Repaso a fármacos para el tratamiento del dolor

1. ….Y si no mejora con Morfina??
EACP VIII
José Fuentes .MFyC
Ylenia Fernández MIR-4 CS lada-la
Felguera C.S NATAHOYO 1 ABRIL

3. • 1988 MST Continuos®
• 1990 Sevredol®
• 1992 Tramadol
• 1998 Fentanilo TTS
• 2002 Actiq®
• 2002 Transtec®
• 2004 oxicodona
• 2008 hidromorfona
• 2010-2012 oxicodona/naloxona , tapentadol ,
fentanilo nasal……
• 20…..morfina nasal ,sufentanilo nasal, ketamina sublingual

4. ¿ Qué debemos saber del dolor antes
de tratarlo?
Fisiopatología Etiología Cronología
• Nociceptivo:
- Somático
- Visceral
• Neuropático
• Psicógeno
• Propio tumor
(70%)
• Efectos
indirectos del
tumor (10%)
• Tratamiento
antineoplásico
(20%)
• Otras causas
• Agudo
• Crónico (basal)
• Irruptivo
Intensidad
•Leve
•Moderado
•Intenso
Historia clínica, exploración física y pruebas
complementarias , RE EVALUAR !!!!
ESCALAS

5. Intensidad
1) Escala de Valoración Numérica* (EVN)
a) Verbal ¿Cuánto dolor tiene?
b) Escrita Ponga un circulo en el Nº que
describa la cantidad de dolor que tiene
1 2 3
leve
4 5 6
moderado
7 8 9
intenso
10
InsoportableSin
dolor
0
* Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)

6. 2) Dolor en Deterioro cognitivo: Escala PAINAD*
Valoración del dolor en pacientes con imposibilidad de expresarse verbalmente
* Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment
in Advanced Dementia (PAINAD) scale. Journal of the American Medical Directors Association 2003;4:9-
15.
Valoración: 1-3 puntos = dolor leve; 4-6 puntos = dolor moderado; 7-10 puntos = dolor intenso
Apartados 0 1 2 Puntua-
ción
1. Respiración
independiente de
la vocalización
Normal
Respiración dificultosa ocasional
Periodos cortos de hiperventilación
Respiración ruidosa y dificultosa
Periodos largos de hiperventilación
Respiración de Cheynes-Stokes
2. Expresión vocal
negativa
Ninguna
Gemido o gruñido ocasional
Discurso poco elaborado con
aspectos negativos o de
desaprobación (maldiciones,
sarcasmos, lástimas)
Llamadas inquietas repetidas
Gemidos o gruñidos fuertes
Llanto
3. Expresión
facial
Sonriente o
inexpresivo
Triste
Asustado, sobresaltos
Fruncir el entrecejo
Comisuras labiales descendidas
Muecas faciales
4. Lenguaje
corporal
Relajado
Tenso
Inquieto
Marcha inquieta
Rígido
Puños apretados
Rodillas dobladas
Se aparta o empuja (evita)
Opone resistencia
5. Consuelo
No necesita
consuelo
Distraído o tranquilizado por la voz o
el tacto
Imposible de consolar, distraer, o
tranquilizar
TOTAL

9. ÁREA V
0,00
50.000,00
100.000,00
150.000,00
200.000,00
250.000,00
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
nºDDD
MORFINA HIDROMORFONA OXICODONA MEPERIDINA
FENTANILO DEXTROPROPOXIFENO PENTAZOCINA BUPRENORFINA

10. Co-analgesicos

11. ENF.
TERMINAL
Otras
enfermedades
Retraso
diagnóstico
Proceso
terapeútico
Impotencia
Médicos distantes
PREOCUPACIONES
Incertidumbre
Familiares
Financieras
Espirituales
PÉRDIDAS
Control
corporal
Dignidad
Posición social
Posición
familiar
Prestigio
Imagen
Comunicación
SÍNTOMAS
Dolor
Debilidad
Fatiga
Ansiedad
Insomnio
Depresión
MIEDOS
Muerte
Dolor
Sociedad
Ingreso
DOLOR TOTAL

