Resumen sobre el Trabajo de Parto.

1. Fisiología del Trabajo de Parto Abraham Villalobos Flores Médico Interno de Pregrado Salvador Dalí, TheBirth of the New Man.

2. Introducción Se inicia cuando la actividad uterina es suficiente en frecuencia, intensidad y duración, lo cual lleva al borramiento y dilatación cervical. Se diagnostica con la triada: Contracción dolorosa Dilatación del cérvix Desprendimiento del tapón mucoso

3. Definiciones Borramiento Acortamiento del canal cervical de 2 cm de longitud a un simple orificio circular de bordes finos.

4. Definiciones Dilatación Cervical Implica el ensanchamiento gradual del orificio cervical interno, debe dilatarse a un diámetro cercano a 10cm.

5. Útero El miometrio tiene las siguientes características: El grado de acortamiento de estas células es de magnitud mayor que las del músculo estriado. Generación de una fuerza multidireccional hacia el fondo y no al segmento uterino inferior. Las uniones intercelulares facilitan la sincronización de la contracción de las células individuales.

6. Actividad Uterina Nace en el útero en la parte posterior de la inserción de las trompas de Falopio con el útero y es llamado marcapaso. Las contracciones causan que el útero se diferencie en dos partes: Segmento uterino superior: se torna más grueso conforme progresa el TP y se contrae con fuerza en sentido inferior, de forma que expulsa al feto con cada contracción. Segmento uterino inferior:Se adelgaza de manera pasiva con la contracción del segmento uterino superior, lo que fomenta el borramiento del cuello.

7. Actividad Uterina La sincronización de ambos segmentos establece el triple gradiente descendente, el cual tiene tres componentes: 1) Sentido descendente de la propagación de la onda. 2) Mayor duración de la contracción en las zonas vecinas al intersticio del oviducto y 3) La fuerza o intensidad de las contracciones es mayor en el fondo que en las partes bajas del útero. Frecuencia Ritmo con el que se contrae el útero. Duración 30 a 90 segundos. Intensidad Ascenso que ella causa en la presión amniótica y es igual a la diferencia de presión entre el vértice y la base de la contracción.

8. Estadios del TPPrimer Periodo Incluye borramiento y dilatación cervical. Inicia cuando las contracciones se tornan lo suficientemente frecuentes, intensas y duraderas. Dura aprox. 12 horas en primíparas y 7 en multíparas. Incluye 2 fases: De Latencia: periodo comprendido entre el inicio del TP y el punto en donde cambia la velocidad promedio de dilatación cervical. Activa: aumento de la velocidad de dilatación cervical que usualmente inicia con 4cm.

10. Trabajo de PartoPrimer Periodo Existen dos indicadores para determinar la progresión y normalidad del TP que son: la dilatación cervical y el descenso fetal. Dilatación Cervical. Es acompañado con la formación de la bolsa de las aguas. Se valora con la exploración vaginal y expresa el Diámetro a través del orificio cervical.

12. Segundo plano: Toca el borde inferior de la sínfisis pubiana y el cuerpo de la segunda vértebra sacra. Esta localizado en el plano de las dimensiones pélvicas máximas.

13. Tercer plano: tangencial a las espinas ciáticas.

15. Definiciones en Obstetricia Diámetros

16. Definiciones en Obstetricia Diámetro occipitofrontal (11.0cm) Se extiende desde un punto por arriba de la raíz nasal, hasta la porción más prominente del hueso occipital. Diámetro biparietal (9.5cm) Es el máximo diámetro transversal de la cabeza y se extiende desde una prominencia parietal hasta la otra.

17. Diámetro bitemporal (8cm) Es la máxima distancia entre ambas suturas temporales. Diámetro verticomental (13.5cm), se extiende desde el mentón hasta la parte más prominente del occipucio. Diámetro suboccipitobregmático (9.5cm) Se extiende desde la mitad de la fontanela mayor hasta la superficie inferior del hueso occipital en el punto en que se une con el cuello.

18. Definiciones en Obstetricia Actitud: relación que guardan las diferentes partes del feto entre sí. Flexión o Extensión Situación: relación que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre. Transversa, Oblicua o Longitudinal (99%) Presentación: porción del cuerpo del feto que tiende a abocarse en el estrecho superior de la pelvis. Cefálica o de Vértice (96%), o Pélvica o de Nalgas (4%).

