El documento describe diferentes tipos de pacientes difíciles, incluyendo hiperfrecuentadores, somatizadores, pacientes agresivos e incumplidores. Explica que la dificultad radica más en la relación que en el paciente, y se debe a factores como la enfermedad, personalidad, circunstancias y emociones. Recomienda mejorar la comunicación, aceptar los sentimientos del paciente, tener una actitud positiva y centrarse en aliviar su sufrimiento más que en su enfermedad.

1. Mikel Glez. Gracianteparaluceta MfyC. C.S. Valterra Abordaje del paciente difícil en atención Primaria

2. ¿Quien es un paciente difícil?

3. Hiperfrecuentador El somatizador Paciente agresivo Psiquiátrico El no cumplidor Paciente terminal Enfermedad rara, grave ,progresiva Anciano itinerante Paciente informado Paciente desinformado Paciente amigo, compañero (médico) El broncas El fuera de hora el que siempre llega tarde Con el que nos equivocamos El paciente abusón Paciente desconfiado Desplazado abusador Paciente desagradable El que te dice lo que tienes que hacer El independiente EL perfeccionista

4. Conceptos 1.-(O´Dowd). Grupo heterogéneo de pacientes, frecuentemente afectados de enfermedades relevantes , cuyo único rasgo en común es la capacidad de producir distrés en el médico y el equipo que los atiende. 2.-(Ellis). El paciente difícil simplemente es aquel que consigue hacerte sentir ese desagradable nudo en el estómago cada vez que lees su nombre en el listado de pacientes del día. 3.-(Martin). Persona que provoca de forma habitual una sensación de angustia o rechazo en el profesional .

5. 3-5% de los pacientes Suelen ser hiperfrecuentadores por lo que representan el 10% de las consultas diarias 3-4 pacientes al día en una consulta Hay gran variabilidad entre cupos, es decir ; influye el profesional “ No podemos huir de ellos”

6. Analizamos... ¿no hablamos en realidad de...? La patología que desconozco El que no se o no he sabido curar, mejorar, tratar: mi fracaso Mi error El que me pone nervioso Con el que no consigo conectar El que me exige hacerme entender El que me critica El que sabe más que yo El que critica mi forma de hacer las cosas

7. Traducido.... Perdida de control Autoridad Autoestima Aversión Temor Resentimiento Desesperación Enojo Frustración Desesperanza Aburrimiento Rechazo Agresividad Emociones, sensaciones displacenteras

8. ¿Existe el médico difícil? “ De cualquier manera es un concepto que no nos podemos permitir” A mi médico no se le puede preguntar nada No se le puede decir nada No me escucha Nunca tiene tiempo No me deja preguntarle Me echa de la consulta Siempre está de mal humor Chilla...

9. Es decir hablamos de ... Relaciones difíciles Entorno en que se generan Características del profesional: médico-enfermer@ Características del paciente :Patología, personalidad y circunstancias Emociones entre ambos “ No todos los pacientes difíciles lo son por igual para todos los profesionales de la salud”

10. Hablemos del entorno Circuitos inapropiados: No centrados en el usuario Tiempo excesivo de espera Interrupciones frecuentes en consulta Fallos reiterados en cuestión burocrática

11. Hablemos del profesional Personalidad y profesionalidad Carácter difícil Barreras comunicacion ales (Idioma) Barreras socioculturales (CDVP,Extranjero,Ideologías) Actitudes profesionales disfuncionales (Burn Out) Problemas concomitantes del profesional(enfermedad, familiar por ejemplo un divorcio) Mucha demanda con lo que se manifiesta prisa

12. Hablemos del profesional Circunstancias en que se desenvuelve Dificultad para abordar contenido psicosocial Experiencias negativas previas (P.Ej. un agresión) Actitud negativa hacia la salud mental Estres o insatisfacción personal (Burn Out)

13. Hablemos del paciente … Enfermedad complicada o rara o problemas añadidos Síntomas raros o confusos o difíciles de expresar o difíciles de catalogar Dificultad para expresarse o miedo Problema mental no identificado o mal manejado Patología que presenta

14. Hablemos del paciente … No la podemos cambiar, hay que aceptarla Alteraciones psicológicas que pueden complicar el trato o molestar al profesional Características físicas (Higiene, vestido,...) Barreras comunicacionales o socioculturales Opiniones contrapuestas a las nuestras Personalidad

15. Hablemos del paciente … Ambiente en que se mueve el paciente Nivel cultural y profesional elevado Entorno intimo, social o familiar problemático Experiencias previas negativas con el sistema sanitario: P.ej. Adicto

16. Manejo del paciente difícil

17. 1.-Actitud Evaluativa “ Voluntad y actitud de estudiar objetivamente la relación” Cuando un paciente me toca los … antes de verlo hay que pararse a analizar Solo analizar a veces quita el componente emotivo

18. 2.-Aceptar sentimientos No se trata de evitarlos . Ser conscientes y aceptar los sentimiento que el paciente genera en nosotros Evitamos así sentirnos culpables, avergonzados, frustrado o resentido

19. 3.-Actitud positiva Ante todo la actitud y sentimientos hacia el paciente tiene que ser positiva Siempre respetuoso, digno, amable y bien intencionado

20. 4.-Analizar Honestidad autocrítica : “Es doloroso” ¿Es un proceso psicopatológico? Importante identificar problemas mentales . Apoyarse en otro profesional. (Psiquiatra) ¿Cual es nuestro papel y el del paciente en el problema?