13. Opioides potentes
• Morfina
• Fentanilo
• Metadona
• Oxicodona
• Buprenorfina
• Hidromorfona
±
adyuvantes
Escalera analgésica de la OMS 1986
Opioides
débiles
• Tramadol
• Codeina
±
adyuvantes
Analgésicos
no opioides
•Paracetamol
•AINES
•metamizol
±
adyuvantes
EVA 5 EVA 5-7 EVA 7
IAT

14. la escalera
• No basada en la evidencia ( recomendación
mas q protocolo)
• No útil para dolores agudos , post
operatorios , neuropático, ascender por
intensidad ( funcionalidad? Etiologia? )
• Seguirla estrictamente lleva a un retraso en el
tratamiento adecuado que alivia el dolor ,
eternizándose en los peldaños 1 y 2 ( barrera
mas que escalera?)
• Segundo escalón dosis altas o bajas tercero

19. MORFINA: dolor “urgencias”
• Dolor EVA> 6 usar vía SC mas rápida
• Paciente SIN tratamiento con morfina
– Dosis inicial 5 mg sc ( muy caquécticos 2-3mg)
– Repetir cada 10 min.
– Si alcanzamos 15 mg (5-5-5) esperar 20
minutos y reiniciar pauta( 5-5-5)
– Si no mejoría con 30 mg revisar causas dolor

20. Fármaco Inicio Acción Pico de acción Duración efecto
Morfina
subcutánea
5-15 min 15-20 min 4 horas
Morfina oral
rápida
30-40 min 1h 4 horas
Presentaciones :
Morfina 1% 1 ml  10 mg
Morfina 2% 2 ml  40 mg

21. • Inicio acción 5-10 min. Adm subcutanea
• Dosis de inducción
NO toma previa de benzodzp  2.5 - 5 mg
SI tomaba bzdp previamente  5 – 10 mg
Repetir dosis cada 5 minutos hasta respuesta
• Infusión continuada
NO bzdp previas  0,4 – 0,8 mg /hora
SI bzdp previas 1-2 mg/hora
MIDAZOLAM ( 15 mg en 3 ml)

23. CODEINA• Alcaloide natural del opio , metilmorfina
• Se metaboliza en hígado , convirtiendose entre un 2 y un 10 %
por medio del CYP 2D6 en morfina
– Esta transformaciones la que produce analgesia
• Un 9 % de la población blanca carece de esta enzima
• Menos: mareos , nauseas , dependencia …
• Mas : estreñimiento
• Codeisan® 30 mg Perduretas® 50 mg , jarabes

24. Prescripción RD 2 agosto 2012

26. TRAMADOL
• Efecto mixto : agonista opioide (40%) y
fármaco serotoninergico ( IRSN)(60 %)
– Efecto en dolor neuropatico
– Interaccion iSRS
• Biodisponibilidad oral 80-90 %..vo=sc
• Tiempo hasta efecto máximo vo: 1-2 horas, iv:45
• Equi morfina oral 5 :1
• Dosis máxima : 400 mg
• Demostrada sinergia con fármacos 1º escalón
• Riesgo hipoglucemia

27. N pulsaciones N gotas mg tramadol
1 5 12,5
2 10 25
3 15 37,5
4 20 50
5 25 62,5

28. MORFINA

29. Morfina
• Gold standard
• Absorción
– Duodeno y 1º porción de yeyuno.
• Primer paso hepático.
• Metabolización hepática: Conjugación con el ácido glucurónico.
– Morfina 3 glucurónico: responsable de Sind NIO
– Morfina 6 glucurónico: potente analgésico y depresor SNC
• ACUMULACION EN IRC
• Biodisponibilidad oral
– 15-60%. ( oralx2=sctn oralx3 = iv)15-60%. ( oralx2=sctn oralx3 = iv)
– Marcada variabilidad , pero constante en cada individuoMarcada variabilidad , pero constante en cada individuo

30. Morfina
• Dosis inicial.
5-10 mg /4 horas.
• En pacientes ancianos, deteriorados y con insuficiencia
renal  morfina 5mg/6-8 horas.
• Puede darse dosis doble por la noche
– Prescripción de antiemético (inicio)y laxante (siempre)
• Haloperidol 10-15 gotas/noche/3 días.
• Primperan
• Lactulosa / lactitol..