19. Definiciones en obstetricia Foco Fetal: es el punto donde mejor son auscultables los latidos cardiacos. Punto toconómico:punto de referencia del feto, que varía de acuerdo al tipo de presentación. Cefálica  Fontanela Posterior (occipito). Nariz (naso). Mentón (mento). Pélvica  Sacro.

20. Definiciones en Obstetricia Posición:relación que existe entre el punto toconómico y la parte izquierda o derecha de la pelvis materna. Derecha o Izquierda. Variedad de posición:es la relación que guarda el punto toconómico con la mitad anterior o posterior de la pelvis materna. Anterior o Posterior.

21. Mecanismo de Trabajo de Parto en Presentación de Vértice Es la serie de movimientos que realiza la presentación durante su tránsito por el canal de parto. Son secuenciales. Consta de Varias Etapas.

22. Mecanismo de Trabajo de Parto ENCAJAMIENTO: es el proceso dinámico mediante el cual el polo cefálico del producto atraviesa el estrecho superior de la pelvis. FLEXIÓN: ofrece el menor diámetro de la presentación: suboccipitobregmático. ORIENTACIÓN: es la conjugación de los mayores diámetros de la presentación (occipitofrontal y biparietal) con uno de los diámetros mayores del estrecho superior (oblicuos) que son los diámetros más útiles.

23. Mecanismo del Trabajo de Parto Asinclitismo(del griego klinein=inclinar): es el grado de inclinación lateral de la cabeza fetal con respecto al plano del estrecho superior, tomando como referencia la sutura sagital, para franquear el obstáculo natural que representa el promontorio y así alcanzar el encajamiento. Anterior o Posterior

24. Mecanismo de Trabajo de Parto DESCENSO: se lleva a cabo por la dinámica uterina y el esfuerzo materno voluntario, se conserva la variedad de posición del encajamiento, al llegar el vértice al plano muscular de la pelvis, se conjugan nuevamente el diámetro mayor de la presentación con el diámetro mayor del estrecho medio de la pelvis. Rotación interna: es un giro de la cabeza de tal forma que el vértice del cráneo se mueve de modo gradual desde su posición original para colocarse en variedad de posición directa (anterior hacia la sínfisis del pubis o con menor frecuencia posterior hacia el promontorio sacro). Siempre ocurre en el descenso. Es esencial para la finalización del trabajo de parto.

26. Mecanismo de Trabajo de Parto Expulsión o Desprendimiento Ocurre cuando el occipucio se apoya en el arco subpúbico de la pelvis, y la cabeza se extiende siguiendo la curva del sacro. Se efectúa en el cuarto plano de Hodge. Primero nace el occipucio y sucesivamente la sutura sagital, el bregma, la frente, la nariz, la boca y por último el mentón que se ubica sobre la región anal materna.

27. Mecanismo de Trabajo de Parto Restitución: Movimiento que realiza la cabeza en el exterior para mantener su posición anatómica en relación con los hombros (retorno a la posición oblicua). Es seguida por la rotación externaa la posición transversa que corresponde a la rotación del cuerpo fetal y sirve para llevar su diámetro biacromial en relación con el diámetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis. Para lograr lo anterior se debe realizar un giro de 45º en sentido inverso al que se efectúo durante la rotación interna.

28. Mecanismo de Trabajo de Parto Desprendimiento de los hombros El hombro anterior se apoya en el arco subpúbico, lo cual permite que el hombro posterior ocupe y se deslice por la concavidad sacra, de esta forma el hombro anterior se desprende fácilmente y es el primero en salir, enseguida nace el hombro posterior que distiende el periné. Expulsión del resto del cuerpo Después de la salida de los hombros prácticamente cesa el obstáculo para la salida del producto.

29. Trabajo de PartoTercer Periodo Inicia: cuando termina la expulsión del producto. Concluye: alumbramiento de la placenta. El útero adquiere una configuración globulosa y por lo general una consistencia mas firme. Este signo es el de separación más temprana. Expulsión brusca de un chorro de sangre. El útero adquiere una posición abdominal mas elevada debido a que la placenta separada pasa al segmento inferior del útero y la vagina y empuja al útero hacia arriba. El cordón umbilical protruye de manera mas visible hacia el exterior de la vagina, lo que indica el descenso de la placenta.

