONALES
Alto riesgo de hemorragia asociado a
pancitopenia.
< 8g/dl, mantener más elevado en personas con
enfermedad coronaria.
PQ HLA
compatibles:
mejor
respuesta
Soporte
transfusional
durante el
trasplante,
aumentado si
aparecen
signos de
hemorragia
Transfusión
de PQ

46. QUIMERISMO ERITROCITARIO
 Grupo ABO: discrepancia sérico-hemática (por
incompatibilidad entre donante y receptor).
 Transfusión del grupo del donante cuando exista
quimera completa → grupo ABO sin discrepancia y CD
negativo.

47. TRANSFUSIÓN A LARGO PLAZO DE ENFERMOS TPH
Mayor parte de pacientes: trasplantados con
éxito
No necesitarán ser transfundidos.
Médico responsable → comunicar al paciente importancia de
hacer saber en su nuevo centro de salud que ha recibido un
trasplante y al ST con tal de respetar los nuevos requisitos
transfusionales.

49. Bolton-Maggs PHB, Poles D et al (2017) 2016 Annual SHOT Report www.shotuk.org

50. Bolton-Maggs PHB, Poles D et al (2017) 2016 Annual SHOT Report www.shotuk.org

51. Bolton-Maggs PHB, Poles D et al (2017) 2016 Annual SHOT Report www.shotuk.org

52. Bolton-Maggs PHB, Poles D et al (2017) 2016 Annual SHOT Report www.shotuk.org

53. Bolton-Maggs PHB, Poles D et al (2017) 2016 Annual SHOT Report www.shotuk.org

54. Bolton-Maggs PHB, Poles D et al (2017) 2016 Annual SHOT Report www.shotuk.org