32. Morfina
• Analgesia aceptable con morfina/4h/v.o pasar
a morfina de liberación controlada cada 12
horas (MST®)
• La primera dosis de MST coincidirá con la última de
MFN/4h (Sevredol®)
– Dosis extra (DE)  1/6 ó 1/10 de la dosis total diaria.
• 200 mg morf (100+100)
– 1/6 = 33,3
– 1/10= 20

33. 10mg, 30mg ,

34. FENTANILO TTS:
O como pasar de la opiofobia
a la morfinofobia

36. Fentanilo transdérmico
- Parche de liberación controlada (sistema matrix).
No se recomienda recortarlo.
-100 veces mas potente que la morfina.
-NO PARA AJUSTES RAPIDOS ANALGESIA
- Estado estable con la segunda dosis (a los 3-6 días
del inicio de la administración).
- Se sigue absorbiendo tras retirar el parche, con
reducción al 50 % de las concentraciones en 17
horas.
-Duración de analgesia: 72 horas. Hasta un 15% hay
que cambiarlo a las 48 horas.

37. Fentanilo-TTS
• Indicaciones
– Disfagia
– No cumplimiento de las pautas de medicación vía
oral.
– Existencia de problemas gastrointestinales. Menos
estreñimiento?
– Precaución en pacientes naive a opioides? FDA
uso solo en pacientes con necesidades estables
de opioides

38. Fentanilo-TTS
• Dudas en dos situaciones
– Ictericia por acumulo subctn sales bilirrubina
– Caquexia extrema : disminución tej subcutáneo…
• No aplicar calor sobre el parche. Aumento de la absorción de
fentanilo. Ojo con mantas eléctricas, exposición solar o fiebre.
• Si el parche se despega. Retirarlo y administrar otro. La fecha
de cambio será 3 días después de este último cambio.
• Metabolismo . CYP3A4 ( sdr serotoninergico )

40. • Agonista μ y Κ. Derivado tebaína
• Utilizado en algunos países dese 1917, en EEUU desde 1996 ( asociado a
paracetamol)
• Quizá mejor perfil para dolor neuropático (k)
• Quizá menos vómitos ( laxa y antiem igual)
• No aprobado en menores 18
• Precaución en insf hepática y renal
• Vía oral es 2 veces ( 1,5)mas potente que la morfina.
• Metabolismo de primer paso mas bajo y mayor biodisponibilidad. (60-87%) ->
efecto analgésico más predecible.
• No tiene metabolitos activos, en caso de IR no se produce acumulo
• Eficacia similar, Seguridad similar,Pauta similar
• Coste superior ( x 2,8 )
• Metab. Cit P450 interacciones con sertralina , fluoxetina…

41. Oxicodona de liberación retardada
OXYCONTIN ®10.20.40.80
• Patrón bifásicoPatrón bifásico de liberación y absorción.
• Inicial relativamente rápida (40 %)
– 1 hora duración con pico a los 37 ´
• Seguida de liberación mas controlada en 12 horas (60 %)
– Pico plasm a las 7 horas
– Al pasar de liberac rápida a controlada no habría que dar
simultáneamente un comprimido de cada tipo como ocurre con la
morfina
• No romper, masticar o triturar.
• Posología cada 12 horas.

42. Oxicodona de liberación rápida
OXYNORM®
• Posología cada 4-6 horas.
• Titulación , rescate , dolor agudo
– Capsulas de 5, 10 y 20 mg.
– Solución oxinorm concentrado : 10mg por ml ( envase 30 ml) solución
color naranja
• Equianalgésia según vía de administración.
– V.o: s.c  1: 1/2

43. Oxicodona
• Si no opioide previo titular con Oxyniorm 5 mg cada 4
horas u oxycontin 5-10 mg cada 12h
• Dosis inicial de pacientes que tomaban morfina.
– La dosis de morfina oral dividirla entre 2.
• Rescates 1/6 de la dosis total diaria ( oxynorm , compr o
solucion oral)