30. Tercer Periodo Expulsión de la placenta Nunca debe de forzarse antes de la separación placentaria. No deber ejercerse tracción sobre el cordón umbilical, éste debe mantenerse tenso mientras se aplica presión sobre el cuerpo uterino. El útero se eleva en dirección cefálica.

31. Tercer Estadio Extracción manual de la Placenta Se realiza cuando el parte de ésta NO tiene lugar después de 30 minutos tras el nacimiento. Debe realizarse bajo Anestesia General. En ocasiones se requiere realizar legrado. La Oxitocina 10-20 U vía IM o diluida IV reduce la incidencia de hemorragia postparto.

32. Episiotomía Indicaciones: Distocia de hombro Presentación de nalgas Macrosomía Prematuro Uso de Fórceps Posiciones occipitoposteriores ¿Cuándo? En el momento en que durante una contracción uterina es posible visualizar la cabeza fetal a través de un anillo vulvar de 3-4 cm. de diámetro.

33. EpisiotomíaReparación Utilizar Vicryl 3-0. Después del cierre de la incisión vaginal y la aproximación de los bordes seccionados del anillo himenal se anudan los puntos y se secciona el hilo redundante. Luego se colocan 3 o cuatro puntos de sutura interrumpida en la fascia y la capa muscular del perine seccionado. Se efectúa una sutura continua en dirección inferior para aproximarse a la fascia superficial. Finalización de la reparación. La sutura continua se aplica hacia arriba en la forma de puntos subdérmicos. Método alternativo para el cierre de la piel y la fascia subcutánea: se aplican algunos puntos de sutura interrumpida con hilo crómico 3-0 a través de la piel y la fascia subcutánea y se anuda en forma laxa

35. Cesárea

36. Cesárea Es la extracción de un feto viable, placenta y membranas mediante una incisión en las paredes abdominal y uterina. Iterativa- Cuando existe el antecedente de 2 cesáreas. Indicaciones: Se recurre a este procedimiento en pacientes en las que el parto vaginal no es posible o cuando se pondría en riesgo indebido a la madre o al feto, por lo que existen indicaciones absolutas y relativas.

37. Cesárea

38. Cesárea Contraindicaciones Ausencia de indicación precisa. Infecciones piógenas de la pared abdominal. Feto anormal. Feto muerto. Falta de recursos. Complicaciones Incidencia mayor a la del parto normal. Endometriosis 34-40% Infección de Herida Quirúrgica 2.5 – 16% IVU 2 – 16% Eventos tromboembólicos: 3-5 veces más común que en parto normal (0.24%) Riesgo de Ruptura uterina en embarazos futuros (Tipo Kerr 0.5 -6.5%).

39. Puerperio Fisiológico

40. Introducción Deriva del latín: puer: lactante y parere: parir. Inicia después de la extracción fetoplacentaria y abarca 6 a 12 semanas. Periodo de ajuste en el cual el organismo regresa a su estado NO gestacional. Dar a la madre todo el apoyo emocional, la orientación y cuidados físicos que requiera.

41. Clasificación Se ha dividido arbitrariamente en: Puerperio Inmediato Primeras 24 horas después del parto. Puerperio Mediato Se extiende hasta la primera semana postparto. Puerperio Tardío Al menos hasta las 6 semanas en mujeres NO lactantes.

42. Cambios Fisiológicos y Anatómicos Útero Después del alumbramiento el FU está a nivel de la cicatriz umbilical y pesa 1000 gr. (= 20 SDG). Al final de la 1º Semana postparto = 12 SDG, a nivel de la sínfisis del pubis y pesa 500 gr. 2º semana: pesa 300 gr. Involución Proceso de regresión del útero a su tamaño normal. “Entuertos”: primeros 2-3 días de puerperio. Reflejo de Ferguson.

43. Endometrio Loquios Secreción postparto que proviene de la cavidad endometrial,. Loquiarubra o loquios hemáticos Primeros 2 a 3 días están formados por decidua necrótica, sangre, tejidos de granulación y restos de membranas. Loquia flava serosa o restos serohemáticos Al término de la primera semana. El sangrado disminuye y aumenta el exudado. Loquia alba o loquios serosos Al final de la tercera semana. Aumenta la secreción mucosa y de leucocitos. Secreción blanquecina. Perduran hasta la 5ª o 6ª semana. Poseen un olor fuerte mas no deben ser fétidos.