21. 5.-Plantear acciones globales Modificar el entorno Modificar el perfil profesional Plantear acciones orientadas al caso

22. Modificar el entorno Tiempo excesivo de espera (Saber pedir perdón aunque no sea culpa nuestra) Interrupciones frecuentes: Escucha atenta Fallos reiterados en cuestiones burocráticas : No podemos encogernos de hombros. Manifestar interés y suplir deficiencias (llamar o reclamar en su nombre) Aceptar las sugerencias del paciente, animar a corregir(”reclamar”)

23. Modificar el perfil profesional Cuando estamos con un paciente no debemos traslucir nuestro estado de ánimo ; si estamos tristes, cansados, enfadados... No eludir responsabilidades derivando o prescribiendo o pasando por alto ante la prisa Temperamento difícil: Hay que dominarse aunque el paciente diga algo ofensivo o chocante. Considerarlo como “un síntoma más” Formación en comunicación

24. Plantear acciones orientadas al caso Minimizar la medicalización del caso Mantener la continuidad Objetivos asumibles (clínicos o en el ámbito de la comunicación) Cuidar la autoestima profesional: Tomar decisiones basándose en criterios científicamente aceptables.

25. Plantear acciones orientadas al caso Negociación, corresponsabilización y el pacto En estos casos no hay relación perfecta : Siempre será menos satisfactoria que lo deseable Implicar al resto del equipo asistencial. : Objetivos diseñados, pactados, asumidos y aplicados por el conjunto de los profesionales implicados

26. Somatizador Hiperfrecuentador. Pacientes que presentan repetidas veces síntomas variados en cuanto a intensidad y cualidades que, característicamente, se resisten a cualquier explicación biomédica.

27. Su presencia se siente como negativa en el conjunto equipo de salud Insatisfecho de los servicios que recibe(¡Esto cada vez funciona pero!,¡No me han hecho ni una prueba!, ¡el médico del hospital no tiene ni idea!) Más problemas de salud que su edad y sexo,y de forma más compleja e inusual Generan mayor nº exploraciones complementarias, derivaciones y gasto de prescripción .(¡Mándeme al especialista!, ¡quiero una resonancia!) Escaso o conflictivo soporte y contención social (Familia , trabajo, relaciones...) Son fieles a su profesional de referencia( se niegan a cambiar de cupo) Somatizador

28. “ No viene por algo , viene por todo” M. Balint “ No viene para fastidiarnos, viene por que algo le está inquietando y sufre” “ ¡Escúcheme, compréndame, acépteme como enfermo(pero no como psiquiátrico, infórmeme de qué me pasa y alivieme este malestar, coño , que estoy sufriendo!” Somatizador

29. Conocer “ ¿Qué sabe y qué le han dicho? ”. Aclarar dudas y contradicciones Explorar. Si es negativa señalarlo así. “ Destacar positivamente la ausencia de síntomas” Decirle la verdad : Trastorno de somatización (Sistema nervioso autonomo, recidivante, exacerbaciones) Stress: “No causalidad, simplemente asociación” (No aceptan el origen PSIQUICO) Explicar: “Es mejorable, no curable” . Se puede adquirir cierto control. Involucrar familia y allegados en refuerzo de conductas apropiadas Somatizador...cómo actuar

30. “ Evitar el refuerzo inapropiado de la convicción de enfermedad y de las conductas evitativas” “ El objetivo es aliviarles el sufrimiento : Tienen que desaprender a utilizar la enfermedad como método de afrontar situaciones estresantes de la vida diaria” Somatizador...cómo actuar

31. Explicar la gran frecuencia de sus consultas y cómo debe ser la consulta normal(tiempo que dura) Adelantarse a la evolución de la enfermedad, explicar (Ej madre primeriza) Pactar periodicidad (tiempo para venir a consulta sin queja y abordar “el otro aspecto”, refuerzo + repartición (Due-Médico) Ser consciente de que es difícil empatizar Entender el “sufrimiento que hay detrás” Somatizador...cómo actuar

34. Exigente Agresivo Gran demandante Usan frecuentemente agresividad, culpabilizan, devalúan al profesional Desconocen su gran dependencia Esgrimen sus derechos

35. Exigente Agresivo “ ¡Usted me ha tenido media hora esperando!. Esto cada vez funciona peor. Quiero que me mande hacer una RMN de la rodilla, preferente y me de el Neobrufen... Y no me venga con lo del genérico que no es lo mismo. Mire que al otro médico le tuve que poner una reclamación y al final me mandó al reumatólogo, así va esto!”