44. OxyNorm® ampollas
• 1 ampolla /1 ml = 10 mg (cajas de 5 ampollas)
• 1 ampolla /2 ml = 20 mg NO FINANCIADAS
• Iv , s.c
• bolus sc: 5 mg cada 4 horas
• Perfusión en paciente naive a opio: 7, 5 mg día
• 2mg oxicodona oral = 1 mg oxic sc
• 2mg morfina = 1mg oxicodona
• Oxicodona oral = morfina sc
• No fotosensible
• Compatible con : haloperidol , buscapina , midazoalm,
metoclopramida

45. naloxona
oxicodona

46. targin® 5/2,5 10/5 20/10 40/20
• Dosis máxima 160 /80 ( 2015) al dia ( dos de 40 /20 cada 12)
• Si precisa mas subir con oxicontyn
• Si dosis altas de oxicodona se puede perder efecto beneficioso de naloxona
• Contraindicado en insuficiencia hepática
moderada /grave
• Contraindicado en ileo paralítico
• No se recomienda en carcinomatosis
peritoneal ,o sdr suboclusivo por ca.
abdominal
• Interacción con sintrom®, macrolidos
(CYP3A4 , CYP2D6)

47. Hypericum
calycinum
• Inductor CYP34A aumentan
metabolismo oxicodona
disminuyendo concentraciones en
plasma

49. Buprenorfina (32, 52.5, 70)
Agonista parcial de receptores μ y antagonista de los receptores κ.
La fase de equilibrio se consigue entre la segunda y tercera aplicación del parche
SE PUEDEN CORTAR
NO MAS DOS PARCHES JUNTOS SEA CUAL SEA LA DOSIS ¿?
Techo analgésico: Dosis máxima: 140 µg/h (DOS PARCHES DE 70)
Uso en Insuficiencia renal .Incluso Hemodialisis
• Mantener analgesia previa en primeras 12-24 h de
inicio con parche.
• Retirado el parche, el efecto permanece en torno a
24 horas

50. Hidromorfona
Es un agonista puro de los receptores μ y κ.
Derivado semisintetico de morfina
A las 6-8 adm se alanza meseta que se mantiene aprox 24 h.
Se alcanza la concentración estable con la tercera dosis.
Absorción es en intestino grueso  No colostomizados
Precaución: alteración del ritmo, insuficiencia hempatica y renal.

51. PALLADONE
Hidromorfona retard , liberacion modificada
• 4-8-16-24 mg
• Cada 12 horas
JURNISTA
Hidromorfona oros
• 4-8-16-32
• Cada 24 h

52. Dosis de inicio
• Pacientes sin tto previo con opioides
No hay hidromorfona liberación rápida
Titular con morfina rápida y pasar a hidromorfona
Se podría empezar con 4mg u 8 mg al día e ir aumentando 4 mg
cada 24 -48 horas dependiendo de respuesta y necesidad de rescate
• Pacientes en tto con opioides ( conversión)
Morfina 1:5 ( 5mg de morfina = 1 mg hidromorfona)

54. Tapentadol
• Enero 2011.
• Retard x 12h
– 25 mg, 50mg , 100 mg , 150 mg, 200mg , 250mg
• Dosis máxima : 500 mg /dia
• Opioide potente con doble mecanismo de acción
(MOR-NOI)
– Agonista µ
– IR NORADRENALINA
• No tanto inhibición serotonina podria darse con ISRS

55. • Mejor tolerabilidad con menos efectos
digestivos ¿?
• Absorción rapida , escasa biodisponib (32%) por
fenómeno primer paso
• Metabolitos inactivos
• Con o sin comida
• Precaución en insf hepática moderada ( dosis
de 50 cada 24 h)
• Eliminación renal ( la falta de datos hace que
no se recomiende en ER grave)
• No recomendado en menores 18 años

56. No toman opioides previos inicio con 50 mg cada 12
Ir aumentando 50mg cada 12 cada 3-4 días
Aun no presentaciones liberac rápida
Si toman otros opioides rotacion según ficha tecnica

57. NRI
• Inhibición de la receptación de NA en
axones terminales de la via descendente
inhibitoria noradrenergica
• Aumenta concentración extracelular de
NA a nivel medular
• Se produce analgesia al activarse los
receptores α2 adrenergicos
• Lo que es relevante en el dolor crónico y
sobre todo neuropatico