44. Cuello uterino y segmento uterino inferior Queda flácido, dilatado y lacerado después del parto. Primeras 24 hrs sufre involución haciéndose más grueso y rígido con dilatación de 2cm. Canal cervical quedará bien establecido a los 10-12 días. Cérvix de aspecto alargado. La curación completa y la reepitelización ocurren 6 a 12 semanas después del parto. El edema estromal, la infiltración celular y la hiperplasia glandular endocervical del embarazo pueden persistir hasta por 3 meses.

45. Vagina, Vulva y Periné La vagina al carecer del estímulo trófico de los estrógenos, se convierte en una estructura rígida sin rugosidades. En 3 semanas regresa a su estado normal. El himen desgarrado queda reducido a restos cicatrizales denominados carúnculas mirtiformes. Heridas por desgarro y/o episiotomía cicatrizan en 5 a 7 días.

46. Reinicio del Ciclo Ovárico La concentración sérica de la hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) es baja en las mujeres durante los primeros 10 a 12 días posparto, estén o no amamantando, y alcanza la concentración de fase folicular en la tercera semana posparto. Alrededor de 10 a 15% de las madres que amamantan ovulan a las seis semanas en que se realiza el examen posparto, y un 30 % a los 90 días subsecuentes al parto.

47. Atención durante el Puerperio Actividades y descanso Deambulación temprana. Ejercicio no compromete la lactancia. Dieta Las mujeres que lactan requieren en promedio de 2600-2800 Kcal/día. Recomendable continuar el suplemento de vitaminas. Sexualidad Sentimientos y reacción sexual. Reinicio del coito. Puede reiniciarse 2 a 3 semanas postparto (si el periné está intacto). Lactancia: periodo de supresión de estrógenos  atrofia y sequedad vaginal.

48. Anticoncepción Si no amamanta, la menstruación se restablece en un periodo de 6 a 8 semanas. Si están lactando es posible que se presente desde el segundo hasta el decimoctavo mes postparto. Por lo general, el reinicio de la ovulación se acompaña del restablecimiento del flujo menstrual normal. Amamantar por 15 minutos, 7 veces al día, retrasan la reanudación de la ovulación. Puede haber ovulación sin hemorragia. La hemorragia puede ser anovulatoria. Se considera un método impredecible de anticoncepción.

49. Anticoncepción No lactantes: Los ACO combinados pueden tomarse desde 2 a 3 semanas postparto. Lactantes: esperarse al menos 4 semanas para iniciar ACO que sólo contengan progestina. No suprimen la lactancia. Pueden intensificarla. Inyección intramuscular. Implantes de Levonogestrel. Después del parto o a las 6 semanas.

50. Anticonceptivo Dispositivo Intrauterino (DIU) Método más efectivo de contracepción en las mujeres que amamantan. Lo ideal es que se coloque en la primera visita postparto. Justo después del parto, aumenta la incidencia de expulsión. Oclusión Tubaria Bilateral Fácil de realizar durante una cesárea. 24 a 48 hrs después de un parto vaginal o justo después del parto. El índice de falla a 10 años es menor de 10%.

51. ¡Gracias por su atención!

52. Bibliografía BIBLIOGRAFÍA 1. Cunningham FG., Gant NF., Leveno KJ.: Williams Obstetricia 21a edición. 2003. Trabajo de parto y parto normales. Cáp. 11:215-250. 2. Morgan M., SidhiggiS.: NationalMedical Series Ginecología y Obstetricia 5a edición. 2006. 3. Caldeiro R., Alvarez H., Reynolds SRM.: A better understanding of uterine contractibility through simultaneous recording with an internal and a seven channel external method. Surgery Gynecology and Obstetrics. 1950;91(6):641-650. 4. Caldeiro-Barcia R., Poseiro JJ.: Physiology of uterine contraction. Clinical obstetrics and gynecology. 1960;3:386. 5. Weiss G.: Endocrinology of parturition. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2000;85(12):4421-4426 6. Tabb TN., Gardfield RE.: Biología molecular de la contractilidad uterina. Clínicasobstétricas y ginecológicas. 1992;3:475-484. 7. Riemer RK., Heymann MA.: Regulation of uterine smooth muscle function during gestation. Pediatric Research. 1998;44(5):6l5-627. 8. Norwitz ER.: Physiology of parturition. Up To Date. 2005;13.3. 9. Funai EF., Norwits ER.: Normal labor and delivery. UpToDate. 2005; 13.3.