36. Exigente Agresivo...cómo actuar Permanecer en nuestra propia sintonía emocional No basta con proponérselo, hay que entrenarse Tendencia a la respuesta automática a la desconfianza y agresividad (Iris) No razonar con el paciente Aceptar el derecho del paciente a mostrarse airado “ Nosotros escucha relajada” “ dejar actuar el contrabalanceo emocional” “ Si el paciente viene agresivo el problema es suyo , si yo me activo el problema es mío”

37. Exigente Agresivo No pronunciarnos sobre lo que nos diga. “Todo lo que digas puede ser usado en tu contra” Transmitir interés y aceptación, sin pronunciarnos, por lo que dice. Reconocer errores: Puede desactivar de inmediato a un paciente agresivo Reconducción por objetivos: el objetivo no es la discusión o quién tiene la razón, es la salud del paciente” Delimitar el objetivo+Acuerdo negociado Mostrarle que “queremos ayudarle sinceramente” (Paciente que se acaba de cambiar de médico)

38. Exigente Agresivo Cuando se llega al sosiego (siempre ocurre) Mostramos nuestra opinión al paciente sobre la conducta inaceptable, no sobre el contenido Si no resulta (ruptura confianza y respeto) “ Estoy acostumbrado a un trato amigable y de confianza con mis pacientes. Si usted piensa que eso no va a ser posible con usted, puede ser conveniente para ambos plantearse si yo soy el profesional más adecuado para hacerme cargo de su salud”

39. Pinceladas Manipulaciones, seducciones, halagos, sobornos y otras lindezas : “¡Muchiiiiiiiiiiiiiiisimo cuidado! son trampas prácticamente insalvables sin posterior factura emocional” Con el que nos equivocamos, pedir perdón ” Más vale una vez rojo que cien amarillo”. El paciente desconfiado: “¿No me hará mal esto que me está mandando?”, “Yo soy tu médico y mi trabajo es ayudarle; jamás intentaría hacerle daño, ¿No lo cree?”

40. Pinceladas El paciente bien informado : Sobre alguna enfermedad común ó su enfermedad: “No es un problema, es una solución” Sobre sus derechos, sobre el sistema sanitario y sus vericuetos El paciente desinformado o mal informado “ Corregir a la peluquera, a la de la carnicera y a mi madre que me lo ha dicho” ” Este si que es un problema, que está en nuestra mano resolver”

41. Pinceladas El broncas : No echar balones fuera. Medicina defensiva. El paciente compartido : Especialistas, urgencias, primaria. (Nosotros lo asumimos).Si hay discrepancias, no criticar al compañero pero sí mostrár las discrepancias al paciente para que tome decisiones Amigos y compañeros pacientes: Se atiende en la consulta y lo primero son pacientes El abusuario : Nos cansamos,Actitud de todos los profesionales

42. Pinceladas Paciente Itinerante(“Anciano-maleta”): Deberían llevar siempre su historia con ellos Asignarse como médico de referencia Incumplidor Negador Aquellos que incumplen por f alta de autosusceptibilidad o de información sobre su problema. Gran demandante. Aquellos quienes, a pesar de sentirse susceptibles y estar bien informados, no desean seguir las prescripciones porque se sienten autónomos y creen poseer valores personales suficientes para resolver sus problemas por si mismos. Independencia. Aquellos a los que a su incumplimiento se asocia un carácter autodestructivo .(Fumador)

43. Conclusiones No hay paciente difícil sino relación difícil. “ No colgar el cartel, pues nos lo colgamos a nosotros mismos: Inutil , incapaz….” Componente subjetivo es determinante “las emociones y sentimientos” “ Unos pacientes nos caen bien y otros mal” El paciente “sufre” . Actúa por algo. Pararse a analizar todos los factores de la relación e individualizar ante estos sentimientos.

44. Conclusiones Actitud positiva hacia el paciente: “ Trato respetuoso, digno, amable y bien intencionado” Aceptar situación actual y real . “ ni es ideal , ni lo va a ser” Es imprescindible mejorar la formación en entrevista clínica y las habilidades comunicativas Que no digan de ti que eres un “médico difícil” “ ¡Escúcheme, compréndame, acépteme como enfermo(pero no como psiquiátrico), infórmeme de qué me pasa y alívieme este malestar, coño , que estoy sufriendo!”

45. “ Muchas veces no es posible cambiar al paciente difícil o problemático , ni su enfermedad o sus circunstancias pero sí podemos mejorar nuestro modo de afrontarlo”

46. Gracias

47. Bibliografía Está sesión clínica está basada prácticamente sobre el primer trabajo de esta bibliografía: 1.- El paciente difícil: quién es y cómo manejarlo The difficult patient: who he is and how to deal with him J. Ágreda 1 , E. Yanguas 2 Suplemento 2 de ananles de CFNavarra http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple2/suple8a.html 2.- Entrevista clínica con pacientes "dificiles".El médico interactivo.Aula acreditada http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/aula2003/tema1/ehcc3.htm