58. MOR
• Activación de los receptores µ es muy
efectiva en la inhibición del dolor
nociceptivo agudo
• La afinidad µ del tapentadol es 50 veces
menor que la de la morfina ( menos
efectos secundarios?)
• Sin embargo no lleva una disminución de
la analgesia al activarse la función NRI

59. “molecula inteligente”
MOR NRI
Dolor nociceptivo agudo Dolor neuropatico crónico

62. Motivos para cambiar de opioide
Rápido desarrollo de tolerancia.
Situaciones clínicas que dificultan la administración
por la vía habitualmente empleada (oral,
transdérmica o parenteral). P.e. Mucositis,
anasarca, vómitos...
Cambios en la situación clínica que aconsejen un
opioide con diferente farmacocinética (p.e.
Insuf. Renal)
Precio, preferencias, comodidad del paciente

63. Motivos para cambiar de opioide
Fracaso analgésico
Subirla dosis
Reevaluar causas del dolor
Valorar interacciones farmacológicas
Uso de coadyuvantes y/o tto multidisciplinar
Cambio de vía de administración
Efectos secundarios intolerables:
 Síntomas digestivos: estreñimiento, vómitos.
 Somnolencia, sedación.
 Neurotoxicidad (NIO)

64. Síndrome de neurotoxicidad inducida por
opioides (NIO)
 Alteraciones cognitivas
 Síndrome confusional agudo (delirium)
 somnolencia
 Alucinaciones
 Hiperalgesia
 alodinia
 Mioclonias
 Convulsiones

65. Opciones para disminuirefectos
secundarios opioides
 Tratamiento sintomático
 Reducción dosis
 Cambio via administración
 Rotación opiodes

66. Rotación de opioides: Definición
 Cambio entre un opiode mayor por otro en el
intento de conseguir un mejor equilibrio entre
analgesia y efectos secundarios.
Tolerancia cruzada incompleta

67. Epidemiología del cambio de
opioides
 Necesidad de rotación real: 12% (10-20%)
 Éxito de la rotación (mejoría del binomio
analgesia-efectos secundarios): 70-80%
Mercadante S, Bruera E. Opioid switching: A systematic and critical review.
Cancer treatment reviews 2006; 32: 303-315.

68. Tablas de dosis equianalgesicas
• Las primeras aparecen 1990
• Actualmente se cuestiona su rigidez y
falta de evidencia ( nivel C)
• Deben servir como orientación.
– La RO debe tener encienta factores
individuales del paciente ,función renal ,
edad … y no únicamente un calculo numérico

69. DOSIS EQUIANALGÉSICAS DE OPIOIDES
(Fisterra modificado)
Opioide actual Opioide nuevo Factor de conversión
Codeina oral Morfina oral Dividir por 10
Tramadol oral Morfina oral Dividir por 5
Morfina oral Hidromorfona oral Dividir por 5
Morfina oral Oxicodona oral Dividir por 1,5 ó 2
Morfina oral Fentanilo transdérmico Dividir por 2
Morfina oral Morfina subcutánea Dividir por 2
Oxicodona oral Fentanilo transdérmico Sin cambios
Oxicodona oral Morfina subcutánea Dividir entre 2
Oxicodona oral Oxicodona subcutánea Dividir por2

70. • El dolor incontrolado en ausencia de
efectos adversos es causa de rotación
opioide??
– Una escalada de fármaco en corto periodo de
tiempo sin éxito puede cuásar hiperalgesia
– No hay una dosis diaria especifica que
marque la necesidad de RO .
– Aumentos del 100-200 % en pocos días sin
unas mínima respuesta analgésica podría ser
candidato RO

71. ¿Cómo se cambia de opioide?
Pereira J, Bruera E. Manual de Cuidados Paliativos de Edmonton
Informar al paciente y a la familia ( motivos , aspectos a
vigilar , posible empeoramiento inicial)
1º Calcular la dosis diaria total del opioide (incluir las dosis
extras).
2º Calcular la dosis equivalente del nuevo opioide (tablas
equianalgésicas ¿fiables?).
3º Disminuir por tolerancia cruzada incompleta un 25-50 % la
dosis
- ancianos , Ins hepatica renal : reducir mas?
- si dolor controlado reducir menos?
4º Establecer la dosis de mantenimiento. Redondea al a baja
siempre

72. Cambio de opioide:
“Seguridad en situaciones
especiales”
 NIO o distrés psicológico intenso: dosis al
menos 50%.
 Paciente anciano, patología cardiovascular,
hepática o renal, dosis de opioides previa alta,
paciente no caucásico: dosis > 30%
 Paciente con dolor severo: dosis < 20%
Fine PG, Portenoy RK. Establishing “Best Practices” forOpioid rotation: Conclusions of an
Expert Panel. JPain SymptomManage 2009; 38: 418-425.

73. Cambio entre opioides:
propuesta general
Si tienes dudas, realiza doble equivalencia:
1º Del opioide inicial a morfina oral
2º De morfina oral al opioide final
En general, es más prudente empleardosis de
mantenimiento más conservadoras con dosis
de rescate más liberales.

74. Rotaciones practicas

75. Hidromorfina oral morfina
oral
 Hidro – morfina = 1: 5
 Multiplicar dosis diaria de
hidromorfona por 5
 Jurnista ( cada 24 h)
 Palladone (cada 12h)

76. morfina oral oxicodona oral
 Oxici/morfina 1:1,5
 Dividir dosis diaria de morfina
entre 1,5 ( 2)
60 mg dia de MST ( 30-0-30)
Oxycontin = 40 ( 20 -0-20)

77. morfina sctn oxicodona
sctn
1:1

78. Morfina oral a Fentanilo
tts
Dosis diaria morfina  fentanilo/dia
 Calcular:
1. Calcula la dosis de morfina al día ( añadirrescates).
2. Multiplicar por10 y dividirpor24
 Parche de dosis más cercana.
75180
50120
25+1290
2560 MG/DIA
FENTANILO TTSMORFINA 60x10=600
600/ 24= 25

79. 1. Calculamos la dosis de morfina total en 24h.
2. Dividimos entre dos y daría dosis µgr del parche.
Ej: MST 6 0 so n 1 20 m g aldia de m o rfina.
6 0 µ g r de
parche
Po ndriam o s un parche 50 µ g r
El parche lo pondremos coincidiendo con la
última dosis de morfina oral de liberación
lenta
Tolerancia
cruzada

80. Fentanilo tts Morfina
oral
Dosis del parche  morfina equivalente cada doce
horas
Ej: Parche de 50 µgr
Morfina 50 mg cada 12
 Quitaríamos el parche y esperaríamos 12h
para la primera dosis de morfina retard
Tener en cuenta disminuir 25%
Tener en cuenta los rescates que tomaba

81. Morfina tapentadol

Ratio morfina /tapentadol = 1:2,5
 Ej morfina 60 mg /día
 60 x 2,5= 150 mg al día
 50+25 cada 12 horas
 En caso de no coincidir dosis comercializadas
ajustar a la baja
 Pacientes con dosis superiores a 200 mg / día
morfina no subsidiarios esta rotación ya que
alcanzarían dosis máxima tapentadol ( 500
mg)

82. Morfina buprenorfina tts
 Dosis diaria morfina x 0,583
 60 mg morfina dia x 0,583= 34,98 (parche 35)

Ratio 75:1
 60 mg morf= 0.8 mg dia B= 800 mcgr /dia =
800/24 horas= 33 mcgr /h ( parche 35)

83. Equivalencias tapentadol
Tratamiento
previo
Dosis
Morfina oral 40 mg/dia 80 mg/dia 120 mg /dia 160 mg /dia
Oxicodona oral 20 40 60 80mg/dia
Oxic/naloxo 20/10 40/20 60/30 80/40
tramadol 200 mg/dia 400 mg/dia
TAPENTADOL 100 mg/d 200 mg/d 300 mg/d 400 mg/d
50,100,150,
200,250 Morfina x
2,5=
tapentadol

84. Equianalgesia morfina vs
metadona
 Dosis de morfina menor de 30 mg: el ratio de
conversión es 2:1.
 Dosis de morfina: 30-99: ratio 4:1.
 Dosis de morfina 100-299: ratio 8:1.
 Dosis de morfina mayor de 300 mg: ratio 12:1.
 La dosis calculada de metadona se divide en 3 tomas
al día.
 Edmonton Canada : metadona –morfina 1:10
reduciendo previamente dosis total en un 25-30%